心包與胸腔疾病及電解質(zhì)異常的心電圖診斷.doc

六心包與胸腔疾病及電解質(zhì)異常的心電圖診斷1、心包疾病與心包積液急性心包炎是最常見的心包疾病，其心電圖特征為：急性心包炎之初，纖維素滲出，可以聽到明顯心包摩擦音，此時(shí)尚未產(chǎn)生明顯的心包積液。此期的心電圖表現(xiàn)為：面對心臟外膜的導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，伴有明顯J波。ST段主要出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)、I導(dǎo)聯(lián)、V2-V9導(dǎo)聯(lián)。而面對心腔的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。一般近心底的導(dǎo)聯(lián)，V1、aVL（相對垂位心時(shí)）ST段抬高不明顯。急性心包炎早期往往有明顯胸痛、胸悶，并有明顯的ST段凹面向上抬高。應(yīng)與急性心肌梗死、急性心肌炎鑒別。也需要與早期復(fù)極綜合征鑒別。而一旦滲出明顯，心包腔滲出液增多后ST段會比較快恢復(fù)，而轉(zhuǎn)為心動過速、T波逐漸轉(zhuǎn)倒置。此期X線、心超都有明確影像改變。如果處理及時(shí)，心包腔滲出液少，ST段抬高時(shí)間會較長。B超與X線看不到明顯心包積液會懷疑心包炎診斷。圖6-1急性心包炎心電圖1.jpg (171.52 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-10-5 13:53 上傳本圖心率88次/分，I、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)、V2-V6等面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高0.20.35mV，其中除V2導(dǎo)聯(lián)外，均有明顯J波，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段前的小波折也屬于J波！而面對心室腔的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV。其中V1導(dǎo)ST也呈斜上型壓低約0.05mV。各導(dǎo)聯(lián)的T波未見異常。這份圖與急性心肌梗死與早期復(fù)極綜合征鑒別。主要看演變。早期復(fù)極綜合征，沒有演變，而且一般出現(xiàn)在心率較慢情況下，急性心肌梗死的演變一般比較典型，出現(xiàn)異常Q波。個(gè)別急性心肌心包炎就比較難鑒別，需密切結(jié)合臨床。急性心包炎臨床資料對診斷有很大幫助，一般未明顯滲出時(shí)，檢查可以聽到心包摩檫音。心包摩檫音消失后憑其它體征及X線檢查常能做出正確診斷。急性心包炎多是病毒感染引起，因此往往發(fā)病前一周內(nèi)有感冒癥狀！然后才有胸痛氣緊等心包炎的癥狀。 圖6-2急性心包炎心電圖-18小時(shí)后復(fù)查圖2.jpg (135.07 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-10-5 13:54 上傳心電圖除心室率增加到115次/分外，與首次圖無明顯改變。注意發(fā)報(bào)告時(shí)要與前面做的圖對比！寫在報(bào)告診斷后面！心動過速也是急性心包炎的心電圖特征之一！圖6-3急性心包炎心電圖第三天復(fù)查圖3.jpg (139.54 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-10-5 13:54 上傳第三天復(fù)查圖，主導(dǎo)心律有竇性轉(zhuǎn)為心房顫動。抬高的ST段明顯回落，I、II、III、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為低平、雙向或倒置。aVR導(dǎo)聯(lián)的T波由倒置轉(zhuǎn)為正向。符合急性心包炎演變特征.此時(shí)，已經(jīng)有較明顯的心包積液！急性心包炎為何會出現(xiàn)ST段抬高及ST段回落后的T波改變？原因是心包炎時(shí)心包的臟層也發(fā)生炎癥，造成心包膜下心肌輕度損傷性改變。如果損傷嚴(yán)重的心肌心包炎，其心電圖改變與急性心肌梗死極其相似，要注意鑒別。ST段回落后的T波改變原因也是心包膜下心肌輕度損傷所致！圖6-4大量心包積液心電圖-顯著肢導(dǎo)聯(lián)低電壓4.jpg (155.99 KB, 下載次數(shù): 1)下載附件 2011-10-5 13:54 上傳該圖為女性73歲患者心電圖。原因不明的大量心包積液反復(fù)發(fā)生數(shù)年。心電圖示：竇性心律，頻率90次/分，P-R間期、QRS時(shí)限、Q-T間期均在正常范圍內(nèi)。各肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓0.3mV，胸導(dǎo)聯(lián)V1、V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓也明顯降低，V1-V5導(dǎo)聯(lián)R/SRV3RV4RV5RV2RV3RV4RV5RV3RV4RV5130bpm。(2)2:1阻滯點(diǎn)，即出現(xiàn)2:1阻滯的最初起搏頻率，正常值180bpm。經(jīng)脈注射阿托品（0.03mg/kg）后，阻滯點(diǎn)仍低于正常值，提示為隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯，否則為迷走神經(jīng)張力增高。若起搏頻率150bpm仍出現(xiàn)束支阻滯QRS波型，則提示隱匿性希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙。-摘自劉子文“臨床心電學(xué)辭典” 臨床上把心動過速時(shí)心房率達(dá)到文氏點(diǎn)才出現(xiàn)文氏型房室傳導(dǎo)阻滯視為生理性房室傳導(dǎo)阻滯（迷走神經(jīng)張力提高所致），不是真正存在房室傳導(dǎo)阻滯，所以常習(xí)慣下這樣的診斷：房性心動過速（文氏型房室傳導(dǎo)）。臨床醫(yī)生看到這樣的診斷就應(yīng)該視為正常生理性干擾所致。 很多新手不明白這個(gè)道理，不管心房率多少，只要出現(xiàn)文氏型房室傳導(dǎo)，統(tǒng)統(tǒng)下文氏型房室傳導(dǎo)阻滯或二度I型AVB是錯誤的，應(yīng)該看看心房率是否大過或小于文氏點(diǎn)頻率，心房率低于文氏點(diǎn)出現(xiàn)阻滯才真正下文氏型房室傳導(dǎo)阻滯診斷。但一般心電圖醫(yī)生怕出