現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理概論.docx

第一章 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理概論醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、整體管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平的聚焦點(diǎn)。質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的核心和永恒課題，已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理工作者的共識(shí)。第一節(jié) 質(zhì)量的科學(xué)概念一 質(zhì)量定義質(zhì)量(Quality)一詞來(lái)自拉丁文Qualis，即本性的意思。但對(duì)不同的對(duì)象來(lái)說(shuō)，質(zhì)量的含義有所不同：以天然物質(zhì)為對(duì)象的物理質(zhì)量，是指“度量物體慣性大小的物理量”或“物體中所含物質(zhì)的量”。以產(chǎn)品(商品)和社會(huì)服務(wù)為對(duì)象的質(zhì)量概念屬于管理領(lǐng)域的質(zhì)量概念，這種質(zhì)量也叫做品質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作質(zhì)量、醫(yī)院的整體質(zhì)量等，均屬于這種質(zhì)量概念。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)的質(zhì)量定義為：“反映實(shí)體滿足明確和隱含需要的能力的特性總和”。定義中所說(shuō)的“實(shí)體”即質(zhì)量有一定的載體。實(shí)體(Entityitem)的范圍很廣，從活動(dòng)或過(guò)程，到產(chǎn)品、組織、體系或人，直至以上各項(xiàng)的組合，凡是需要單獨(dú)描述和研究的事物都是實(shí)體，都有一定的質(zhì)量。質(zhì)量定義是對(duì)質(zhì)量概念的高度概括。在運(yùn)用這一定義時(shí)，不宜將質(zhì)量作為一個(gè)單一抽象的術(shù)語(yǔ)，而必須指明是產(chǎn)品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、工作質(zhì)量或者是某種實(shí)體的質(zhì)量。產(chǎn)品質(zhì)量就是產(chǎn)品的適用性和滿足用戶期望的規(guī)定要求。產(chǎn)品是指活動(dòng)或過(guò)程的結(jié)果，它可以是硬件產(chǎn)品、軟件產(chǎn)品、服務(wù)和醫(yī)療結(jié)果等，以及它們的組合。產(chǎn)品可以是有形的，也可以是無(wú)形的，或是它們的組合。服務(wù)質(zhì)量是指滿足服務(wù)對(duì)象需要能力特性的總和。服務(wù)(Service)是指滿足顧客的需要的活動(dòng)，即供方和顧客(服務(wù)對(duì)象)之間接觸的活動(dòng)，以及供方內(nèi)部活動(dòng)所產(chǎn)生的結(jié)果。工作質(zhì)量是與產(chǎn)品質(zhì)量或服務(wù)質(zhì)量有關(guān)的工作對(duì)于產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量的保證程度；產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量取決于工作質(zhì)量，它是每個(gè)單位各方面、各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的綜合反映，所以工作質(zhì)量一般稱(chēng)之為環(huán)節(jié)質(zhì)量。二 質(zhì)量特性產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量是由一定的特征和屬性及其對(duì)相關(guān)事物的作用效果表現(xiàn)出來(lái)的，這些特征、屬性和效果就是質(zhì)量特性，其定義為：“一種能夠?qū)δ撤N質(zhì)量按單元進(jìn)行區(qū)別和鑒定的特性。”一般物質(zhì)產(chǎn)品的質(zhì)量特性包括性能、壽命、可靠性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、可銷(xiāo)性。醫(yī)院的儀器設(shè)備、器材、藥品等物品質(zhì)量均有這些質(zhì)量特性。服務(wù)質(zhì)量包括六個(gè)方面的質(zhì)量特性：一是服務(wù)功能特性，是指某項(xiàng)服務(wù)功能能夠發(fā)揮的效能和作用；二是經(jīng)濟(jì)性，是指服務(wù)對(duì)象接受某項(xiàng)服務(wù)所需費(fèi)用的合理性；三是安全性，是指服務(wù)對(duì)象接受某項(xiàng)服務(wù)過(guò)程中保證健康和生命不會(huì)受到危害，包括機(jī)體和精神的傷害和財(cái)產(chǎn)損失；四是時(shí)間性，是指服務(wù)時(shí)間能夠達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)時(shí)、省時(shí)的程度；五是舒適性，是指在滿足上述特性的前提下，服務(wù)對(duì)象感受到的舒適程度；六是文明性，是指服務(wù)對(duì)象在接受服務(wù)過(guò)程中滿足精神需要的程度。上述質(zhì)量特性一般分為三種形態(tài)：第一種是可計(jì)量的質(zhì)量特性，如重量、長(zhǎng)度、容量、流量、含量、比重等。第二種是可數(shù)的質(zhì)量特性，如人數(shù)、次數(shù)、天數(shù)、計(jì)時(shí)數(shù)、頻數(shù)等。第三種是分類(lèi)或分等定性的質(zhì)量特性，如效果優(yōu)劣定性和等級(jí)、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸等。一種產(chǎn)品質(zhì)量或服務(wù)質(zhì)量一般是由若干質(zhì)量特性構(gòu)成的，稱(chēng)為質(zhì)量特性組或特性群。在各個(gè)質(zhì)量特性之間，有的有相關(guān)性，稱(chēng)為相關(guān)質(zhì)量特性；有的沒(méi)有相關(guān)性稱(chēng)為非相關(guān)質(zhì)量特性。三 質(zhì)量缺陷質(zhì)量缺陷是指某種質(zhì)量特性不符合明確規(guī)定的特征表量。這種特征表量按規(guī)定是不允許的，它可能影響功能的可靠性和可使用性乃至影響安全性；但也可能影響不大。按此定義，質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)就是有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或明確規(guī)定的要求。因此，如果不明確質(zhì)量缺陷概念，質(zhì)量特性、乃至質(zhì)量概念就是不明確的。（一） 質(zhì)量缺陷的分級(jí)。質(zhì)量的高低必須根據(jù)質(zhì)量缺陷的有無(wú)及質(zhì)量缺陷的程度來(lái)判斷。否則，質(zhì)量的判斷就是不嚴(yán)格、不科學(xué)的。因此，判斷質(zhì)量缺陷程度非常重要。（二） 質(zhì)量缺陷的性質(zhì)。質(zhì)量缺陷的基本性質(zhì)分為兩類(lèi)：一是偶發(fā)性缺陷，即絕對(duì)性缺陷；二是相對(duì)性缺陷。其差別如表3-2。表32偶發(fā)性與相對(duì)性醫(yī)療缺陷的區(qū)別區(qū) 別偶發(fā)性醫(yī)療缺陷相對(duì)性醫(yī)療缺陷質(zhì)量影響面及影響程度影響面較小，發(fā)生于部分病例，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量往往有嚴(yán)重影響影響面大。往往涉及所有病例，但影響醫(yī)療質(zhì)量的程度一般不嚴(yán)重引起注意的程度比較大，突然發(fā)生，易引起注意微小，容易被認(rèn)為是不可避免的分析的次數(shù)頻繁，隨時(shí)需要進(jìn)行檢查分析不頻繁，需要積累資料進(jìn)行分析分析的方式比較簡(jiǎn)單比較復(fù)雜，需要差異分析或統(tǒng)計(jì)分析控制方法作業(yè)質(zhì)量檢控和標(biāo)準(zhǔn)化管理改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)或提高質(zhì)量指標(biāo)分析人員以醫(yī)護(hù)人員和質(zhì)量管理人員為主以領(lǐng)導(dǎo)者或?qū)W術(shù)帶頭人為主（三） 產(chǎn)生質(zhì)量缺陷的原因。按質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的直接原因劃分，主要有四種缺陷：1、 主觀過(guò)失性質(zhì)量缺陷：由于操作者思想作風(fēng)不好或不負(fù)責(zé)任而產(chǎn)生的質(zhì)量缺陷。2、 技術(shù)性質(zhì)量缺陷：由于技術(shù)水平不高而產(chǎn)生的質(zhì)量缺陷。3、 偶然失誤性質(zhì)量缺陷：由于操作者心理狀態(tài)的一時(shí)性不佳而造成偶然失誤。4、 條件性質(zhì)量缺陷：因物質(zhì)條件不足而產(chǎn)生的質(zhì)量缺陷。5、 產(chǎn)生質(zhì)量缺陷的間接原因，最普遍的主要原因是宏觀和微觀管理導(dǎo)致的質(zhì)量缺陷；因此?？朔芾砣毕莺屯晟乒芾頇C(jī)制是消除質(zhì)量缺陷的關(guān)鍵。四 質(zhì)量范圍質(zhì)量范圍是指由質(zhì)量要素所決定的質(zhì)量判定范圍和質(zhì)量管理范圍。各種產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量都應(yīng)明確其絕對(duì)質(zhì)量范圍和相對(duì)質(zhì)量范圍。（一） 絕對(duì)質(zhì)量范圍。是指某種產(chǎn)品質(zhì)量或服務(wù)質(zhì)量的質(zhì)量特性組(特性群)。只有質(zhì)量要素及其管理因素所決定的某一產(chǎn)品或某項(xiàng)服務(wù)的質(zhì)量特性組才屬于該產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量判定范圍。一般產(chǎn)品的絕對(duì)質(zhì)量范圍容易確定；而醫(yī)療質(zhì)量的絕對(duì)質(zhì)量范圍不易劃分。醫(yī)療質(zhì)量的絕對(duì)質(zhì)量范圍和非質(zhì)量范圍如圖31所示。（二） 相對(duì)質(zhì)量范圍。是指質(zhì)量管理明確規(guī)定的管理范圍。例如，產(chǎn)品質(zhì)量狹的義質(zhì)量管理只包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)質(zhì)量、工序質(zhì)量和產(chǎn)品檢驗(yàn)質(zhì)量；在全面質(zhì)量管理中則進(jìn)一步規(guī)定還應(yīng)包括產(chǎn)品銷(xiāo)售質(zhì)量和售后服務(wù)質(zhì)量等。隨著醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院的質(zhì)量管理范圍也將擴(kuò)大。