吞咽功能評(píng)估.ppt

吞咽功能評(píng)定方法佛山市中醫(yī)院吳怡卿2014 12 主要內(nèi)容 吞咽障礙訓(xùn)練方法 與吞咽有關(guān)解剖生理 吞咽功能評(píng)估 1 2 3 3 4 4 個(gè)案 概述 概念 吞咽是食物經(jīng)咀嚼形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管進(jìn)入胃的過(guò)程 吞咽分期 口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期 隨意控制 不隨意控制 吞咽障礙管理目標(biāo) 臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 基礎(chǔ)篇 第二版 對(duì)吞咽障礙患者行進(jìn)食管理預(yù)防吸入性肺炎 營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥的發(fā)生增強(qiáng)患者吞咽功能 保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和能量的需要 吞咽評(píng)估 選擇食物進(jìn)食體位 安全進(jìn)食技巧 吞咽功能訓(xùn)練 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 吞咽障礙管理 程序 一 口腔準(zhǔn)備期 oralpreparatorystage 定義 指攝入食物到完成咀嚼的階段 發(fā)生于口腔主要是納入食物 對(duì)食物加工處理 基本生理過(guò)程 食物被放置在舌上 咀嚼運(yùn)動(dòng)舌的作用 形成食團(tuán) 二 口腔期 oralphase 定義 指咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽部的階段 主要是食團(tuán)的形成和運(yùn)送到咽部的過(guò)程 三 咽期 pharyngealphase 定義 是指吞咽動(dòng)作開(kāi)始于食團(tuán)進(jìn)入咽部 結(jié)束于環(huán)咽肌松馳 食團(tuán)進(jìn)入食道 四 食管期 esophagealphase 定義 是指食物通過(guò)食管進(jìn)入胃的過(guò)程 食物經(jīng)賁門(mén)進(jìn)入胃內(nèi) 喉部下降 咽肌開(kāi)放 CompanyLogo 吞咽的生理過(guò)程 AB 口階段 CD 咽階段 E 食管階段 吞咽障礙的影響 失去對(duì)飲食興趣憂郁癥害怕飲食對(duì)飲食感到不適虛弱 不健康 營(yíng)養(yǎng)不良和脫水危險(xiǎn) 住院時(shí)間延長(zhǎng) 住院次數(shù)增加 醫(yī)療費(fèi)用支出 吞咽障礙的影響 生理與心理影響 影響患者生活質(zhì)量 沮喪 孤立 焦慮 悲痛 給照顧者帶來(lái)極大的苦惱和負(fù)擔(dān) 失去親朋好友的社會(huì)極大的社會(huì)影響與保健成本 二 吞咽障礙的評(píng)估方法 間接評(píng)價(jià)方法 臨床檢查法 口腔功能評(píng)價(jià) 反復(fù)吞唾液試驗(yàn) 飲水試驗(yàn) 糊餐測(cè)試等 功能性檢查 放射學(xué)檢查 X光檢查 內(nèi)窺鏡檢查 喉鏡檢查 測(cè)壓檢查 咽部放射性核素掃描 超聲檢查 表面肌電圖 脈沖血氧定量法 一 臨床檢查法 詢問(wèn)病史 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 5天卒中占50 2周后仍有10 28 存在吞咽困難老年人 占70 90 50 老人有進(jìn)食困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良頭頸腫瘤史腦外傷心血管系統(tǒng)長(zhǎng)期用藥史 如帕金森藥 抗抑郁藥 抗膽堿藥 利尿藥 鎮(zhèn)靜麻醉藥等 一 臨床檢查法 詢問(wèn)病史 二 口腔功能評(píng)價(jià) 1 口腔直視觀察 唇結(jié)構(gòu) 粘膜有無(wú)破損 兩頰粘膜有無(wú)破損 唇溝 頰溝是否正常 硬腭 高度與寬度 軟腭和懸雍垂的體積 腭 舌咽弓完整性 舌的外形及表面是否干燥 結(jié)痂 疤痕 牙齒及口腔分泌物情況 2 口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查 唇 頰部運(yùn)動(dòng) 靜止?fàn)顟B(tài)唇齒的位置及有無(wú)流涎 做展唇動(dòng)作觀察抬高和收縮動(dòng)作 做縮唇 鼓腮 交替重復(fù)發(fā) U 和 I 音 觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作 