肺挫傷的病理及影像表現(xiàn).ppt

肺挫傷 肺外傷 外界暴力引起的肺部損傷通常分為 肺挫傷肺撕裂傷氣管支氣管撕裂傷其他 肺撕裂傷是指肺實(shí)質(zhì)不同程度的破裂 CT表現(xiàn)1 外傷性肺囊腫 多在肺周圍呈橢圓形含氣空腔 可在4月內(nèi)閉合 2 外傷性肺血腫 為肺內(nèi)圓形或橢圓形高密度 大小不定 急性期密度較高且均勻 CT值70 80Hu 邊界清楚 肺撕裂傷 氣管支氣管撕裂 斷裂傷常為胸骨及第1 3肋骨骨折并發(fā)癥 多在氣管隆突2 0cm范圍內(nèi) 少數(shù)為葉支氣管 常引起撕裂側(cè)肺不張或膨脹不全 張力性氣胸及縱膈和皮下氣腫 支氣管斷裂致完全不張的肺組織失去主支氣管支持 由于重心墜落至心隔角 產(chǎn)生 肺臟墜落癥 伴有多處骨折及大量氣胸 肺扭轉(zhuǎn) 肺及大血管沿肺門180 扭轉(zhuǎn) 即肺底位于肺尖部 肺尖轉(zhuǎn)至肺底 呼吸窘迫綜合征 常由于出血性休克及栓塞而發(fā)生 見(jiàn)于外傷后24 72h 表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑片實(shí)變及兩肺彌漫磨玻璃密度 肺水腫 廣泛的肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷致毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致肺水腫 是一種危險(xiǎn)的并發(fā)癥 CT表現(xiàn)與其他原因?qū)е路嗡[相同 肺挫傷 當(dāng)胸壁受到鈍器 鈍物的強(qiáng)烈撞擊或受到高壓氣浪的沖擊時(shí) 沖擊力自胸壁向肺內(nèi)傳導(dǎo)可發(fā)生肺實(shí)質(zhì)的挫傷 繼而引起一系列病理改變 有時(shí)胸壁可無(wú)損傷 直接暴力的肺挫傷常發(fā)生于受傷的同側(cè) 對(duì)側(cè)亦可發(fā)生 病因與病理 由于強(qiáng)烈的高壓波作用所致 當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁 使胸腔容積縮小 增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟 引起肺實(shí)質(zhì)出血及水腫 當(dāng)外力消除 變形的胸廓彈回 在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷 病因與病理 主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷致間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫 肺挫傷后 肺內(nèi)毛細(xì)血管和小動(dòng)脈張力發(fā)生改變 管徑增寬 滲透性增強(qiáng) 導(dǎo)致液體外漏 從而血液和血漿進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡 引起肺內(nèi)滲出性改變 肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加 通氣和換氣功能障礙 肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力增高 病理變化在傷后12 24小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展 發(fā)病機(jī)制 肺循環(huán)障礙 是肺挫傷形成的根本原因 當(dāng)胸部承受外來(lái)撞擊后 創(chuàng)傷肺組織和血小板釋放的活性物質(zhì) 如5 羥色胺 兒茶酚胺等進(jìn)入血液循環(huán) 引起彌漫性支氣管和肺血管痙攣 肺血流量減少 血管內(nèi)壁出現(xiàn)一些脫落的細(xì)胞碎片與血小板 紅白細(xì)胞聚集 形成微血栓阻塞該處的血液 使血流變慢 甚或呈淤血狀態(tài) 