圖3-1醫(yī)療絕對(duì)質(zhì)量范圍圖圖3-2醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三級(jí)機(jī)構(gòu)圖五 、醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量概念分為個(gè)案(個(gè)體病例)醫(yī)療質(zhì)量和群體醫(yī)療質(zhì)量；又分為狹義質(zhì)量概念和廣義質(zhì)量概念。（一） 個(gè)案醫(yī)療質(zhì)量。是指一個(gè)具體病例的醫(yī)療質(zhì)量。其傳統(tǒng)的狹義質(zhì)量概念有四個(gè)含義：一是診斷是否正確、全面、及時(shí)；二是治療是否有效、及時(shí)、徹底；三是療程是長(zhǎng)是短；四是有無(wú)因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。由此概念所形成的醫(yī)療質(zhì)量分解指標(biāo)，即診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、平均住院天數(shù)、搶救成功率、無(wú)菌手術(shù)感染率、院內(nèi)感染率等。（二） 個(gè)案醫(yī)療質(zhì)量新概念。上述傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念只能形成上述分解性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，而未能形成個(gè)案病例的綜合質(zhì)量概念；而且以治愈率、病死率等疾病轉(zhuǎn)歸為質(zhì)量指標(biāo)很容易混淆醫(yī)療質(zhì)量范圍與非質(zhì)量范圍的界限。因此，有必要根據(jù)現(xiàn)代質(zhì)量學(xué)觀點(diǎn)，進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量的新概念，其原則如下：1、 以病例為確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合單元。2、 按病例單元將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量諸特性包羅在質(zhì)量判定范圍之內(nèi)。3、 區(qū)分醫(yī)療質(zhì)量范圍與非質(zhì)量范圍，把非質(zhì)量因素基本上排除在質(zhì)量判定范圍之外。4、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化要求。5、 采取適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)化方法判定病例醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。例如“滿足醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的百分率(P值)”；或采用評(píng)分法評(píng)定病例質(zhì)量等級(jí)，一般可分為優(yōu)、良、中、低、劣五個(gè)質(zhì)量等級(jí)。（三） 群體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)人群提供醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量，其內(nèi)涵包括：反映醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；醫(yī)療服務(wù)工作效率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；反映醫(yī)療費(fèi)用合理性的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)指標(biāo)；反映整體服務(wù)質(zhì)量的滿意度指標(biāo)。六 、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的形成及其質(zhì)量結(jié)構(gòu)根據(jù)IS0質(zhì)量定義，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是一種“過(guò)程”，即醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要經(jīng)過(guò)一個(gè)形成過(guò)程，并有一定的形成規(guī)律。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的形成過(guò)程是由三個(gè)質(zhì)量層次構(gòu)成的，叫做“三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)”：首先是由質(zhì)量要素組合而成的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)質(zhì)量；其次是基礎(chǔ)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)運(yùn)作所形成的工作環(huán)節(jié)質(zhì)量；最后是由各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量綜合而成的結(jié)果，即醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量。（一） 醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量。形成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)是質(zhì)量要素及其組合的優(yōu)劣程度。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有七個(gè)方面的質(zhì)量要素：人員；技術(shù)和功能；環(huán)境、設(shè)施和空間；設(shè)備；物資和藥品；時(shí)間的掌握和利用；信息。1、 人員素質(zhì)。從事醫(yī)療服務(wù)的人員，特別是衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)是決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的第一要素。它不僅指每個(gè)服務(wù)人員的個(gè)人素質(zhì)，而且包括人員的組合，即符合質(zhì)量要求的人員資歷、職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)和人員編配。2、 醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)功能。醫(yī)療技術(shù)決定著醫(yī)療服務(wù)功能和醫(yī)療水平，是非常重要的基礎(chǔ)質(zhì)量。它不僅指醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的技術(shù)水平，還包括醫(yī)療專(zhuān)業(yè)科室的設(shè)置、配套水平，以及為提供醫(yī)療服務(wù)所需的各項(xiàng)輔助服務(wù)和生活服務(wù)功能。3、 醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施空間。是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要物質(zhì)條件。它直接影響醫(yī)療服務(wù)的功能性、安全性和舒適性。4、 醫(yī)療設(shè)備。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備成為決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素。此項(xiàng)基礎(chǔ)質(zhì)量不僅包括各種儀器設(shè)備和器械單機(jī)(單件)的性能和安全性，而且包括醫(yī)療設(shè)備的裝備配套水平及使用、管理質(zhì)量。5、 藥品和物資。是決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，特別是藥品質(zhì)量對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有決定性意義。6、 時(shí)間的掌握和利用。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，時(shí)間和空間一樣，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。所謂時(shí)間要素，是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中掌握和利用時(shí)間的及時(shí)性(快捷)、準(zhǔn)時(shí)性(無(wú)時(shí)間誤差)和適時(shí)性(治療時(shí)機(jī))。時(shí)間要素往往成為決定病人生命安危和健康的首要因素。7、 信息。此項(xiàng)基礎(chǔ)質(zhì)量包括醫(yī)療服務(wù)工作的固定信息，即醫(yī)療工作制度、醫(yī)療常規(guī)、操作規(guī)程、病案信息和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，以及與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的各種活動(dòng)(變動(dòng))信息。（二） 工作環(huán)節(jié)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程有一系列的工作環(huán)節(jié)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是在這些工作環(huán)節(jié)的運(yùn)作中形成的。在IS0“質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)”中，對(duì)工作環(huán)節(jié)運(yùn)作的組合稱(chēng)為“服務(wù)質(zhì)量環(huán)”。醫(yī)院至少應(yīng)由三個(gè)“服務(wù)質(zhì)量環(huán)”構(gòu)成全過(guò)程的工作環(huán)節(jié)質(zhì)量：一是門(mén)、急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)；二是住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)；三是院內(nèi)后勤服務(wù)質(zhì)量環(huán)。（三） 醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)的最終結(jié)局即醫(yī)療終末質(zhì)量，它是包括多種質(zhì)量特性和質(zhì)量?jī)?nèi)涵的綜合概念。個(gè)案醫(yī)療終末質(zhì)量一般通過(guò)個(gè)案病例鑒定進(jìn)行評(píng)價(jià)；群體醫(yī)療終末質(zhì)量則是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，諸如人院、出院診斷符合率，三日確診率，平均住院日，醫(yī)療轉(zhuǎn)歸(治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率)，院內(nèi)感染率，醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，病人滿意度等。（四） 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量結(jié)構(gòu)的“三部曲”表述。