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設備事故調(diào)查報告書1事故簡稱:大唐南京下關(guān)發(fā)電廠“8.3”全廠停電事故2企業(yè)詳細名稱:大唐南京下關(guān)發(fā)電廠 業(yè)別:電力生產(chǎn)3企業(yè)隸屬關(guān)系:部、省屬上級直接管理單位:中國大唐集團公司產(chǎn)權(quán)控股單位:中國大唐集團公司4企業(yè)經(jīng)濟類型:國有企業(yè)5企業(yè)詳細地址:南京市下關(guān)區(qū)中山北路576號聯(lián)系電話216傳真電話-mail:6企業(yè)成立時間:1910年3月12日注冊地址:南京市中山北路576號所有制性質(zhì):全民所有制執(zhí)照情況:定期年檢經(jīng)營范圍:火力發(fā)電、蒸汽熱供應、電力設備維修7事故起止時間:2003年8月3日13時45分至2003年8月3日18時53分8事故發(fā)生地點:生產(chǎn)區(qū) 9事故發(fā)生時氣象及自然災害情況:氣溫:38 其他(晴、陰):暴雨10事故歸屬:中國大唐集團公司11安全周期是否中斷: 是() 否( )12事故等級(事故性質(zhì)):一般設備事故13事故類別:設備事故14本次事故經(jīng)濟損失情況(包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失):約10萬15事故前工況:#1號機組帶125MW負荷、#2號機組帶120MW負荷16事故主設備情況(設備規(guī)范、制造廠、投產(chǎn)日期、最近一次大修日期等):序號設備名稱設備型號制造廠投產(chǎn)日期最近一次大修日期1#2汽輪機N125-13.24/535/535上海汽輪機廠1999-072000年11月2#1主變SFP9-150000/220沈陽變壓器廠1998-1203年4月17事故經(jīng)過(包括事故發(fā)生過程、擴大過程、主要違章事實、事故后果和處理情況等): 8月3日13時40分南京市突降狂風暴雨,運行人員在采取關(guān)窗等防雨措施過程中,13時43分,因局部暴雨如注,雨水在狂風的作用下從汽機房天窗側(cè)向卷吸落到瓦振保護測點上,導致2號機“#1-4瓦(2瓦)振動大二值”保護誤動作,機組跳閘停運。13時50分,同樣因大雨導致1號機組1號主變本體上部壓力釋放保護觸點雨水卷入短路,保護誤動作,4533出線主開關(guān)跳閘,1號機組停運解列。事故發(fā)生后,廠長、副廠長、總工及各生產(chǎn)部室負責人、技術(shù)人員立即趕到現(xiàn)場,組織開展事故處理,對系統(tǒng)和設備進行了全面檢查,并采取相應的防范措施,在確認正常后,啟動機組,2號機組于17時20分并列,1號機組于18時53分投運正常。因8月3日是星期天,機組于晚峰前并列正常,未對電網(wǎng)造成影響。18事故報告、搶救和搜救情況:事故發(fā)生后在第一時間內(nèi)向集團公司安生部進行匯報,廠長、副廠長、總工及各生產(chǎn)部室負責人、技術(shù)人員立即趕到現(xiàn)場,組織開展事故處理,對系統(tǒng)和設備進行了全面檢查,并采取相應的防范措施,在確認正常后,啟動機組,2號機組于17時20分并列,1號機組于18時53分投運正常。事后立即組織開展全廠性防雨措施普查,對可能受到雨水侵襲的設備,尤其是要認真檢查保護設施及執(zhí)行機構(gòu)裝置防雨情況,并進一步作相應的整改;為提高暴雨、雷電、持續(xù)高溫等災害性氣侯的應對能力,制定相應的應急預案,確保機組的安全可靠運行;抓好工作票制度和巡回檢查制度的執(zhí)行情況檢查和考核,規(guī)范運行、檢修管理,確保人身和設備安全。19事故原因分析(包括直接原因、間接原因、擴大原因):兩臺機組相繼跳閘停運,雖是因罕見暴風雨所致,但防護措施不到位,也是造成機組熱工及電氣保護因雨短路誤動的主要原因。20事故暴露問題:1)、管理工作不到位,對防止“非計劃停運”認識和隱患檢查深度不夠。雖然針對洛河電廠發(fā)生的大雨造成主變跳閘事故已采取相應措施,但整體措施考慮不全面。2)、針對我廠六月份發(fā)生一起因大雨造成水位保護誤動跳機事故,廠部也制定并落實了防范措施,但工作不夠嚴、細、實,防雨、防水措施落實不完善,現(xiàn)場檢查不到位,整治工作不徹底。3)、對事故預見性不足,未在暴雨來到之前,及時做好相應的防雨措施。4)、運行人員事故處理水平有待進一步提高。21事故損失及影響情況(事故后果,少發(fā)電量、減供負荷、損壞設備、對重要用戶影響等):約少發(fā)150萬千瓦時。22對事故的責任分析和對責任人的處理意見(包括責任人的基本情況、責任認定事實、責任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:移送司法機關(guān)的、給予黨政處分或經(jīng)濟處罰的、對事故單位的處罰建議):1)、生技部、安環(huán)部作為防范措施的制定和監(jiān)督實施部門,應充分認識到暴風雨等惡劣天氣的危害性,但相關(guān)的防風、防暴雨等措施制定和監(jiān)督實施不到位,應負管理不到位的責任,根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎懲條例,給予生技部、安環(huán)部主任200元的經(jīng)濟處分。