血管內(nèi)壓力增高 血漿中水分和低分子物質(zhì)滲漏于血管外肺泡和間質(zhì)內(nèi) 因而形成肺挫傷 缺氧 由于胸部外傷后 肺換氣功能障礙 致氧氣吸入不足 而肺在缺氧的情況下 血液中的粒細(xì)胞釋放組織胺和多肽類體液物質(zhì) 使肺的局部低氧區(qū)血管和小支氣管收縮 從而增加了血運(yùn)的阻力 影響了毛細(xì)血管的通透性 使血漿和組織液漏到肺泡或間質(zhì)內(nèi)形成肺挫傷 后者又增加血液運(yùn)行阻力 加重了缺氧 形成惡性循環(huán) 發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)因素 顱腦損傷時(shí) 可直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng) 造成肺過(guò)度通氣 使肺表面活性物質(zhì)向肺泡內(nèi)釋放 或由于抗利尿激素增加與神經(jīng)血管反應(yīng)失調(diào) 產(chǎn)生堿中毒后引起大腦血管收縮和大腦缺氧 促使肺血管發(fā)生反射性攣縮 使體循環(huán)的液體移向肺組織造成肺動(dòng)脈高壓 產(chǎn)生肺水腫 神經(jīng)功能紊亂致使支氣管壁痙攣 氣管及腺泡黏液分泌物驟然增多 從而加重肺挫傷的發(fā)展 肺毛細(xì)血管的直接破壞 當(dāng)傷勢(shì)較重 直接破壞肺毛細(xì)血管時(shí) 能使體液和血漿滲出或溢出 肺出血時(shí)支氣管內(nèi)有積血 不僅使呼吸道阻塞 還具有刺激支氣管黏膜的作用 使支氣管內(nèi)存積的液體不能咳出 這也是導(dǎo)致形成肺挫傷的一個(gè)重要因素 休克因素 嚴(yán)重復(fù)合性損傷合并休克時(shí) 肺內(nèi)微血管高壓 造成肺血流重新分布和肺血分流 加重了缺氧性刺激 引起毛細(xì)血管損害和肺間質(zhì)性水腫 肺泡表面物質(zhì)的生成減少 導(dǎo)致肺透明膜形成 肺順應(yīng)性降低 引起間質(zhì)型肺挫傷的發(fā)生 臨床 發(fā)病率占胸部創(chuàng)傷的22 72 主要癥狀是胸痛 咳嗽 呼吸急促 少數(shù)可咯血 影像表現(xiàn) 肺紋理增粗且模糊 常伴網(wǎng)狀及斑點(diǎn)狀模糊影斑片狀和大片狀陰影 邊緣模糊 形態(tài)不規(guī)則 不按肺段或肺葉分布病變出現(xiàn)早 吸收快 多在傷后0 5 5h左右出現(xiàn) 病變吸收24 48h開始 一般在3 7d吸收消散 最晚15d消散感染 48小時(shí)陰影持續(xù)擴(kuò)大 合并高熱支氣管阻塞 肺撕裂傷 肺挫傷的CT表現(xiàn)與病理基礎(chǔ) 滲出 肺紋理增多 呈網(wǎng)格狀 散在多發(fā)小斑點(diǎn)及絮片狀密度增高影 沿支氣管走行分布 密度淡而不均 境界模糊不清 可融合成大片狀影 治療后病變可于數(shù)天內(nèi)吸收消散為其特點(diǎn) 此改變極易誤診為支氣管肺炎 早期肺間質(zhì)內(nèi)的出血和血漿的滲出及肺血管小范圍內(nèi)的出血 在肺泡內(nèi)聚集而出現(xiàn)類支氣管肺炎的改變 CT表現(xiàn) 肺挫傷的CT表現(xiàn)與病理基礎(chǔ) 大片狀實(shí)變影 不呈肺葉或肺段分布 邊緣模糊 實(shí)變區(qū)有時(shí)可見(jiàn)到網(wǎng)格狀低密度影和 支氣管充氣征 隨著肺內(nèi)滲出 出血范圍的擴(kuò)大 量的增多及分泌物聚集在肺泡和支氣管內(nèi)而出現(xiàn)類肺段性肺炎改變 肺挫傷的CT鑒別診斷 創(chuàng)傷性肺出血 肺撕裂傷 肺出血是因?yàn)榉谓M織的直接撕裂 肺血管損傷致血液溢出到肺泡和肺間質(zhì) 臨床癥狀危急 多在傷后即出現(xiàn)影像表現(xiàn)CT表現(xiàn)為斑片狀或大片狀實(shí)變影 中心密度較高 邊緣密度較淡 可跨葉存在 消散較慢 一般為1 3周 可合并胸膜腔改變 而肺挫傷一般密度較淡 消散也快 多于3 7d吸收消散 肺挫傷的CT鑒別診斷 