Dooaledian美把衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量歸納為“三部曲”，即結(jié)構(gòu)(structure)、過(guò)程(process)、結(jié)果(result)。這表示，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)特征，具有影。向壓療服務(wù)過(guò)程的傾向，可以使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程各個(gè)工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量降低或增高。同樣，醫(yī)療過(guò)程的變化，包括其質(zhì)量變動(dòng)，從廣義上講將影響醫(yī)療結(jié)果。第二節(jié) 質(zhì)量管理的產(chǎn)生和發(fā)展質(zhì)量管理(qualitymanagement，qm)是指確定質(zhì)量方針、目標(biāo)和職責(zé)，并建立完善的質(zhì)量體系，通過(guò)質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)施質(zhì)量管理的全部職能的所有活動(dòng)。質(zhì)量管理是每個(gè)單位全部管理工作的一個(gè)重要組成部分。各級(jí)管理者應(yīng)該承擔(dān)各自的質(zhì)量管理職責(zé)，組織全體職工參與質(zhì)量控制。一 、質(zhì)量管理的產(chǎn)生質(zhì)量管理是隨著社會(huì)生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生、發(fā)展的；又是與人類(lèi)社會(huì)的生產(chǎn)活動(dòng)和社會(huì)服務(wù)活動(dòng)所追求的目標(biāo)相聯(lián)系的。在古代社會(huì)生產(chǎn)力很低的情況下，人們生產(chǎn)活動(dòng)在很大程度上依賴(lài)于自然界的力量，即所謂“靠天吃飯”，甚至聽(tīng)天由命。因而所追求的生產(chǎn)目標(biāo)主要是生存所需的數(shù)量目標(biāo)，不可能以追求質(zhì)量目標(biāo)為主。隨著社會(huì)的發(fā)展和人類(lèi)社會(huì)物質(zhì)文化生活需求的l3益增長(zhǎng)，人們對(duì)社會(huì)物質(zhì)產(chǎn)品及社會(huì)服務(wù)不僅有越來(lái)越多的數(shù)量需求，而且有越來(lái)越高的質(zhì)量要求，這樣就有了質(zhì)量管理的需要，逐漸在各行各業(yè)形成了質(zhì)量管理概念和實(shí)踐。但是，在科學(xué)管理出現(xiàn)之前，社會(huì)生產(chǎn)和服務(wù)的質(zhì)量管理，充其量不過(guò)是“生產(chǎn)、操作者自發(fā)性質(zhì)量控制”，這種質(zhì)量控制是分散進(jìn)行的自我質(zhì)量控制的樸素概念，而沒(méi)有形成有組織的質(zhì)量管理概念。質(zhì)量管理的產(chǎn)生、發(fā)展歷史分期，若從古代至今劃分，大致分為五個(gè)階段：一是操作者個(gè)人自發(fā)性自我質(zhì)控階段，在此階段的醫(yī)療質(zhì)量，主要是由個(gè)體醫(yī)生自發(fā)進(jìn)行的自我質(zhì)控。二是手工業(yè)者小集體“工長(zhǎng)”質(zhì)控階段。在醫(yī)療質(zhì)量方面，主要是診療所師傅帶徒弟方式進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制。三是質(zhì)量檢驗(yàn)階段。四是統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段。五是全面質(zhì)量管理階段。二 、近代和現(xiàn)代質(zhì)量管理的發(fā)展從20世紀(jì)初至今，質(zhì)量管理的發(fā)展主要是上述后三個(gè)階段。（一） 質(zhì)量檢驗(yàn)階段。20世紀(jì)初，泰勒提出了科學(xué)管理思想，一方面研究了工人作業(yè)的合理化問(wèn)題；另一方面，研究了管理職能與操作職能的分工，特別是將質(zhì)量檢驗(yàn)作為一種專(zhuān)門(mén)職能和工序，成立了質(zhì)量檢驗(yàn)車(chē)間部門(mén)，形成了早期科學(xué)管理中的質(zhì)量管理。當(dāng)時(shí)的質(zhì)量檢驗(yàn)限于產(chǎn)品(成品)的出廠前的檢驗(yàn)，即事后檢驗(yàn)，一方面控制不合格產(chǎn)品出廠，另一方面發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的質(zhì)量問(wèn)題，用質(zhì)量信息反饋的方法提高質(zhì)量。在科學(xué)管理思想的影響下，20世紀(jì)初期的美國(guó)醫(yī)院也開(kāi)始形成了質(zhì)量管理概念。由華德(ward)和潘頓(Pandon)于19181928年對(duì)醫(yī)療評(píng)價(jià)(medicalaudit)進(jìn)行了研究一并推動(dòng)了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療評(píng)價(jià)也是一種事后的質(zhì)量檢驗(yàn)，而且強(qiáng)調(diào)對(duì)死死亡病例進(jìn)行尸體解剖，以檢驗(yàn)診斷治療的正確性和死因，從而獲得切實(shí)可靠的質(zhì)量反饋信息，并且對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。（二） 統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段。20世紀(jì)30年代，美國(guó)的休哈特首先將概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法引進(jìn)質(zhì)量管理，以工序質(zhì)量為質(zhì)控對(duì)象制訂零部件丑樣檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)；并運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法繪制“質(zhì)控圖”，這就是對(duì)工序的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制。但是，這種方法在很長(zhǎng)時(shí)期未能推廣，直到第二次世界大戰(zhàn)期間，在政府的推動(dòng)下，才將質(zhì)量管理推進(jìn)到統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段。工業(yè)部門(mén)采用的“工序統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制”方法，并不適用于醫(yī)院對(duì)臨床病人療程和服務(wù)流程的質(zhì)量控制。因此，在美國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)中，一方面將統(tǒng)計(jì)方法用于醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析；另一方面，逐漸建立了醫(yī)囑制度、三級(jí)查房制度、病案書(shū)寫(xiě)和病案討論制度，以及臨床醫(yī)療常規(guī)等，從而形成了傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。（三） 全面質(zhì)量管理階段。20世紀(jì)50年代末期，質(zhì)量管理進(jìn)一步飛速發(fā)展。當(dāng)時(shí)在美國(guó)質(zhì)量管理協(xié)會(huì)工作的朱蘭（J.M.Juran）提出，質(zhì)量管理不僅是技術(shù)專(zhuān)家和質(zhì)量管理專(zhuān)家的事；也不能光靠數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法而忽視其他各種管理方法，必須重視人的因素，人人關(guān)心質(zhì)量，各部門(mén)圍繞著質(zhì)量活動(dòng)。他的主張成為全面質(zhì)量管理思想的先導(dǎo)。1961年費(fèi)根堡姆(AVFeigenbaum)出版了全面質(zhì)量管理一書(shū)，于是開(kāi)始了質(zhì)量管理的TOC階段(totalqualitycontr01)。在全面質(zhì)量管理的發(fā)展中，戴明(DrWedwardsDeming)作出了突出貢獻(xiàn)，被稱(chēng)為戴明原理。他不僅創(chuàng)造了PDCA“戴明環(huán)”，還提出了全面質(zhì)量管理的十四個(gè)要點(diǎn)：一是確立堅(jiān)定的以質(zhì)量求效益的戰(zhàn)略目標(biāo)；二是轉(zhuǎn)變管理模式；三是中止對(duì)總體質(zhì)量終末檢查的依賴(lài)性；四是結(jié)束單獨(dú)給予價(jià)目表的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，而將質(zhì)量成本置于經(jīng)營(yíng)的首位；五是長(zhǎng)期穩(wěn)定地改進(jìn)生產(chǎn)與服務(wù)制度；六是建立培訓(xùn)和再培訓(xùn)制度；七是制定領(lǐng)導(dǎo)制度，使領(lǐng)導(dǎo)層的質(zhì)量責(zé)任和質(zhì)量決策成為主要管理職能；八是排除畏懼心理(作為十四點(diǎn)中最關(guān)鍵的一點(diǎn))；九是打破部門(mén)之間的屏障，以溝通部門(mén)之間的質(zhì)量信息；十是力戒空談，以推動(dòng)工作為目標(biāo)；十一是不搞單純的數(shù)值定額管理；十二是消除工作質(zhì)量滿足的障礙；十三是重視人才培養(yǎng)；十四是采取完成轉(zhuǎn)變的行動(dòng)，即采取有效的組織措施。美國(guó)在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、特別是在醫(yī)院，對(duì)戴明十四點(diǎn)管理原理的貫徹和應(yīng)用也進(jìn)行了廣泛的探索和實(shí)踐。三 、現(xiàn)代全面質(zhì)量管理的新發(fā)展（一） 全面質(zhì)量管理與傳統(tǒng)質(zhì)量管理相比較的基本特點(diǎn)全面質(zhì)量管理與傳統(tǒng)質(zhì)量管理相比較，主要有六個(gè)方面的不同特點(diǎn)：一是把過(guò)去質(zhì)量管理以事和物的管理為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀说乃刭|(zhì)管理為主。二是把過(guò)去以事后質(zhì)量檢驗(yàn)為主，轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主。三是過(guò)去的質(zhì)量管理尚未系統(tǒng)化，而全面質(zhì)量管理引進(jìn)了系統(tǒng)科學(xué)，把質(zhì)量管理作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程進(jìn)行全面系統(tǒng)化管理。四是強(qiáng)調(diào)將質(zhì)量工作作為整個(gè)管理工作的核心，必須圍繞著質(zhì)量開(kāi)展各項(xiàng)工作。五是由單純強(qiáng)調(diào)符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)闈M足顧客或服務(wù)對(duì)象的需要。