乳腺癌診療常規(guī).doc

.乳腺癌規(guī)范化診治流程1 概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。2 診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。臨床表現(xiàn) 早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起病人重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。 （1）乳腺腫塊。80%的乳腺癌病人以乳腺腫塊首診。病人常無意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。（2） 乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。（3） 皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper 韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)酒窩征。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)橘皮樣改變。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)， 形成皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。（4） 乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget 病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑，伴灼痛，至乳頭回縮。（5） 腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌病人1/3 以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。2.1 乳腺觸診 進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診， 先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。2.2 影像學(xué)檢查2.2.1 乳腺X 線攝影 常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳 腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳， 必要時(shí)可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。適應(yīng)證：（1） 乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。（2） 篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。（3） 良性病變的短期隨診。（4） 乳房修復(fù)重建術(shù)后。（5） 乳腺腫瘤治療時(shí)。（6） 其他需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會(huì)診的情況。對(duì)35 歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X 線檢查。2.2.2 乳腺超聲 用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。適應(yīng)證：（1） 年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。（2） 對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評(píng)估臨床及影像所見。（3） 評(píng)估植入假體后的乳腺病變。（4） 引導(dǎo)介入操作。診斷報(bào)告基本規(guī)范略。2.2.3 乳腺核磁共振成像（MRI）檢查 MRI 不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目?？捎糜谌橄侔┓制谠u(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有助于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。2.3 組織病理學(xué)診斷 組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本。2.3.1 臨床病理分期 (AJCC，第七版)T原發(fā)腫瘤(體格檢查和影像學(xué)檢查) Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估 T0無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis：原位癌 Tis（DCIS）導(dǎo)管內(nèi)原位癌 Tis（LCIS）小葉原位癌Tis（Pagets)乳頭Pagets病與浸潤(rùn)癌或乳腺實(shí)質(zhì)的原位癌不同。與Pagets病有關(guān)的乳腺實(shí)質(zhì)的腫瘤根據(jù)實(shí)質(zhì)病變的大小和特征進(jìn)行分類，此時(shí)應(yīng)對(duì)Pagets病加以注明。 T1 腫瘤最大徑2cm T1mi腫瘤的最大徑0.1cm T1a 腫瘤的最大徑0.1cm，且0.5cm T1b 腫瘤的最大徑0.5cm，1.0cm T1c 腫瘤的最大徑1.0cm，2.0cm T2 腫瘤的最大徑2 0cm，5.0cm T3 腫瘤的最大徑5.0cm T4 任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁和/或皮膚（潰瘍或結(jié)節(jié)） T4a 侵犯胸壁，單純的胸肌受浸潤(rùn)不在此列 T4b 沒有達(dá)到炎性乳癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的皮膚的潰瘍和/或衛(wèi)星結(jié)節(jié)和/或水腫（包括橘皮樣變） T4c 同時(shí)有T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 N區(qū)域淋巴結(jié)(體格檢查和影像學(xué)檢查)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估pNx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估（先前已切除或未切除）N0 無區(qū)域淋巴結(jié)pN0 無組織學(xué)證實(shí)的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0（i-）組織學(xué)無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，免疫組化陰性pN0（i+）組織學(xué)無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，免疫組化陽(yáng)性，腫瘤灶0.2mmpN0（mol-）組織學(xué)無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分子檢測(cè)（RT-PCR）陰性pN0（mol+）組織學(xué)無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分子檢測(cè)（RT-PCR）陽(yáng)性N1 可活動(dòng)的同側(cè)、組腋淋巴結(jié)pN1微轉(zhuǎn)移；或轉(zhuǎn)移至1-3個(gè)腋淋巴結(jié)；和/或臨床無發(fā)現(xiàn)，通過前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1mi 微轉(zhuǎn)移（瘤灶大于0.2mm和/或多于200個(gè)細(xì)胞，但小于或等于2.0mm）pN1a 1-3個(gè)腋淋巴結(jié)，至少有一個(gè)大于2.0mmpN1b 臨床無發(fā)現(xiàn)，前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或大轉(zhuǎn)移pN1c 1-3個(gè)腋淋巴結(jié)，同時(shí)有臨床無發(fā)現(xiàn)，前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或大轉(zhuǎn)移 N2 融合或固定的同側(cè)、組腋淋巴結(jié)；或臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而沒有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)pN2 4-9個(gè)腋淋巴結(jié)；或臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而沒有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 同側(cè)腋淋巴結(jié)融合或固定pN2a 4-9個(gè)腋淋巴結(jié)（至少有一個(gè)瘤灶大于2.0mm） N2b 