創(chuàng)傷性血腫創(chuàng)傷性肺血腫一是傷后肺組織有撕裂 傷口周圍充滿血液 形成肺組織內(nèi)血腫 二是肺破裂時(shí)形成創(chuàng)傷性肺大泡 肺大泡被血液灌注和肺的彈性回縮作用而形成肺血腫 常見(jiàn)于胸膜下肺區(qū) 表現(xiàn)為圓形 橢圓形或梭形致密影 清晰銳利 形態(tài)固定 隨著時(shí)間的推移由于水分吸收血腫影像逐漸縮小 密度增高 可單發(fā)或多發(fā) 多為中等大小 比肺挫傷出現(xiàn)為晚 消散也慢 少者數(shù)天 多者可數(shù)月 病灶吸收后一般不留任何痕跡 有的可殘留索條狀疤痕組織 甚至鈣化 肺挫傷的CT鑒別診斷 肺不張創(chuàng)傷性肺不張為傷后肺泡塌陷 泡壁變薄 可有中小動(dòng)靜脈破裂出血 支氣管斷裂或管內(nèi)有凝血塊阻塞 一般在傷后24h以上出現(xiàn) 通常較肺挫傷形成的時(shí)間為晚 且病變密度較均勻一致 邊緣內(nèi)凹清晰 易于區(qū)別 無(wú)其他病變合并 多在下葉出現(xiàn) 創(chuàng)傷性濕肺 胸部創(chuàng)傷后肺內(nèi)液體如粘液 血液 血漿等 積聚于肺泡和肺間質(zhì)內(nèi) 即形成所謂 創(chuàng)傷性濕肺 又稱濕肺或濕肺綜合征 Burford于1945年觀察尸檢病肺的病理改變有充血 間質(zhì)水腫或出血和實(shí)變 首先提出 創(chuàng)傷性濕肺 病因與病理 直接原因主要是胸部鈍傷 因?yàn)樾夭康拈]合損傷 支氣管和肺泡的分泌作用增強(qiáng) 肺液增多 傷者懼痛 呼吸功能障礙 抑制咳嗽反射 肺液排出功能低下 分泌物不易咳出 肺液增多后 呼吸幅度降低 直接引起缺氧 使肺內(nèi)滲出增加而加重肺液的積存 從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性濕肺 臨床 創(chuàng)傷性濕肺是胸部閉合性損傷常見(jiàn)的一種并發(fā)癥 晚發(fā)于肺挫傷 發(fā)病率39 42 43 主要臨床癥狀是胸痛 咳嗽 呼吸困難 少數(shù)可咯血 通常見(jiàn)于一側(cè)或雙側(cè)中下肺野 可發(fā)生于一葉的大部 亦可發(fā)生于一葉或多葉 影像表現(xiàn) 肺紋理增粗且模糊 常伴網(wǎng)狀及斑點(diǎn)狀模糊影斑片影 散在多發(fā) 沿支氣管分布 邊緣模糊 很快融合成片 與支氣管肺炎相似大片狀陰影 密度均勻致密 常占據(jù)肺的一葉或一段 類似于大葉性肺炎磨玻璃樣變 表現(xiàn)為均勻一致的云霧狀增濃影 似肺野蒙上一層面紗 亦稱 面紗征 影像表現(xiàn) 濕肺影 創(chuàng)傷后由于肺內(nèi)漿液 粘液或血液積于肺泡 故病灶呈小片至大片狀密度增高影 終至融合 可占據(jù)一個(gè)或數(shù)個(gè)肺葉 邊界不光整 似小葉或大葉性肺炎 一般24h后出現(xiàn) 最早3 6h 最晚達(dá)5d 吸收時(shí)間一般3 5d 最快2d 也有延至1w以上 病灶在6h至2 4d內(nèi) 密度增高影顯示最佳 隨后逐漸吸收 肺挫傷與創(chuàng)傷性濕肺 有人提出肺挫傷曾用名包括創(chuàng)傷性濕肺等 認(rèn)為肺挫傷就是創(chuàng)傷性濕肺 還有人認(rèn)為創(chuàng)傷性濕肺是個(gè)臨床概念 在影像上應(yīng)用肺挫傷 也有人把肺外傷根據(jù)外傷的程度及累積范圍分為輕度肺挫傷 重度肺挫傷 含支氣管斷裂 及創(chuàng)傷性濕肺 肺挫傷與創(chuàng)傷性濕肺是兩個(gè)概念 病理基礎(chǔ)不同 輕度肺挫傷出血 系肺實(shí)質(zhì)的微血管的破裂 血液進(jìn)入肺泡和肺間質(zhì) 形成肺內(nèi)滲出性病變 但主要集聚在肺泡內(nèi)重度肺挫傷出血 較重的外力挫傷 造成肺組織撕裂 氣體或血液溢入肺組織的裂口內(nèi) 再由肺組織彈力回縮作用而形成肺實(shí)質(zhì)出血和血腫 肺實(shí)質(zhì)或小支氣管破裂 空氣局限聚積在肺組織內(nèi)形成創(chuàng)傷性假性囊腫 創(chuàng)傷