六是立足于不斷改進(jìn)全過(guò)程的質(zhì)量控制，從而不斷地改進(jìn)產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量。（二） 全面質(zhì)量管理的新發(fā)展全面質(zhì)量管理起源于美國(guó)，但在日本首先得到推廣應(yīng)用，并在實(shí)踐中有了不少創(chuàng)新。因此，戴明在1987年驚呼，美國(guó)要“迎接挑戰(zhàn)，擺脫危機(jī)”。他當(dāng)時(shí)估計(jì)，美國(guó)要趕上日本的質(zhì)量管理水平，需要三十年。70年代以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家把推行全面質(zhì)量管理當(dāng)作一場(chǎng)管理的革命，使它進(jìn)一步向縱深發(fā)展。首先從工業(yè)部門(mén)的全面質(zhì)量管理發(fā)展為各行各業(yè)的全面質(zhì)量管理，其中特別是包括醫(yī)院在內(nèi)的服務(wù)業(yè)的全面質(zhì)量管理。其次，全面質(zhì)量管理已由各國(guó)標(biāo)準(zhǔn)各異發(fā)展為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織統(tǒng)一制訂標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)行國(guó)際認(rèn)證。第三，已經(jīng)從TQc發(fā)展為以質(zhì)量為核心的經(jīng)營(yíng)管理，即TOM(totalqudityn四8Sement)。第四，從重視全員質(zhì)量管理轉(zhuǎn)向更加重視領(lǐng)導(dǎo)層。第五，從重視管理硬件(操作技術(shù)和儀器設(shè)備)轉(zhuǎn)向更加重視軟件管理(電子計(jì)算機(jī)，以及管理思維和方法)。第六，從重視技術(shù)質(zhì)量和物質(zhì)產(chǎn)品質(zhì)量管理轉(zhuǎn)向更加重視服務(wù)質(zhì)量管理。（三） 質(zhì)量管理學(xué)科的發(fā)展由于質(zhì)量管理的長(zhǎng)足進(jìn)步，它已經(jīng)從技術(shù)操作和經(jīng)驗(yàn)管理逐步形成了具有系統(tǒng)理論和方法、技術(shù)的一門(mén)綜合學(xué)科。國(guó)外已有許多大學(xué)設(shè)置了質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)，講授質(zhì)量學(xué)、質(zhì)量控制、運(yùn)籌學(xué)、概率論、質(zhì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)等課程。第三節(jié) 醫(yī)院質(zhì)量管理概述一 、醫(yī)院質(zhì)量管理概念醫(yī)院質(zhì)量管理概念是對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理如何理解的思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題，醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員有何種質(zhì)量管理概念就有什么樣的質(zhì)量管理。因此，質(zhì)量管理概念是指導(dǎo)醫(yī)院管理的重要認(rèn)識(shí)問(wèn)題。（一） 狹義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念。醫(yī)院的傳統(tǒng)質(zhì)量管理即醫(yī)療質(zhì)量管理，是一種狹義的質(zhì)量管理概念，其主要特征：一是以臨床醫(yī)療科室作為主要的質(zhì)量管理單位；二是主要由醫(yī)生通過(guò)執(zhí)行醫(yī)療制度、常規(guī)和自我評(píng)價(jià)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制；三是以傳統(tǒng)的醫(yī)療指標(biāo)作為醫(yī)療終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)；四是局限于醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果的質(zhì)量管理，基本不涉及服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用管理。這種狹義的質(zhì)量管理范圍，雖然逐漸地?cái)U(kuò)展到護(hù)理部門(mén)和各醫(yī)技科室，但仍是醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)分別進(jìn)行的局部質(zhì)量控制，而不是系統(tǒng)化的質(zhì)量管理概念。狹義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念反映了過(guò)去醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際狀況。（二） 廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念。廣義的質(zhì)量管理是包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，以及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理概念。這種概念應(yīng)包含以下基本觀點(diǎn)：把醫(yī)院質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的首要管理職能，作為與經(jīng)營(yíng)管理、醫(yī)療管理、科技管理同等重要的獨(dú)立管理專(zhuān)業(yè)。質(zhì)量管理由院長(zhǎng)親自領(lǐng)導(dǎo)，行使質(zhì)量決策職能，而不只是推給其他領(lǐng)導(dǎo)干部或行政職能部門(mén)去管。各級(jí)、各部門(mén)管理者承擔(dān)各自相應(yīng)的質(zhì)量管理職責(zé)。質(zhì)量和質(zhì)量管理同每于位職工密切相關(guān)，他們的工作都直接、間接地影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院以醫(yī)療質(zhì)量管理為重點(diǎn)；還必須十分重視服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療質(zhì)量成本；以醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)成為全院整體的系統(tǒng)性活動(dòng)，必須在質(zhì)量體系建設(shè)上下功夫，通過(guò)質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證、質(zhì)量改進(jìn)，開(kāi)展質(zhì)量可持續(xù)提高的管理活動(dòng)。醫(yī)院質(zhì)量管理不是滿足于現(xiàn)已達(dá)到的某些質(zhì)量指標(biāo)，而應(yīng)該樹(shù)立質(zhì)量和質(zhì)量管理永無(wú)止境的信念。二 、醫(yī)院質(zhì)量管理的意義和目的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量管理是生命攸關(guān)的大事，并對(duì)提高病人個(gè)體和社會(huì)人群的生命質(zhì)量具有重要意義。另一方面，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院要取得社會(huì)信譽(yù)和占有相當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)份額，也必須靠加強(qiáng)質(zhì)量管理保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以上兩方面都是醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)實(shí)意義和目的。醫(yī)院質(zhì)量管理還具有深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義，即通過(guò)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)院兩個(gè)根本轉(zhuǎn)變的意義。首先是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式轉(zhuǎn)變。我國(guó)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，正處在管理模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中，即為適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)必須從非經(jīng)營(yíng)型管理向經(jīng)營(yíng)型管理模式轉(zhuǎn)變。在此歷史性的轉(zhuǎn)變中，只有建立有效的質(zhì)量體系，加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，才能夠?qū)崿F(xiàn)質(zhì)量一效益型經(jīng)營(yíng)模式的根本轉(zhuǎn)變。其次是醫(yī)院服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。過(guò)去醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，是以疾病為中心的服務(wù)模式。世界衛(wèi)生組織提出，衛(wèi)生發(fā)展要求“衛(wèi)生干預(yù)必須以人為中心，以健康為中心，而不是以疾病為中心”。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)則必須以病人為中心。特別是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中求生存、求發(fā)展，就必須在服務(wù)模式上轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡姆?wù)模式，其根本要求就是全面滿足病人的醫(yī)療服務(wù)需求，加強(qiáng)全方位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。三 、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的基本要領(lǐng)和原則（一） 醫(yī)院全面質(zhì)量管理要領(lǐng)。醫(yī)院開(kāi)展全面質(zhì)量管理應(yīng)抓住四個(gè)要領(lǐng)：一是抓思想。首先是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部必須樹(shù)立質(zhì)量第一的戰(zhàn)略思想，并使全院干部職工掌握全面質(zhì)量管理的科學(xué)管理思想。二是抓目標(biāo)。全面質(zhì)量管理必須有明確的方針目標(biāo)。三是抓體系。全面質(zhì)量管理不是一時(shí)一事的質(zhì)量管理，也不是各部門(mén)分散進(jìn)行的局部質(zhì)量管理，而必須著眼于醫(yī)院質(zhì)量體系的建設(shè)。四是抓技術(shù)。