2 口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查 頜的運(yùn)動(dòng) 靜止時(shí)下頜位置 言語(yǔ)和咀嚼時(shí)頜的位置 能否能抗阻力運(yùn)動(dòng) 2 口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查 舌 靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置 伸舌 前后 左右 上下 環(huán)轉(zhuǎn) 舌體收縮與舒展 以上活動(dòng)是否抗阻力運(yùn)動(dòng) 舌的敏感程度 是否過(guò)度敏感及感覺(jué)消失 2 口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查 軟腭 發(fā) 啊 音盡可能拉長(zhǎng)觀察軟腭上抬 是否有鼻腔漏氣 刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn) 三 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn) 1 患者取坐位或抬高床頭30度2 檢查者將示指橫置于患者甲狀軟骨與舌骨間 囑患者做吞咽動(dòng)作 當(dāng)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉越過(guò)示指后復(fù)位 即判斷完成一次吞咽動(dòng)作 口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽 3 囑患者盡力反復(fù)吞咽 30S內(nèi)完成3次吞咽動(dòng)作則試驗(yàn)通過(guò) 初步判斷患者無(wú)吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn) 小于3次則示患者有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn) 須進(jìn)一步評(píng)估 四 快速飲水測(cè)試 香港醫(yī)院管理局老年護(hù)理實(shí)踐指南及香港醫(yī)院管理局營(yíng)養(yǎng)資訊中心的照顧吞咽困難患者院舍實(shí)務(wù)指引的做法 只是一種簡(jiǎn)單的篩查方法 四 快速飲水試驗(yàn)方法 必須意識(shí)清醒刻度水杯1個(gè) 5ml茶匙1把 杯中盛50ml冷開(kāi)水取舒適直立坐位確認(rèn)有吞咽動(dòng)作用5ml茶匙喝 連續(xù)5次 最后將25ml喝完 四 快速飲水試驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察1min后患者無(wú)嗆咳 誤吸 呼吸困難等癥狀 表示通過(guò)試驗(yàn)出現(xiàn)清喉嚨 咳嗽 聲音濕 吞咽延遲等癥狀 血氧飽和度下降2 4 未通過(guò) 五 洼田飲水試驗(yàn) 1 患者端坐或抬高床頭30度 2 將30毫升溫開(kāi)水囑如往常一樣喝下 3 觀察所需時(shí)間和嗆咳情況 結(jié)果 1級(jí) 能1次并在5s內(nèi)飲完 無(wú)嗆咳 停頓 2級(jí) 1次飲完 但超過(guò)5s 或分2次飲完 但無(wú)嗆咳 停頓 3級(jí) 能1次咽下 但有嗆咳 4級(jí)分2次以上咽下 但有嗆咳 5級(jí) 頻繁嗆咳 不能全部咽下1級(jí)為正常 2級(jí)為可疑吞咽障礙 進(jìn)食時(shí)取適當(dāng)頭前屈位 4級(jí) 5級(jí)者須留置胃管 行吞咽功能訓(xùn)練 3級(jí)須行糊餐測(cè)試 六 糊餐試驗(yàn) 備物 配制方法 六 糊餐試驗(yàn) 1 檢查患者的狀況是否適合測(cè)試 神志 精神 合作能力 口腔情況等 2 讓病人坐直或抬高床頭30度3 向病人解釋試驗(yàn)的目的以取得配合 4 準(zhǔn)備一杯100ml的水 5ml的湯匙一個(gè) 增稠劑和血氧飽和度測(cè)量?jī)x 5 把4平湯匙的增稠劑加入到一杯100ml的水中 6 攪拌成勻稱(chēng)特稠糊狀物 7 監(jiān)測(cè)患者的SaO2 注意觀察喂食前 喂食中及喂食后2分鐘SaO2有無(wú)下降8 每次用5ml的湯匙給病人喂食 至喂食完畢 9 觀察患者有無(wú)吞咽困難的癥狀 10 糊餐測(cè)試通過(guò)者 進(jìn)食糊餐 將流質(zhì)改為特別粘稠狀11 糊餐測(cè)試失敗者 給予留置胃管 行吞咽功能訓(xùn)練 能經(jīng)口進(jìn)食嗎 吃什么 體位的要求 不同吞咽功能障礙食物的選擇 相關(guān)依據(jù) 與家屬共同制定吞咽功能訓(xùn)練及飲食計(jì)劃 2020 4 15 