臨床發(fā)現(xiàn)的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而沒有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)pN2b臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而沒有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)（組）轉(zhuǎn)移，伴或不伴、組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴臨床發(fā)現(xiàn)的、組腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴腋淋巴結(jié)或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3 10個(gè)及以上的腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)或以上的腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上的腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴臨床無發(fā)現(xiàn)，通過前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a 轉(zhuǎn)移至同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)pN3a 轉(zhuǎn)移至10個(gè)或更多腋淋巴結(jié)（至少有一個(gè)瘤灶大于2.0mm）；或轉(zhuǎn)移至鎖骨下淋巴結(jié)N3b 轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋淋巴結(jié)pN3b 轉(zhuǎn)移至臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)，伴一個(gè)或以上腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；多于3個(gè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴臨床未發(fā)現(xiàn)，通過前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)的內(nèi)乳微轉(zhuǎn)移或大轉(zhuǎn)移。N3c 轉(zhuǎn)移至同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)pN3c 轉(zhuǎn)移至同側(cè)鎖骨鎖骨上淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(體格檢查和影像學(xué)檢查) M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù) cM（i+）無轉(zhuǎn)移的癥狀和體征，也沒有轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)，但通過分子檢測(cè)或鏡檢，在循環(huán)血、骨髓或非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)小于或等于0.2mm的病灶 M1經(jīng)典的臨床或影像學(xué)方法能發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶和/或組織學(xué)證實(shí)的大于0.2mm的病灶2.3.2 臨床病理分期0期 Tis N0 M0I A期 T1* N0 M0I B期 T0 N1mi M0 T1 * N1mi M0A期 T0 N1* M0T1* N1* M0T2 N0 M0B期 T2 N1 M0T3 N0 M0 A期 T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0T3 N2 M0B期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0StageC AnyT N3 M0Stage AnyT AnyN M13 鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X 線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和（或）病理組織學(xué)檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80% ，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X 線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。少數(shù)乳腺癌病人伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。4 治療4.1 治療原則 乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和病人的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善病人的生活質(zhì)量。I期：做根治性手術(shù)，國(guó)內(nèi)現(xiàn)多作改良根治術(shù)，術(shù)后上肢功能恢復(fù)較好，亦可作保留乳房的保守手術(shù)及術(shù)后根治性放療。原發(fā)腫瘤直徑1cm者均作輔助化療，腫瘤高分化的除外。激素受體（+）或絕經(jīng)后病人術(shù)后口服三苯氧胺（TAM）5年。期：術(shù)后4-6周（當(dāng)傷口基本愈合時(shí)，高危病人也可于4周內(nèi)）先作輔助化療，其后再根據(jù)病情選作放療。激素受體（+）或絕經(jīng)后病人給內(nèi)分泌藥物治療。期：先作術(shù)前化療(新輔助化療)再作改良根治性手術(shù)或作乳腺單純切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后作輔助化療和放療（半年內(nèi)），激素受體（+）者并給內(nèi)分泌藥物治療，需要時(shí)也可作卵巢去勢(shì)術(shù)。 期：以化疔和內(nèi)分泌治療(藥物或去勢(shì)術(shù))為主，需要時(shí)作局部放療或姑息性局部切除手術(shù)。4.1.1 非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療（1） 小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5 年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（2）導(dǎo)管原位癌： 局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對(duì)于單純?cè)话┎∪?，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑牟∪嗽谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。浸潤(rùn)性乳腺癌的治療 （1） 保乳手術(shù)加放射治療。（2） 乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（3） 全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。（4） 老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性病人須進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。4.2 手術(shù)治療4.2.1 手術(shù)治療原則 乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和病人的身體狀況。4.2.2 乳腺手術(shù) （1） 乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM 分期中0、I、II期及部分期且無手術(shù)禁忌的病人。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。Halsted 傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示較改良根治術(shù)未能提高病人存活率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。（2） 保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)略。保乳手術(shù)適用于病人有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果者。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，35 歲的病人有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向病人充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽(yáng)性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。