全面質(zhì)量管理要求將醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步與質(zhì)量控制結(jié)合起來(lái)，使全面質(zhì)量管理有一整套控制質(zhì)量、保證質(zhì)量的管理技術(shù)和質(zhì)控技術(shù)。（二） 醫(yī)院全面質(zhì)量管理的基本原則1、 人本原則。全面質(zhì)量管理的核心是提高人的素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，調(diào)動(dòng)人的積極性，人人做好本職工作，做質(zhì)量的主人，這是它與傳統(tǒng)質(zhì)量管理的原則區(qū)別。2、 以病人為中心的原則。醫(yī)院全面質(zhì)量管理必須貫徹以病人為中心的原則，即以滿足病人的一切必要而合理的需求為目標(biāo)。3、 預(yù)防為主原則。質(zhì)量管理的預(yù)防為主是指將質(zhì)量管理的重點(diǎn)從事后質(zhì)量檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)向事先的預(yù)防，即預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展。為此，必須在優(yōu)化質(zhì)量要素及質(zhì)量要素優(yōu)化組合上下功夫；同時(shí)，還必須抓住環(huán)節(jié)質(zhì)量因素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)操作進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。4、 安全性原則。醫(yī)療安全是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基本內(nèi)涵，醫(yī)院質(zhì)量管理必須貫徹安全性醫(yī)療原則。醫(yī)療安全一方面是在有效質(zhì)控的基礎(chǔ)上保證病人的生命、健康安全不因醫(yī)療失誤而受到危害；另一方面，也是以加強(qiáng)質(zhì)量管理為基礎(chǔ)避免醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。5、 責(zé)任制原則。質(zhì)量責(zé)任制是質(zhì)量管理的一項(xiàng)基本原則，就是把健全質(zhì)量責(zé)任制作為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各部門(mén)技術(shù)責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制的首要環(huán)節(jié)，其實(shí)質(zhì)是在質(zhì)量工作上達(dá)到權(quán)、責(zé)、利一致，并處理好國(guó)家、集體、個(gè)人與病人四個(gè)方面的關(guān)系。6、 質(zhì)量成本原則。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅應(yīng)有醫(yī)療費(fèi)用合理的質(zhì)量?jī)?nèi)涵，而且要貫徹質(zhì)量成本原則，就是在質(zhì)量管理中以較低的費(fèi)用投入取得較好的醫(yī)療質(zhì)量。7、 質(zhì)量否決制原則。所謂質(zhì)量否決就是根據(jù)一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)醫(yī)院職工和科室醫(yī)療服務(wù)成果、經(jīng)濟(jì)利益分配、乃至技術(shù)職稱(chēng)晉升等具有最終的否決權(quán)。使質(zhì)量否決形成一項(xiàng)制度才能強(qiáng)化醫(yī)院質(zhì)量管理力度。8、 系統(tǒng)化原則。質(zhì)量管理的系統(tǒng)化原則就是運(yùn)用系統(tǒng)觀點(diǎn)和系統(tǒng)科學(xué)方法，將醫(yī)療質(zhì)量管理、服務(wù)質(zhì)量管理、工作質(zhì)量管理，以及整個(gè)醫(yī)院的各項(xiàng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理作為一個(gè)整體進(jìn)行系統(tǒng)化管理，建立完善的醫(yī)院質(zhì)量體系。四 、醫(yī)院全面質(zhì)量管理規(guī)范化所謂醫(yī)院全面質(zhì)量管理規(guī)范化就是不要把全面質(zhì)量管理當(dāng)作一種口號(hào)或隨意性的管理活動(dòng)，以致使全面質(zhì)量管理有名無(wú)實(shí)；而必須達(dá)到最基本的規(guī)范化要求，從質(zhì)量管理的總體框架而言，醫(yī)院全面質(zhì)量管理規(guī)范概括為“三全”、“三級(jí)”、“四嚴(yán)”、“四大支柱”十字規(guī)范。（一） “三全”規(guī)范。即全員質(zhì)量管理，全過(guò)程質(zhì)量管理，全部工作的質(zhì)量管理。1、 全員質(zhì)量管理。全員質(zhì)量管理的規(guī)范化要求：一是實(shí)施全員質(zhì)量教育和強(qiáng)化全員質(zhì)量意識(shí)；二是落實(shí)全員崗位質(zhì)量控制職責(zé)；三是采取多種方式方法吸收全員參與質(zhì)量管理；四是落實(shí)全員質(zhì)量考核，并以質(zhì)量否決制作為對(duì)全員的質(zhì)量約束。2、 全過(guò)程質(zhì)量管理。全過(guò)程質(zhì)量管理的規(guī)范化要求就是按照“三大質(zhì)量環(huán)”進(jìn)行全程質(zhì)量管理：一是門(mén)診、急診質(zhì)量環(huán)，即門(mén)、急診患者從進(jìn)門(mén)診部到離院的服務(wù)全過(guò)程形成一個(gè)質(zhì)量環(huán)。二是住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)，即住院病人從辦理住院手續(xù)到出院的全部醫(yī)療服務(wù)過(guò)程形成一個(gè)質(zhì)量環(huán)。三是院內(nèi)行政職能部門(mén)和后勤服務(wù)部門(mén)為前勤服務(wù)全過(guò)程的院內(nèi)服務(wù)質(zhì)量環(huán)。3、 全部工作的全面質(zhì)量管理。醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量管理。但是醫(yī)療質(zhì)量管理不應(yīng)該是孤立的，必須建立在全院各項(xiàng)工作全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)之上。同時(shí)要加強(qiáng)預(yù)防保健、院外醫(yī)療服務(wù)、科研、教學(xué)及后勤服務(wù)等各項(xiàng)工作的全面質(zhì)量管理。醫(yī)院全部工作進(jìn)行全面質(zhì)量管理的規(guī)范化要求應(yīng)該突出地體現(xiàn)在所有管理職能部門(mén)和科室都必須承擔(dān)的質(zhì)量管理職責(zé)上。（二） “三級(jí)”規(guī)范。“三級(jí)”即三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)：基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量?！叭?jí)”作為全面質(zhì)量管理的基本規(guī)范之一，就是對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量都要落實(shí)切實(shí)可行的管理措施。（三） “四嚴(yán)”規(guī)范?！八膰?yán)”即質(zhì)量管理組織的嚴(yán)密性；質(zhì)量管理制度的嚴(yán)肅性；醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性；f臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。1、 質(zhì)量管理組織。醫(yī)院質(zhì)量管理組織應(yīng)由院、科兩級(jí)行政業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)組織，質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)量管理辦公室及各行政管理職能機(jī)構(gòu)組成質(zhì)量管理職責(zé)明確、相互制約嚴(yán)密的組織系統(tǒng)，以形成強(qiáng)有力的組織保證。2、 規(guī)章制度。醫(yī)院的規(guī)章制度都與質(zhì)量管理有關(guān)；同時(shí)還需要建立健全專(zhuān)為落實(shí)全面質(zhì)量管理而建立的質(zhì)量管理責(zé)任制、質(zhì)量控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量監(jiān)督、質(zhì)量否決等規(guī)章制度。對(duì)這些規(guī)章制度必須如執(zhí)法一樣，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，違法必究。堅(jiān)持質(zhì)量管理規(guī)章制度的嚴(yán)肅性。3、 技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在質(zhì)量的重要內(nèi)涵，也是三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)的基本內(nèi)容。特別是環(huán)節(jié)質(zhì)量，都必須通過(guò)嚴(yán)格認(rèn)真地實(shí)施醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程才能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，堅(jiān)持技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要保障。4、 臨床思維。醫(yī)療服務(wù)是一種具有高難度的科技腦力勞動(dòng)，衛(wèi)生技術(shù)人員、特別是醫(yī)護(hù)人員必須在診療、護(hù)理工作中正確地發(fā)揮嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)思維能力才能保證醫(yī)療質(zhì)量。而臨床思維又是由高尚的醫(yī)德、一絲不茍的科學(xué)態(tài)度和精益求精的臨床技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合所形成的創(chuàng)造性思維。（四） 全面質(zhì)量管理的“四大支柱”。全面質(zhì)量管理作為一項(xiàng)系統(tǒng)的質(zhì)量工程必須建立在具有標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)基礎(chǔ)、思想基礎(chǔ)、群眾基礎(chǔ)和組織指揮系統(tǒng)的系統(tǒng)化管理的基礎(chǔ)之上。1、 標(biāo)準(zhǔn)化。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化工作是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的科學(xué)基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)內(nèi)涵集中地體現(xiàn)在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化管理之中。