外科常見手術的操作過程和方法.doc

.23. 腹腔鏡闌尾切除術術前及術后診斷: chronic appendicitis手術方式: 腹腔鏡闌尾切除術 laparoscopic appendectomy麻醉方式：general anesthesia術中所見：闌尾無明顯腫脹，周圍未見膿性積液，回盲部結構解剖清楚，無水腫，闌尾腔內可及多枚糞石。手術經過；1. 平臥，氣插全麻，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2. 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹。3. 拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面為見異常。4. 腹腔鏡明視下再作二個套管針穿刺，右側置抓鉗，左側置各種操作器械。5. 改頭高腳低左側臥位，用抓鉗提起闌尾，鈍性解剖闌尾系膜，流離闌尾動脈后上三個鈦夾后切斷闌尾動脈。6. 流離闌尾至跟部，距回盲部0.5cm處用loop雙道套扎闌尾，切斷闌尾。7. 取出闌尾后腹腔沖洗，檢查腹腔內無出血，縫合切口。8. 手術經過順利，出血量約5ml，術中血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人安返PACU，標本送病檢。24. 結腸癌 Colon cancer術前及術后診斷：結腸癌 Colon cancer手術方式：結腸根治切除術 Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻術中所見：術中見盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無轉移性結節(jié)。腫塊位于結腸肝曲，直徑約5cm，質中，已浸潤至結腸漿膜層和橫結腸系膜，橫系膜根部淋巴結腫大。手術經過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 取腹部正中切口，長約20cm，逐層進腹。3 探查腹腔，如術中所見。擬行右半結腸大部和橫結腸大部切除術。4 在升結腸和盲腸外側緣剪開后腹膜直達肝曲，剪斷肝結腸韌帶，再沿橫結腸上緣切斷右側的部分大網膜。5 在橫結腸左段中部和升結腸距回盲瓣約10cm處，用止血鉗穿過橫結腸和小腸系膜的無血管區(qū)，各帶一紗布條分別結扎，閉鎖病變腸段的近遠端。顯露右半結腸系膜，在系膜根部分離和切斷結腸上動、靜脈，結腸右動、靜脈和結腸中動、靜脈的右側支，血管斷端結扎兩道。6 鈍性分離腹膜后脂肪和淋巴組織直達系膜根部，保護輸尿管、精索（或卵巢）血管和十二指腸降部及水平部。7 將橫結腸系膜完全劈開，再切斷距回盲部10cm的升，切除右半結腸。8 將升結腸斷端與橫結腸斷端靠攏，作端端吻合。先在吻合口的后壁作全層連續(xù)縫合，前壁作全層連續(xù)內翻縫合，再在吻合口的前后壁作漿肌層間斷縫合。檢查吻合口通暢。縫合升結腸和橫結腸系膜。9 沖洗腹腔，確切止血，清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關腹。10 手術經過順利，術中出血約300ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。25. 乙狀結腸癌根治切除術術前及術后診斷：腸梗阻，乙狀結腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer手術方式：乙狀結腸癌根治切除術 Radical resection of sigmoid colon cancer麻醉方式：插管全麻術中所見：腫塊位于乙狀結腸，約5*5cm大小，距肛約25cm。已浸潤至漿膜層，周圍可及腫大淋巴結。腫塊以上結腸腸段明顯擴張。盆腔、肝臟、胃、腹主動脈旁、腹壁等無轉移性結節(jié)。手術經過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進腹。3 探查腹腔，如術中所見。擬行乙狀結腸癌根治切除術。4 游離左半結腸：沿降結腸旁溝剪開側腹膜，上至乙狀結腸上方10cm，下至直腸、乙狀結腸交界處。預定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處。將預定切除的腸段、系膜及腫大淋巴結與腹膜后組織分離。注意保護輸尿管及精索血管。在腫瘤上方約5cm處擴張腸管處切開腸壁，放入螺紋管減壓。5 切除并吻合：在腫瘤上、下各10cm處切斷腸管，移去切下的腸段。兩端腸管行端端吻合。6 吻合切口：間斷縫合側腹膜及腸系膜裂口。沖洗腹腔，確切止血后腹腔內灌注5- FU，清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關腹。7 手術經過順利，術中出血約100ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。26. 腹腔鏡乙狀結腸癌根治切除術術前及術后診斷：乙狀結腸癌手術方式：腹腔鏡乙狀結腸癌根治切除術Laparoscopic麻醉方式：全麻術中所見：腹腔內無明顯腹水，肝表面和盆腔未見明顯轉移灶；左上腹腔內可見廣泛粘連，乙狀結腸中下段可見一2*3cm大小腫塊，未突破漿膜層，剖面可見腫瘤已經侵犯腸壁半周，下切緣距腫塊約5cm，上切緣距腫塊約9cm，腫塊遠端可見一1*1cm大小息肉狀贅生物。乙狀結腸旁，乙狀結腸系膜淋巴結均未見明顯腫大。手術經過：1平臥，氣插全麻，常規(guī)導尿，置下肢氣壓帶，改膀胱截石位，消毒鋪巾。2于臍下作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15mmHg氣腹。3拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面未見異常。4腹腔鏡明視下再在下腹部作2個套管針穿刺，分別置抓鉗和各種操作器械。探查全腹，所見如上所述。5改頭低腳高右側臥位，提起乙狀結腸系膜，分別用剪刀和雙極電刀把乙狀結腸系膜根部漿膜打開，游離松解，停氣腹。退出所有腹腔鏡器械。6. 在乙狀結腸對應處作左下腹5cm橫行切口，將乙狀結腸從腹腔內提出，在根部分離結扎乙狀結腸系膜動、靜脈，血管保留斷端結扎兩道。分別距腫塊上下緣約9和5cm處分別切斷結腸，切除乙狀結腸腫塊。7. 將乙狀結腸斷端作端端吻合，前后壁均用可吸收縫線連續(xù)全層縫合，不可吸收線行漿肌層間斷內翻縫合，兩角處加強縫合。檢查吻合口通暢，直徑約3cm?？p合系膜間隙。8. 沖洗腹腔，確切止血，清點器械無誤后逐層關腹。9. 手術經過順利，術中出血約100ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。27. 直腸癌（Miles operation） Rectal carcinoma術前及術后診斷：直腸癌 Rectal carcinoma手術方式：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術 （Miles operation）麻醉方式：插管全麻術中所見：腫瘤位于距肛4cm處直腸下端，直徑約5cm，已浸潤至漿膜層，與陰道后壁粘連。術中見肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管和髂內血管附近淋巴結無轉移。手術經過：1 氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進腹，保護膀胱。