4.2.3 腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù) 處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。（1） 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的病人，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。（2） 腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（Level I）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在 10 個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。即刻（I期）乳房修復(fù)與重建手術(shù) 乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與病人及家屬溝通，若病人有乳房修復(fù)或重建的需求， 在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（I期）乳房修復(fù)與重建或延遲（期）重建。（1） 病例選擇：大多選擇I、期乳腺癌，術(shù)前評(píng)估可以根治的病人，應(yīng)向病人充分說明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。（2） 術(shù)式選擇：乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮病人的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。局部腫瘤切除的病人， 組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對(duì)側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對(duì)側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。單純?nèi)榉壳谐裏o乳房皮膚缺損或缺損較小, 術(shù)后無需放射治療的年輕病人， 可直接于胸大肌下放置假體。根治手術(shù)造成組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房，如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。術(shù)前如能預(yù)計(jì)病人需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復(fù)重建的方式，不選擇假體植入。若病人不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損20%， HER-2/neu 過表達(dá)等）的病人，可以考慮術(shù)后放射治療。4.3.3 乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療 放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。對(duì)于有輔助化療指征的病人，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8 周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%，同時(shí)避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。4.3.4 乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療 局部區(qū)域復(fù)發(fā)病人在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。4.4 化療晚期乳腺癌化療 晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈病人，而是提高病人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其他治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、病人狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。（1）符合下列某一條件的病人首選化療：年齡35 歲；無病生存期2 年；僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；ER 和（或）PR陽(yáng)性。（2） 藥物選擇與注意事項(xiàng):根據(jù)病人月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前病人優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)。絕經(jīng)后病人優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的病人也可以選擇芳香化酶抑制劑。三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的病人，可以考慮換用化療，或者換用其他內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。輔助內(nèi)分泌治療 （1） 適應(yīng)證：激素受體ER 和（或）PR陽(yáng)性的早期乳腺癌。（2） 藥物選擇與注意事項(xiàng):絕經(jīng)前 病人輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺。絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人，可以聯(lián)合卵巢抑制或切除。三苯氧胺治療期間，如果病人已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑。 絕經(jīng)后病人優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用。不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后病人，仍可選擇三苯氧胺。術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5 年。 針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的病人，可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案。ER 和PR 陰性的病人，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。4.6.1 靶向治療 目前，針對(duì)HER-2 陽(yáng)性的乳腺癌病人可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。HER-2 陽(yáng)性的定義 （1）HER-2 基因過表達(dá)：免疫組化染色（+）、FISH 陽(yáng)性或者色素原位雜交法（CISH）陽(yáng)性。（2）HER-2 免疫組化染色（+）的病人，需進(jìn)一步行FISH 或CISH 檢測(cè)HER-2 基因是否擴(kuò)增。注意事項(xiàng) （1） 治療前須獲得HER-2 陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)。（2） 曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3 周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。（3） 首次治療后觀察48h。（4） 一般不與阿霉素化療同期使用，但可序貫使用。（5） 與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用。（6） 曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3 個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4 周，并每4 周檢測(cè)1 次LVEF：LVEF 較治療前絕對(duì)數(shù)值下降16%；LVEF 低于該檢測(cè)中心正常值范圍且LVEF 較治療前絕對(duì)數(shù)值下降10% ； 48 周內(nèi) LVEF 回升至正常范圍或LVEF 較治療前絕對(duì)數(shù)值下降15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體；LVEF 持續(xù)下降8 周，或者3 次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。晚期HER-2 陽(yáng)性乳腺癌的靶向治療 （1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案：紫杉醇（每周方案）；（2）多西他賽；長(zhǎng)春瑞濱；卡培他濱；其他藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。