大唐南京下關(guān)發(fā)電廠“8.3”全廠停電事故.doc

設備事故調(diào)查報告書1事故簡稱：大唐南京下關(guān)發(fā)電廠“8.3”全廠停電事故2企業(yè)詳細名稱：大唐南京下關(guān)發(fā)電廠 業(yè)別：電力生產(chǎn)3企業(yè)隸屬關(guān)系：部、省屬上級直接管理單位：中國大唐集團公司產(chǎn)權(quán)控股單位：中國大唐集團公司4企業(yè)經(jīng)濟類型：國有企業(yè)5企業(yè)詳細地址：南京市下關(guān)區(qū)中山北路576號聯(lián)系電話216傳真電話-mail：6企業(yè)成立時間：1910年3月12日注冊地址：南京市中山北路576號所有制性質(zhì)：全民所有制執(zhí)照情況：定期年檢經(jīng)營范圍：火力發(fā)電、蒸汽熱供應、電力設備維修7事故起止時間：2003年8月3日13時45分至2003年8月3日18時53分8事故發(fā)生地點：生產(chǎn)區(qū) 9事故發(fā)生時氣象及自然災害情況：氣溫：38 其他(晴、陰)：暴雨10事故歸屬：中國大唐集團公司11安全周期是否中斷： 是（） 否（ ）12事故等級（事故性質(zhì)）：一般設備事故13事故類別：設備事故14本次事故經(jīng)濟損失情況（包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失）：約10萬15事故前工況：#1號機組帶125MW負荷、#2號機組帶120MW負荷16事故主設備情況（設備規(guī)范、制造廠、投產(chǎn)日期、最近一次大修日期等）：序號設備名稱設備型號制造廠投產(chǎn)日期最近一次大修日期1#2汽輪機N125-13.24/535/535上海汽輪機廠1999-072000年11月2#1主變SFP9-150000/220沈陽變壓器廠1998-1203年4月17事故經(jīng)過（包括事故發(fā)生過程、擴大過程、主要違章事實、事故后果和處理情況等）： 8月3日13時40分南京市突降狂風暴雨，運行人員在采取關(guān)窗等防雨措施過程中，13時43分，因局部暴雨如注，雨水在狂風的作用下從汽機房天窗側(cè)向卷吸落到瓦振保護測點上，導致2號機“#1-4瓦(2瓦)振動大二值”保護誤動作，機組跳閘停運。13時50分，同樣因大雨導致1號機組1號主變本體上部壓力釋放保護觸點雨水卷入短路，保護誤動作，4533出線主開關(guān)跳閘，1號機組停運解列。事故發(fā)生后，廠長、副廠長、總工及各生產(chǎn)部室負責人、技術(shù)人員立即趕到現(xiàn)場，組織開展事故處理，對系統(tǒng)和設備進行了全面檢查，并采取相應的防范措施，在確認正常后，啟動機組，2號機組于17時20分并列，1號機組于18時53分投運正常。因8月3日是星期天，機組于晚峰前并列正常，未對電網(wǎng)造成影響。18事故報告、搶救和搜救情況：事故發(fā)生后在第一時間內(nèi)向集團公司安生部進行匯報，廠長、副廠長、總工及各生產(chǎn)部室負責人、技術(shù)人員立即趕到現(xiàn)場，組織開展事故處理，對系統(tǒng)和設備進行了全面檢查，并采取相應的防范措施，在確認正常后，啟動機組，2號機組于17時20分并列，1號機組于18時53分投運正常。事后立即組織開展全廠性防雨措施普查，對可能受到雨水侵襲的設備，尤其是要認真檢查保護設施及執(zhí)行機構(gòu)裝置防雨情況，并進一步作相應的整改；為提高暴雨、雷電、持續(xù)高溫等災害性氣侯的應對能力，制定相應的應急預案，確保機組的安全可靠運行；抓好工作票制度和巡回檢查制度的執(zhí)行情況檢查和考核，規(guī)范運行、檢修管理，確保人身和設備安全。19事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴大原因）：兩臺機組相繼跳閘停運，雖是因罕見暴風雨所致，但防護措施不到位，也是造成機組熱工及電氣保護因雨短路誤動的主要原因。20事故暴露問題：1）、管理工作不到位，對防止“非計劃停運”認識和隱患檢查深度不夠。雖然針對洛河電廠發(fā)生的大雨造成主變跳閘事故已采取相應措施，但整體措施考慮不全面。2）、針對我廠六月份發(fā)生一起因大雨造成水位保護誤動跳機事故，廠部也制定并落實了防范措施，但工作不夠嚴、細、實，防雨、防水措施落實不完善，現(xiàn)場檢查不到位，整治工作不徹底。3）、對事故預見性不足，未在暴雨來到之前，及時做好相應的防雨措施。4）、運行人員事故處理水平有待進一步提高。21事故損失及影響情況（事故后果，少發(fā)電量、減供負荷、損壞設備、對重要用戶影響等）：約少發(fā)150萬千瓦時。22對事故的責任分析和對責任人的處理意見（包括責任人的基本情況、責任認定事實、責任追究的法律依據(jù)及處理建議，并按以下順序排列：移送司法機關(guān)的、給予黨政處分或經(jīng)濟處罰的、對事故單位的處罰建議）：1）、生技部、安環(huán)部作為防范措施的制定和監(jiān)督實施部門，應充分認識到暴風雨等惡劣天氣的危害性，但相關(guān)的防風、防暴雨等措施制定和監(jiān)督實施不到位，應負管理不到位的責任，根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎懲條例，給予生技部、安環(huán)部主任200元的經(jīng)濟處分。