因此，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理必須有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)化體系，包括基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及管理標(biāo)準(zhǔn)。2、 質(zhì)量教育。經(jīng)常化、系統(tǒng)化的全員質(zhì)量教育是建立質(zhì)量管理思想基礎(chǔ)的支柱性工作。所謂全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)，包括從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部、管理人員到全院職工的質(zhì)量意識(shí)、質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的基本知識(shí)、質(zhì)量控制技能，以及與質(zhì)量管理密切相關(guān)的職業(yè)道德修養(yǎng)。因此，必須在這幾個(gè)方面經(jīng)常、系統(tǒng)地進(jìn)行全員教育，才能夠建立起全面質(zhì)量管理的思想基石出。3、 QC小組活動(dòng)。發(fā)動(dòng)職工群眾組成質(zhì)量控制小組，廣泛開(kāi)展群眾性的質(zhì)控活動(dòng)，是行之有效的全面質(zhì)量管理方法。它不僅能夠解決許多質(zhì)量攻關(guān)或質(zhì)量改進(jìn)課題，而且是一項(xiàng)建立全面質(zhì)量管理群眾基礎(chǔ)的支柱性工作。4、 質(zhì)量管理工作循環(huán)體系。由戴明創(chuàng)建的PDCA循環(huán)法是國(guó)際公認(rèn)的全面質(zhì)量管理工作方法之一。在醫(yī)院的全面質(zhì)量管理中，按照循環(huán)管理的原則建立起院級(jí)、部門(mén)和科室三級(jí)循環(huán)管理體系，即三級(jí)制度化、不停頓的質(zhì)量管理工作循環(huán)體系，使之成為推動(dòng)全面質(zhì)量管理的組織指揮系統(tǒng)。五 、醫(yī)院質(zhì)量管理的特點(diǎn)醫(yī)院的質(zhì)量管理與其他行業(yè)相比較具有極大的特殊性，即具有突出的特點(diǎn)。這是醫(yī)院質(zhì)量管理難度較大和發(fā)展比較緩慢、滯后的一個(gè)客觀原因。因此，正確分析和對(duì)待醫(yī)院質(zhì)量管理特點(diǎn)對(duì)于推行醫(yī)院質(zhì)量管理具有重要意義。（一） 醫(yī)療質(zhì)量載體的特殊性根據(jù)IS0質(zhì)量定義，質(zhì)量管理必須適應(yīng)質(zhì)量載體的特性，以滿足質(zhì)量實(shí)體(載體)明確和隱含的需要。醫(yī)院的質(zhì)量載體主要是病人，質(zhì)量管理的重點(diǎn)是滿足病人的明確和隱含的需要。這種質(zhì)量載體不同于別的任何產(chǎn)品質(zhì)量載體。它的特殊性決定了醫(yī)院質(zhì)量管理具有很大的難度，具體地表現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證都相當(dāng)復(fù)雜和困難。這種難度表現(xiàn)在學(xué)術(shù)上就是至今在國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)界對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法等一直存在著學(xué)術(shù)上的爭(zhēng)議。正確對(duì)待這一特點(diǎn)，應(yīng)是知難而進(jìn)而不是相反。不應(yīng)該因?yàn)閷?duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、控制存在一些學(xué)術(shù)上的不同觀點(diǎn)，而否定醫(yī)院質(zhì)量管理的必要性和現(xiàn)實(shí)可行性。（二） 醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的敏感性不論是病人、病人親屬或者是醫(yī)務(wù)人員，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題都是十分敏感的。這是因?yàn)檫@種質(zhì)量問(wèn)題都是發(fā)生在病人身上的生命攸關(guān)的大問(wèn)題，往往引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心醫(yī)療糾紛會(huì)影響自己的聲譽(yù)，對(duì)這種敏感心理如能加以正確引導(dǎo)，可成為重視醫(yī)療質(zhì)量控制的動(dòng)力；但也可能產(chǎn)生不正常的職業(yè)敏感心理，其具體表現(xiàn)就是回避醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，掩蓋質(zhì)量缺陷，甚至抵制質(zhì)量管理措施。這就必然壓抑正常理智和醫(yī)德信念，而不愿接受任何質(zhì)量管理要求。（三） 醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律的特殊性醫(yī)療質(zhì)量是在診斷、治療、護(hù)理及各項(xiàng)服務(wù)工作過(guò)程中綜合形成的。這種質(zhì)量形成過(guò)程具有隨機(jī)應(yīng)變性，不確定因素較多，依靠醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人思維進(jìn)行醫(yī)療決斷較多，同一病種病人不一樣、病情也不一樣，千差萬(wàn)別。因此，在這種質(zhì)量形成過(guò)程中不可能在機(jī)械劃一的標(biāo)準(zhǔn)化框架內(nèi)進(jìn)行量化控制。針對(duì)這一特點(diǎn)，應(yīng)該更加重視醫(yī)療服務(wù)的程序化、規(guī)范化，并研究發(fā)展臨床技術(shù)質(zhì)控方法和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)質(zhì)控技術(shù)。（四） 醫(yī)療質(zhì)量控制的個(gè)體化特點(diǎn)現(xiàn)代醫(yī)院業(yè)已組成集體醫(yī)療組織，并建立了集體醫(yī)療服務(wù)程序。但在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的具體醫(yī)療技術(shù)操作和某些重要的醫(yī)療決斷仍具有醫(yī)療行為固有的個(gè)體化特征。所謂醫(yī)療質(zhì)量控制個(gè)體化，一方面是指需要對(duì)每個(gè)病例逐例采取個(gè)體化的醫(yī)療方案和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制措施；另一方面，是指醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的個(gè)體化行為。同時(shí)，醫(yī)生在醫(yī)療決策中對(duì)病人還具有一定的支配權(quán)。針對(duì)這一特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體化醫(yī)療行為要有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和愛(ài)心，并使精湛醫(yī)療技術(shù)與高度的情感溝通結(jié)合起來(lái)。第四節(jié) 新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)當(dāng)今是質(zhì)量挑戰(zhàn)的新時(shí)代，從現(xiàn)在起到21世紀(jì)，一方面社會(huì)生活的方方面面都需要依靠質(zhì)量管理保障人民群眾的生活質(zhì)量、生命質(zhì)量和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的正常發(fā)展；另一方面，各行各業(yè)均須在質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)中求生存，求發(fā)展。我國(guó)已經(jīng)確定了從現(xiàn)在起到2010年這一跨世紀(jì)新時(shí)期衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)。這一目標(biāo)包括建立衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督的衛(wèi)生體系和提高人民健康水平兩大方面的內(nèi)容，其基本內(nèi)涵就是提高人民群眾生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。醫(yī)院作為衛(wèi)生體系的重要組成部分和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要組織機(jī)構(gòu)，要適應(yīng)新時(shí)期衛(wèi)生工作奮斗目標(biāo)的要求，并在新時(shí)期不斷發(fā)展，必須以病人為中心加速完善醫(yī)院質(zhì)量體系，加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，使我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理逐漸步人世界先進(jìn)行列。新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的總趨勢(shì)是向全方位、多層次管理方向發(fā)展。一 、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量CQI(質(zhì)量持續(xù)改進(jìn))是醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)以醫(yī)療質(zhì)量管理為重點(diǎn)是醫(yī)院質(zhì)量管理的永恒主題，新時(shí)期的醫(yī)療質(zhì)量管理將置于CQl的基點(diǎn)上。這種發(fā)展趨勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1、 醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任不僅要由管理人員承擔(dān)，更主要的是醫(yī)護(hù)技術(shù)人員廣泛參與，組成超越學(xué)科界限的Qc小組，開(kāi)展專(zhuān)題立項(xiàng)的質(zhì)量改進(jìn)研究。這種群眾性的研究改進(jìn)活動(dòng)，將與臨床科研工作同步進(jìn)行，成為醫(yī)院科技進(jìn)步的一個(gè)“方面軍”，持續(xù)不斷地改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)在更廣泛的意義上推進(jìn)醫(yī)藥科技發(fā)展。2、 以臨床診療技術(shù)質(zhì)控為重點(diǎn)的質(zhì)控方法研究，將通過(guò)“臨床途徑”研究，促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范化，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。所謂“臨床途徑”研究，是按相同病種將若干病例自始至終的檢查、診斷、治療(含處置、處方用藥、手術(shù)等)、護(hù)理、膳食等醫(yī)療全過(guò)程的技術(shù)項(xiàng)目和服務(wù)項(xiàng)目及其醫(yī)療效果和服務(wù)滿意度進(jìn)行登記、統(tǒng)計(jì)、分析、比較和評(píng)價(jià)，以確定病種醫(yī)療質(zhì)量控制方案。