808-臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表.doc

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表 （三級(jí)乙等以下醫(yī)院） 初次驗(yàn)收 換證驗(yàn)收一 基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本情況（一）實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱: 地址: 郵編: 法定代表人: 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系人： email: 電話: 傳真: （二）實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù): 名 ( 其中初級(jí)職稱人員 名，占 ；中級(jí)職稱人員 名，占 ；副高級(jí)職稱人員 名，占 ；高級(jí)職稱人員 名，占 。)，其中已獲培訓(xùn)上崗證人員 人。 （三）（換證驗(yàn)收需填寫此項(xiàng)）上次驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 上次驗(yàn)收合格證書編號(hào)： 原證書有效期至： 年 月 日 二 提供資料狀況（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件;（二）擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對(duì)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的預(yù)測(cè)分析（如為換證驗(yàn)收，此項(xiàng)不需填寫）；（三）擬（已）設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖； （四）實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表(見附表1);（五）實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表(見附表2);（六）主要儀器設(shè)備表(見附表3);（七）擬（已）開展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目(見附表4);（八）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）目錄;（九）檢驗(yàn)報(bào)告樣單 份;（十）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料。三希望驗(yàn)收時(shí)間為 年 月 日至 年 月 日四聲明 本實(shí)驗(yàn)室自愿申請(qǐng)河北省臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù)驗(yàn)收，并愿承擔(dān)下列義務(wù)：（1）遵守臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法和臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范及有關(guān)規(guī)定；（2）不論能否獲準(zhǔn)驗(yàn)收，預(yù)付驗(yàn)收階段所需的全部費(fèi)用。 申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）： 申請(qǐng)單位（蓋章） 年 月 日附表1： 實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓 名性別 出生年月年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職 稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡(jiǎn)歷：主要著作及成果 附表4 擬（已）開展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目 項(xiàng) 目 方 法 備 注附表3： 主 要 儀 器 設(shè) 備 一 覽 表序 號(hào) 儀器設(shè)備名稱及編號(hào) 型號(hào)規(guī)格 數(shù)量 生產(chǎn)廠家 購(gòu)買日期 備 注 附表2. 實(shí) 驗(yàn) 室 工 作 人 員 一 覽 表序號(hào)