2）、檢修公司作為防范措施的具體執(zhí)行部門，雖然已采取相關(guān)防雨措施，但對暴風雨的危害性預見不足，防范措施仍有漏洞，對事故應負一定責任，給予檢修公司經(jīng)理、分管副經(jīng)理、電氣二次專職300元的經(jīng)濟處分。3）、物業(yè)公司未能做好汽機廠房天窗維護、保養(yǎng)工作，未能確保天窗隨時好用，是此次事故發(fā)生的間接原因，根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎懲條例，給予物業(yè)公司經(jīng)理、分管副經(jīng)理300元經(jīng)濟處分。4）、發(fā)電部作為天窗的使用部門，“兩票三制”執(zhí)行力度不夠，未能做好天窗的定期校驗、試驗工作，根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎懲條例，給予發(fā)電部主任、分管副主任300元的經(jīng)濟處分。5）、生產(chǎn)副廠長、總工程師作為主管生產(chǎn)的直接領(lǐng)導，應負領(lǐng)導不到位的責任，根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎懲條例，給予生產(chǎn)副廠長、總工程師100元，廠長、黨委書記80元，其他廠領(lǐng)導50元的經(jīng)濟處分。6）、全廠其他人員扣除100元/人(上述人員扣款金額不包含全廠性扣款)。事故責任者（包括領(lǐng)導責任、直接責任者、主要責任者、次要責任者、事故擴大責任者）：1）、生技部、安環(huán)部作為防范措施的制定和監(jiān)督實施部門，應充分認識到暴風雨等惡劣天氣的危害性，但相關(guān)的防風、防暴雨等措施制定和監(jiān)督實施不到位，應負管理不到位的責任。2）、檢修公司作為防范措施的具體執(zhí)行部門，雖然已采取相關(guān)防雨措施，但對暴風雨的危害性預見不足，防范措施仍有漏洞，對事故應負一定責任。3）、生產(chǎn)副廠長、總工程師作為主管生產(chǎn)的直接領(lǐng)導，應負領(lǐng)導不到位的責任。23預防事故重復發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負責人、完成期限，以及執(zhí)行情況的檢查人（還包括從技術(shù)和管理等方面對地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關(guān)部門在制定政策和法規(guī)、規(guī)章及標準等方面提出的建議）：序號防范措施執(zhí)行措施負責人完成期限執(zhí)行情況檢查人1立即開展全廠性防雨措施普查，對可能受到雨水侵襲的設備，尤其是要認真檢查保護設施及執(zhí)行機構(gòu)裝置防雨情況，并進一步作相應的整改。司徒有功常昶即日喬林2提高暴雨、雷電、持續(xù)高溫等災害性氣候的應對能力，制定相應的應急預案，確保機組的安全可靠運行。張俊8.30喬林3確保各級人員管理到位。根據(jù)我廠目前安全生產(chǎn)嚴峻形勢，廠部成立防止“非?！睂ｉT小組，加強組織措施和技術(shù)措施的落實，加強人員技術(shù)培訓，提高人員防范事故責任心和處理事故的能力，進一步落實防止“非停”工作責任制，全面提高機組安全可靠性。張俊8.31喬林4嚴格按“四不放過”的原則，進行責任追究，尤其是對管理層和專業(yè)技術(shù)人員的追究，加強對應受教育者的教育。喬林8.20周全5嚴格執(zhí)行“兩票三制”，重點是抓好工作票制度和巡回檢查制度的執(zhí)行情況檢查和考核，規(guī)范運行、檢修管理，確保人身和設備安全。陳大勝即日喬林6對汽機主廠房存在天窗開閉不靈活、雨天漏雨情況，布置物業(yè)公司修理。天窗日常維護：由物業(yè)公司定期檢查、維護；發(fā)電部負責定期開關(guān)天窗，確保能隨時開、閉，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。朱軍即日喬林張俊24調(diào)查組成員情況：姓名性別職務職稱所在工作單位聯(lián)系電話事故調(diào)查中擔任職務簽名葛建軍男生產(chǎn)副廠長高級工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電202組長沈浩男總工程師工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電215副組長張俊男生技部主任工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電236成員喬林男安環(huán)部副主任工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電216成員25附清單(包括事故現(xiàn)場平面圖紙及事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發(fā)生時的氣象地質(zhì)資