3、 病種醫(yī)療質(zhì)量管理將進(jìn)一步發(fā)展，已有的研究成果是“病種DRC，質(zhì)量監(jiān)控法”。該成果已成為具有中國(guó)特色的保證醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療消耗的病種醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)。4、 系統(tǒng)化整體護(hù)理與護(hù)理質(zhì)量管理有機(jī)結(jié)合，將進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量體系。它在醫(yī)療服務(wù)CQl發(fā)展中具有重要意義。5、 臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理、營(yíng)養(yǎng)及麻醉等專(zhuān)業(yè)將普遍采用專(zhuān)業(yè)質(zhì)控技術(shù)，并完善各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量體系。二 、全方位質(zhì)量管理是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的發(fā)展方向面向21世紀(jì)的醫(yī)院質(zhì)量管理，將突破單純醫(yī)療技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)效應(yīng)的全面質(zhì)控(TQC)，發(fā)展為質(zhì)量管理與經(jīng)營(yíng)管理、科技管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理有機(jī)結(jié)合的全方位質(zhì)量管理(TQM)，從而使全面質(zhì)量管理提高到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的高度。（一） 醫(yī)療質(zhì)量管理仍是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量全面質(zhì)控，包括以臨床各科和醫(yī)技科室技術(shù)項(xiàng)目和醫(yī)療功能達(dá)標(biāo)、“三基”培訓(xùn)、系統(tǒng)化整體護(hù)理等醫(yī)、護(hù)、技基礎(chǔ)質(zhì)量管理；以“四嚴(yán)”為前提的規(guī)范化三級(jí)醫(yī)師查房、護(hù)理查房、手術(shù)、急救等醫(yī)療技術(shù)全過(guò)程的質(zhì)量控制及醫(yī)技專(zhuān)業(yè)的室內(nèi)質(zhì)控；以病種醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)的終末醫(yī)療質(zhì)量管理等。（二） 優(yōu)質(zhì)服務(wù)是醫(yī)院全方位質(zhì)量管理的重要方面。中共中央關(guān)于加強(qiáng)精神文明建設(shè)若干問(wèn)題的決議提出以服務(wù)人員奉獻(xiàn)社會(huì)為宗旨，開(kāi)展創(chuàng)建文明行業(yè)活動(dòng)。這也是對(duì)醫(yī)院全方位質(zhì)量管理的一項(xiàng)要求。過(guò)去強(qiáng)調(diào)以醫(yī)療質(zhì)量管理為重點(diǎn)是必要的。醫(yī)院工作以病人為中心，就要堅(jiān)持一切為病人的辦院宗旨，這個(gè)宗旨的核心是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，其中醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量是內(nèi)在質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)服務(wù)則是醫(yī)療服務(wù)的外在質(zhì)量。如果只有醫(yī)療技術(shù)的全面質(zhì)控，而忽視醫(yī)療服務(wù)作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度的重要性，是不能實(shí)現(xiàn)以病人為中心的辦院宗旨的。因此，必須將優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為T(mén)OM的基本內(nèi)容。（三） 保證醫(yī)療安全、防范差錯(cuò)事故、減少醫(yī)療糾紛是醫(yī)院全方位質(zhì)量管理不可缺少的重要方面。盡管?chē)?yán)重醫(yī)療差錯(cuò)和事故是極少數(shù)，但其不良影響甚大，而且在其背后必然潛藏著大量的質(zhì)量問(wèn)題。因此，不能因?yàn)槎鄶?shù)醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生頻率不是很高，而把醫(yī)療安全管理作為與質(zhì)量管理不相干的個(gè)別問(wèn)題。過(guò)去在醫(yī)院全面質(zhì)量管理中，一般未突出地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的特殊重要性，而且對(duì)待嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故主要著眼于事件發(fā)生后的處理，缺乏經(jīng)常有效的防范措施，因而成為醫(yī)院全面質(zhì)量管理中的一個(gè)弱項(xiàng)，全方位質(zhì)量管理要求將醫(yī)療安全管理放到首要位置上來(lái)。（四） 醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療成本控制并行不悖是醫(yī)院全方位質(zhì)量管理的基本內(nèi)涵。醫(yī)院全面質(zhì)量管理要適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，適應(yīng)新時(shí)期衛(wèi)生工作奮斗目標(biāo)的客觀要求，適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保障體制的發(fā)展，就必須注重經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。其含義：一是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)必須堅(jiān)持以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，杜絕片面追求醫(yī)院自己的經(jīng)濟(jì)效益，而忽視質(zhì)量和社會(huì)效益的錯(cuò)誤行為，否則醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必然全面滑坡。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的根本性問(wèn)題。二是控制醫(yī)療成本，就是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，降低醫(yī)療消耗和醫(yī)療費(fèi)用，用較少的醫(yī)療費(fèi)用為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。三 、宏觀管理與微觀質(zhì)控相結(jié)合的多層次質(zhì)量管理是新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展途徑宏觀的醫(yī)院質(zhì)量管理與微觀質(zhì)控主要有以下五個(gè)層次：（一） 醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室及護(hù)理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實(shí)到科室，才能夠取得實(shí)際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)鍵層次。在這個(gè)層次，首先是科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個(gè)科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個(gè)科室都建設(shè)成為具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。所謂立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)就是科室質(zhì)量體系的“三維結(jié)構(gòu)”、“兩類(lèi)質(zhì)控方法和技術(shù)”、“三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)”的質(zhì)量體系。1、 科室質(zhì)量管理的“三維結(jié)構(gòu)”：一是醫(yī)、護(hù)、技的高、中、初三級(jí)技術(shù)職務(wù)之間自上而下的技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督和組織管理；二是醫(yī)、護(hù)、技橫向技術(shù)工作環(huán)節(jié)之間相互協(xié)調(diào)或協(xié)同作業(yè)的質(zhì)量要求相互銜接及橫向的相互質(zhì)量檢控；三是醫(yī)、護(hù)、技人員個(gè)體化的技術(shù)操作的自我質(zhì)控和自我約束。2、 在上述“三維結(jié)構(gòu)”中，醫(yī)、護(hù)、技各級(jí)人員充分運(yùn)用適合各自專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的質(zhì)控技術(shù)和質(zhì)量管理方法：一是質(zhì)控技術(shù)的充分運(yùn)用，如臨床藥學(xué)技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控技術(shù)等。二是常規(guī)的醫(yī)療質(zhì)量檢控制度和方法，如三級(jí)醫(yī)師查房的診療質(zhì)量檢控、病案質(zhì)檢、醫(yī)囑查對(duì)、手術(shù)質(zhì)量管理、院內(nèi)感染控制等。3、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的特點(diǎn)之一，是在衛(wèi)生技術(shù)人員的技術(shù)操作過(guò)程中，必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的自我質(zhì)控。這種自我質(zhì)控能力首先取決于人員素質(zhì)和技術(shù)水平的提高；同時(shí)，還必須通過(guò)加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（二） 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理職能部門(mén)是醫(yī)院質(zhì)量管理的決策層和綜合管理層次。我國(guó)醫(yī)院在以集權(quán)管理為主的管理體制下，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理職能部門(mén)質(zhì)量管理職能的發(fā)揮，決定著整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平。首先院長(zhǎng)的質(zhì)量決策職能是十分重要的。