2)、檢修公司作為防范措施的具體執(zhí)行部門,雖然已采取相關(guān)防雨措施,但對暴風雨的危害性預見不足,防范措施仍有漏洞,對事故應負一定責任,給予檢修公司經(jīng)理、分管副經(jīng)理、電氣二次專職300元的經(jīng)濟處分。3)、物業(yè)公司未能做好汽機廠房天窗維護、保養(yǎng)工作,未能確保天窗隨時好用,是此次事故發(fā)生的間接原因,根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎懲條例,給予物業(yè)公司經(jīng)理、分管副經(jīng)理300元經(jīng)濟處分。4)、發(fā)電部作為天窗的使用部門,“兩票三制”執(zhí)行力度不夠,未能做好天窗的定期校驗、試驗工作,根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎懲條例,給予發(fā)電部主任、分管副主任300元的經(jīng)濟處分。5)、生產(chǎn)副廠長、總工程師作為主管生產(chǎn)的直接領(lǐng)導,應負領(lǐng)導不到位的責任,根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎懲條例,給予生產(chǎn)副廠長、總工程師100元,廠長、黨委書記80元,其他廠領(lǐng)導50元的經(jīng)濟處分。6)、全廠其他人員扣除100元/人(上述人員扣款金額不包含全廠性扣款)。事故責任者(包括領(lǐng)導責任、直接責任者、主要責任者、次要責任者、事故擴大責任者):1)、生技部、安環(huán)部作為防范措施的制定和監(jiān)督實施部門,應充分認識到暴風雨等惡劣天氣的危害性,但相關(guān)的防風、防暴雨等措施制定和監(jiān)督實施不到位,應負管理不到位的責任。2)、檢修公司作為防范措施的具體執(zhí)行部門,雖然已采取相關(guān)防雨措施,但對暴風雨的危害性預見不足,防范措施仍有漏洞,對事故應負一定責任。3)、生產(chǎn)副廠長、總工程師作為主管生產(chǎn)的直接領(lǐng)導,應負領(lǐng)導不到位的責任。23預防事故重復發(fā)生的措施,執(zhí)行措施的負責人、完成期限,以及執(zhí)行情況的檢查人(還包括從技術(shù)和管理等方面對地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出的整改建議,以及對國家有關(guān)部門在制定政策和法規(guī)、規(guī)章及標準等方面提出的建議):序號防范措施執(zhí)行措施負責人完成期限執(zhí)行情況檢查人1立即開展全廠性防雨措施普查,對可能受到雨水侵襲的設備,尤其是要認真檢查保護設施及執(zhí)行機構(gòu)裝置防雨情況,并進一步作相應的整改。司徒有功常昶即日喬林2提高暴雨、雷電、持續(xù)高溫等災害性氣候的應對能力,制定相應的應急預案,確保機組的安全可靠運行。張俊8.30喬林3確保各級人員管理到位。根據(jù)我廠目前安全生產(chǎn)嚴峻形勢,廠部成立防止“非?!睂iT小組,加強組織措施和技術(shù)措施的落實,加強人員技術(shù)培訓,提高人員防范事故責任心和處理事故的能力,進一步落實防止“非停”工作責任制,全面提高機組安全可靠性。張俊8.31喬林4嚴格按“四不放過”的原則,進行責任追究,尤其是對管理層和專業(yè)技術(shù)人員的追究,加強對應受教育者的教育。喬林8.20周全5嚴格執(zhí)行“兩票三制”,重點是抓好工作票制度和巡回檢查制度的執(zhí)行情況檢查和考核,規(guī)范運行、檢修管理,確保人身和設備安全。陳大勝即日喬林6對汽機主廠房存在天窗開閉不靈活、雨天漏雨情況,布置物業(yè)公司修理。天窗日常維護:由物業(yè)公司定期檢查、維護;發(fā)電部負責定期開關(guān)天窗,確保能隨時開、閉,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。朱軍即日喬林張俊24調(diào)查組成員情況:姓名性別職務職稱所在工作單位聯(lián)系電話事故調(diào)查中擔任職務簽名葛建軍男生產(chǎn)副廠長高級工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電202組長沈浩男總工程師工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電215副組長張俊男生技部主任工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電236成員喬林男安環(huán)部副主任工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電216成員25附清單(包括事故現(xiàn)場平面圖紙及事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發(fā)生時的氣象地質(zhì)資
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