食物的加工制作流程 食物的加工制作流程 37 可編輯 喂食前準(zhǔn)備 進(jìn)食姿勢(shì) 正確進(jìn)食姿勢(shì) 四 要素桌子不能過(guò)高 最佳高度 坐位時(shí)餐桌面平臍前傾姿勢(shì)足跟著地坐椅有靠背 標(biāo)準(zhǔn)喂食 39 可編輯 標(biāo)準(zhǔn)喂食 喂食前準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 5ml湯匙 墊布 寧?kù)o環(huán)境食物準(zhǔn)備 糊餐 糊飯 碎飯 正常餐等 喂食時(shí) 喂食者姿勢(shì) 與患者視線在同一水平 速度與份量 每次5ml 審查吞咽后才喂下一湯匙檢查口腔有無(wú)殘余食物 指導(dǎo)進(jìn)食吋不可談話 觀察有否吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí) 立即停止喂食 喂食后 清潔口腔指導(dǎo) 協(xié)助病人坐起30分鐘 小時(shí)記錄進(jìn)食的份量 進(jìn)食的情況 三 吞咽障礙訓(xùn)練方法 吞咽功能訓(xùn)練 吞咽訓(xùn)練 根據(jù)吞咽情況進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練 空吞咽訓(xùn)練吞咽肌群訓(xùn)練 對(duì)攝食 吞咽有關(guān)的各部位肌群進(jìn)行鍛練 吞咽訓(xùn)練 空吞咽訓(xùn)練 隨機(jī)練習(xí) 基礎(chǔ)訓(xùn)練 臉及下頜的運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)患者每日進(jìn)行微笑 皺眉 鼓腮 伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩 每日3次 每次20回 目的 改善口 面 舌下頜的運(yùn)動(dòng)功能 促進(jìn)主動(dòng)收縮功能恢復(fù) 舌的運(yùn)動(dòng) 被動(dòng)訓(xùn)練 用紗布包住患者舌頭 向前后 左右 上下各個(gè)方向行牽拉運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)患者用舌舔上下唇 舔左右嘴角 卷舌 每日1 2次 每次20回 吞咽訓(xùn)練 舌肌訓(xùn)練 指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 使用舌肌鍛煉器 將舌頭向前后 左右 上下各個(gè)方向運(yùn)動(dòng) 每日3次 每次5回 循序漸進(jìn) 指導(dǎo)患者行舌頭主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 如用舌頭舔左右嘴角 卷舌 或鼓腮 指導(dǎo)舌頭行抗阻力運(yùn)動(dòng) 如用舌頭舔雙側(cè)峽部后再慢慢施加壓力 每日3次 每次10回 訓(xùn)練方法 吞咽訓(xùn)練 咽部冷刺激 用棉棒蘸少許冰水 輕輕刺激患者軟腭 舌根及咽壁 然后囑患者做空吞咽動(dòng)作 寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射 吞咽訓(xùn)練 觸覺(jué)刺激及吸允訓(xùn)練 用手指 棉簽或壓舌板等刺激面頰部?jī)?nèi)外 唇周 整個(gè)舌部等 以增加這些感官的敏感度 并囑患者將戴手套的手指放入口中模仿吸允動(dòng)作 反復(fù)練習(xí) 直到產(chǎn)生中度吸允力量 每次5 10min 2次 min面部肌肉訓(xùn)練 包括唇 舌 頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練 屏氣 發(fā)聲訓(xùn)練 鼓腮練習(xí) 向左鼓腮 向右鼓腮 做10次 動(dòng)作要夸張 吞咽鍛煉 吞咽肌群練習(xí) 腮肌練習(xí) 住院護(hù)士工作站護(hù)理病歷營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002 輸入患者的身高和體重 注意單位 自動(dòng)生成BMI 若患者年齡 70歲 則在年齡選項(xiàng)打鉤 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002 根據(jù)醫(yī)生的診斷對(duì)患者的疾病狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分 若沒(méi)有對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目 則按疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分 