包括質(zhì)量管理戰(zhàn)略決策、質(zhì)量方針目標(biāo)決策、質(zhì)量管理方案決策、質(zhì)量體系建設(shè)決策等。其次，院長(zhǎng)還應(yīng)該率先強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，深入科室抓質(zhì)量，建立以院長(zhǎng)質(zhì)量查房為龍頭的質(zhì)量工作循環(huán)體系。醫(yī)療、護(hù)理及后勤等管理職能部門(mén)不僅應(yīng)該成為院長(zhǎng)抓質(zhì)量工作的參謀、助手，而且必須建立健全本專(zhuān)業(yè)、本部門(mén)的綜合性質(zhì)量管理系統(tǒng)，充分發(fā)揮質(zhì)量管理職能。（三） 省、市級(jí)各醫(yī)、藥行業(yè)質(zhì)控中心是準(zhǔn)行業(yè)性質(zhì)量管理層次。各地區(qū)已有生化檢驗(yàn)質(zhì)控、血液采集供應(yīng)、藥品檢驗(yàn)等專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心。隨著醫(yī)院質(zhì)量管理的社會(huì)化發(fā)展，將逐漸顯示這一質(zhì)量管理層次的重要性。（四） 社會(huì)監(jiān)督將對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理加大制約力度。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，國(guó)家將針對(duì)工業(yè)產(chǎn)品和服務(wù)行業(yè)的質(zhì)量問(wèn)題建立社會(huì)監(jiān)督、制約機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)業(yè)也不例外。這種監(jiān)督、制約將逐漸從軟制約（一般性群眾監(jiān)督、新聞媒體監(jiān)督）向硬性制約發(fā)展（法律和經(jīng)濟(jì)制約），從而使這一社會(huì)化制約層次具有群眾性、法制性和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)男再|(zhì)。盡管醫(yī)院為病人提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量問(wèn)題與一般工業(yè)產(chǎn)品及其他服務(wù)行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題有所不同，它具有質(zhì)量判斷的特殊復(fù)雜性。但是，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，特別是社會(huì)醫(yī)療保障制度改革，醫(yī)院質(zhì)量管理的社會(huì)制約層次將日漸形成，并日益強(qiáng)化。（五） 國(guó)家衛(wèi)生部及各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的宏觀管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的最高層次。這一宏觀管理層次將進(jìn)一步向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法制化方向發(fā)展。四 、醫(yī)院質(zhì)量體系認(rèn)證這是醫(yī)院全面質(zhì)最管理多層次微觀質(zhì)控與宏觀管理相結(jié)合的社會(huì)化管理制度，也是21世紀(jì)醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。質(zhì)量體系認(rèn)證已成為當(dāng)代各行業(yè)與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化質(zhì)量管理的基本制度。質(zhì)量體系認(rèn)證的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織的IS0DIS9000標(biāo)準(zhǔn)體系。我國(guó)醫(yī)院的質(zhì)量管理尚未把它與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌的問(wèn)題提到議事日程上來(lái)，與IS0DIS9000接軌尚有一定距離，因而目前談不到醫(yī)院質(zhì)量體系的國(guó)際認(rèn)證。但是，為了積極貫徹中央質(zhì)量振興綱要精神，適應(yīng)新時(shí)期衛(wèi)生工作奮斗目標(biāo)的要求，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，有必要逐步試行醫(yī)院質(zhì)量體系認(rèn)證制度。第二章 醫(yī)院質(zhì)量管理方案醫(yī)院質(zhì)量管理方案是醫(yī)院質(zhì)量體系的基本文件，醫(yī)院質(zhì)量管理方式、方法、內(nèi)容及預(yù)期效果都包含在醫(yī)院質(zhì)量管理方案之中。制定和實(shí)施規(guī)范化的、切實(shí)可行的醫(yī)院質(zhì)量管理方案是提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平的基本要求。第一節(jié) 醫(yī)院質(zhì)量管理方案的類(lèi)型和內(nèi)容在國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)附件二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)的“C2質(zhì)量管理”填報(bào)項(xiàng)目中，提出了三種類(lèi)型的醫(yī)院質(zhì)量管理方案，一種是質(zhì)量保證方案(quality assurance program，QAP)；第二種是傳統(tǒng)質(zhì)量管理方案，即傳統(tǒng)的醫(yī)療評(píng)價(jià)(medical auddit)；第三種是全面質(zhì)量管理方案(total quality control or total quality management，tqcTQM)。一 、醫(yī)院質(zhì)量保證方案醫(yī)院質(zhì)量保證方案原系美國(guó)醫(yī)院評(píng)審的一個(gè)必備項(xiàng)目，QAP(qualitycontrolpro-gram)又稱(chēng)為質(zhì)量保證程序。根據(jù)美國(guó)R.舒爾茨和A.約翰遜所著醫(yī)院管理一書(shū)中介紹，美國(guó)醫(yī)院質(zhì)量保證方案基本要點(diǎn)如下：發(fā)現(xiàn)病人治療過(guò)程中重要的或潛在的問(wèn)題與有關(guān)情況。客觀評(píng)價(jià)這些問(wèn)題與情況的原因及影響范圍，確定調(diào)查與解決問(wèn)題的先后順序。確定先后順序通常的根據(jù)是，如果問(wèn)題不解決將給病人帶來(lái)不良影響的程度。安排適當(dāng)人員和制訂措施。做出決定并采取行動(dòng)，盡可能消除已發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。制訂監(jiān)督措施。以達(dá)到并保持所期望的結(jié)果。通過(guò)記錄證明全部保證程序的有效性。以加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，保證良好的臨床工作。國(guó)內(nèi)少數(shù)地區(qū)借鑒美國(guó)醫(yī)院質(zhì)量保證方案的思路，制訂和實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量保證方案，主要內(nèi)容如下：（一） 醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領(lǐng)導(dǎo)1、 背景與思路：主要說(shuō)明質(zhì)量管理指導(dǎo)思想，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確立醫(yī)療質(zhì)量管理在醫(yī)院工作中的核心地位。2、 目標(biāo)：主要是以病人為中心完善質(zhì)量管理制度的管理目標(biāo)；以質(zhì)量為核心建立有效的質(zhì)量保證體系的目標(biāo)；以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)的質(zhì)量目標(biāo)等。3、 要求與措施：包括建立質(zhì)量管理體系的組織措施；制定醫(yī)療質(zhì)量保證實(shí)施計(jì)劃；協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；質(zhì)量教育和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)措施；質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息管理措施等。（二） 臨床醫(yī)療質(zhì)量保證1、 背景思路：將臨床醫(yī)療質(zhì)量管理作為質(zhì)量管理的重中之重，為病人提供安全、有、效、合理的診療服務(wù)。2、 目標(biāo)：一是堅(jiān)持嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密原則，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，抓好病案書(shū)寫(xiě)、查房、會(huì)診、討論和診療計(jì)劃。二是臨床醫(yī)護(hù)之間與后勤各司其職，密切協(xié)作。三是診斷做到正確、及時(shí)、全面；治療力爭(zhēng)有效、合理、徹底。3、 要求與措施：包括執(zhí)行病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)病案管理；實(shí)行住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制或l2小時(shí)留院制；堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度、病案討論、會(huì)診制度；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，與獎(jiǎng)懲掛鉤。（三） 護(hù)理質(zhì)量保證1、 背景與思路：主要是以病人滿意為宗旨，提高系統(tǒng)化整體護(hù)理服務(wù)水平。2、 目標(biāo)：一是樹(shù)立良好的護(hù)士形象；二是全面落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理；三是落實(shí)整體護(hù)理模式病房達(dá)標(biāo)指標(biāo)。3、 要求與措施：包括健全護(hù)理組織管理指揮系統(tǒng)；樹(shù)立高尚護(hù)理哲理信念；嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理操作規(guī)程；規(guī)范病區(qū)管理；監(jiān)督執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和“三查七對(duì)”，定期考核護(hù)理操作技術(shù)，合格率達(dá)90以上。（四） 急診醫(yī)療質(zhì)量保證1、 背景與思路：主要是提高急救水平，確?？焖?、安全、有效的急診、急救服務(wù)。2、 目標(biāo)：一是建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)