只取單個(gè)最高分值 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002 根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分 只取單個(gè)最高分值 總分 疾病評(píng)分 營(yíng)養(yǎng)評(píng)分 年齡 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002 四 個(gè)案 2020 4 15 床號(hào) 28床姓名 關(guān)XX性別 男年齡 62歲婚育史 已婚 配偶 生育1子1女社會(huì)狀況 個(gè)人史 原籍出生長(zhǎng)大 無(wú)疫區(qū)居住史 無(wú)疫水接觸史 無(wú)煙酒嗜好 婚育史 已婚 生育一兒一女 家庭關(guān)系一般佛山醫(yī)保 案例一 病例介紹 患者資料 2020 4 15 主訴 左側(cè)肢體乏力4年 右側(cè)肢體乏力1周現(xiàn)病史 神清 言語(yǔ)不清 1周前患者出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力 行走不穩(wěn) 跌倒數(shù)次 無(wú)頭暈 頭痛等不適 既往史 患者4年前有腦出血及高血壓病史 否認(rèn)過(guò)敏史 病例介紹 患者資料 2020 4 15 生命體征 T 36 6P 81次 分R 20次 分Bp 172 90mmHg 雙側(cè)瞳孔直徑3 0mm 直接 間接對(duì)光反射存在 言語(yǔ)欠清 飲水嗆咳 訴近3年進(jìn)食嗆咳頻繁 懸雍垂居中 雙側(cè)咽反射存在 間在咳嗽 右側(cè)肢體肌張力偏高 右側(cè)肢體肌力4級(jí) 左側(cè)肢體肌力5 級(jí) 體格檢查 2020 4 15 胸部X線提示 雙下肺感染 輔助檢查 MRA檢查 雙側(cè)放射冠區(qū) 雙側(cè)半卵圓 右側(cè)基底節(jié)區(qū)級(jí)右側(cè)小腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞 2020 4 15 腦梗塞腦出血后遺癥高血壓病 入院診斷 2020 4 15 護(hù)理評(píng)估 運(yùn)用SPICES量表 2020 4 15 吞咽障礙電解質(zhì)紊亂有跌倒及墜床的危險(xiǎn)與病人肢體乏力有關(guān)生活自理能力缺陷 護(hù)理診斷 2020 4 15 吞咽障礙 2020 4 15 吞咽功能評(píng)定 2020 4 15 吞咽障礙 護(hù)理措施跟進(jìn)及修訂 2020 4 15 食物的加工制作流程 訓(xùn)練方法 1 指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 使用舌肌鍛煉器 將舌頭向前后 左右 上下各個(gè)方向牽拉 每日3次 每次5回 循序漸進(jìn)進(jìn) 2 癥狀改善后 指導(dǎo)患者用舌頭舔左右嘴角 卷舌 或鼓腮 舌頭添雙側(cè)峽部后再慢慢施加壓力 每日3次 每次5回 2020 4 15 舌肌訓(xùn)練 2020 4 15 吞咽障礙 護(hù)理措施跟進(jìn)及修訂 案例二 病情介紹 入院后通過(guò)制定護(hù)理計(jì)劃 經(jīng)過(guò)20多天的康復(fù)治療和護(hù)理 可拔除胃管 經(jīng)吞咽功能評(píng)估 進(jìn)食糊食物通過(guò) 飲水試驗(yàn)水不通過(guò) 指導(dǎo)出院后進(jìn)食安全及技巧 食物的制作 繼續(xù)康復(fù)的方法 回院后復(fù)診 行政總廚 患者返院復(fù)診 再次行吞咽功能評(píng)估 患者可進(jìn)食糊狀食物 吞咽反應(yīng)快 精神集中的情況下吞水無(wú)異常 繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)食方法 案例三 病程資料患者馬XX男62歲住院號(hào) 269095主訴 言語(yǔ)不清 右側(cè)肢體乏力3 小時(shí)于2014 10 25入院診斷 1 急性腦梗死 ACI 左側(cè)額顳頂枕島葉 2 多發(fā)性腔隙性腦梗死 雙側(cè)放射冠 半卵圓中心 3 左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管腔重度狹窄或閉塞癥狀 患者失語(yǔ) 右側(cè)肢體肌力0級(jí) 左側(cè)肢體肌力5級(jí) 雙側(cè)皺眉 閉目好 示齒口角無(wú)偏歪 懸雍垂居中 雙側(cè)軟腭提升有力 伸舌右偏 左側(cè)咽反射遲鈍 右側(cè)咽反射存在 飲水嗆咳 治療 早期活血化瘀 早期康復(fù)治療 早期情志調(diào)理 西醫(yī)予改善腦組織血液循環(huán)