腹腔探查入術中所見。擬行Miles手術。3 用紗布條于腫瘤近端結扎后提起乙狀結腸，沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸子宮陷凹。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護左側輸尿管、卵巢血管。向右游離乙狀結腸系膜到腹主動脈分叉處。4 切開乙狀結腸系膜的右側根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸子宮陷凹，與對側切口相會合，并認清右側輸尿管的走向。切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結扎。5 將降結腸外側腹膜剪開置脾曲，充分游離結腸脾曲。游離直腸至腫瘤下緣。切斷近端乙狀結腸腸管。6 會陰組手術，先擴肛，再用PVP-I消毒直腸內腔。距肛3cm處切開皮膚，沿肛管游離，并分離腫塊與陰道后壁之粘連，完整游離腫塊及直腸與經腹組會合。完整移除標本。7 沖洗盆腔，確切止血，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。清點器械無誤后置一胸腔引流管于肛周間隙，逐層縫合會陰部切口。常規(guī)關腹。8 手術經過順利，術中出血約400ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。28. 直腸、肛管經腹會陰聯(lián)合切除術(Miles operation)術前及術后診斷：直腸癌 Rectal carcinoma手術方式：直腸、肛管經腹會陰聯(lián)合切除術 Abdominoperineal resection of anus and rectum麻醉方式：插管全麻術中所見：術中見肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管和髂內血管附近淋巴結無轉移。腫瘤經腹未能觸及。直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁，距肛門5cm，可推動，上緣未及。手術經過：1 氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進腹，保護膀胱。腹腔探查入術中所見。擬行Miles手術。3 用紗布條于腫瘤近端結扎后提起乙狀結腸，沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹）。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護左側輸尿管、精索（或卵巢）血管。向右游離乙狀結腸系膜到腹主動脈分叉處。4 切開乙狀結腸系膜的右側根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），與對側切口相會合，并認清右側輸尿管的走向。5 切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結扎。提起乙狀結腸及其系膜，鈍性分離直腸后壁直達尾骨尖肛提肌平面。分離直腸前壁和兩側直腸側韌帶，將直腸前后、左右都分離到肛提肌平面。6 在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開腹內斜肌、腹橫肌后切開腹膜。用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內，夾住近端乙狀結腸，遠側再夾一把止血鉗后，在兩鉗間切斷乙狀結腸。將近端乙狀結腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm，采用開放吻合法作人工肛門，即將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周，針距約1cm。觀察造口處結腸血供正常。7 遠端結腸斷端結扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹內。8 會陰部手術組用荷包縫合關閉肛門口，距肛門3cm處作一梭形切口，前至會陰中間，后至尾骨尖端。9 切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結節(jié)及臀大肌內側緣分離，并盡量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，結扎肛門動脈。在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶。切斷左側和右側髂骨尾骨肌。將肛門直腸向前方牽拉，切開盆筋膜壁層，鈍性分離至骶骨前間隙，與腹部手術組會合。將遠端乙狀結腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸和乙狀結腸由會陰部切除。10 沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面，確切止血，縫合盆腔底部兩側腹膜，重建盆底。清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關腹。盆腔創(chuàng)面內置一200ml負壓引流球后縫合會陰部切口。11 手術經過順利，術中出血約500ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。29. 直腸癌（dixon operation） Colon cancer術前及術后診斷：直腸癌 Colon cancer手術方式：直腸dixon根治切除術 Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻術中所見：術中見盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無轉移性結節(jié)。腫塊上極在腹腹返折處以上,活動可，直徑約5cm，質中，已浸潤至直腸漿膜層。手術經過：1.取截石位，氣根治插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2.取腹部正中切口，長約20cm，逐層進腹。探查腹腔，如術中所見。擬行直腸癌dixon術。3.用紗布條于腫瘤近端結扎后提起乙狀結腸，切斷乙狀結腸懸韌帶，切開乙狀結腸系膜的右側根部，至腸系膜下動脈根部，在腸系膜下動脈分出乙狀結腸動脈處，根部切斷腸直腸上動、靜脈，近端雙重結扎。4.打開腹膜反折,完成直腸系膜全切除（The complete circumferential mesorectal excision,TME)：直腸后在骶前筋膜前間隙內分離，直腸前分離時保護精囊腺及前列腺，離斷兩側的直腸韌帶，游離直腸至腫瘤下緣4cm處上殘端閉合器，切割閉合。5.用荷包鉗荷包縫合乙狀結腸遠端，切斷乙狀結腸腸管，明確剩余的乙狀結腸血供可。6.從肛門口進吻合器行直腸-結腸吻合。7.檢查吻合口通暢?？p合乙狀結腸系膜，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。8.沖洗，確切止血，清點器械無誤后常規(guī)關腹。9.手術經過順利，術中出血約300ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人安返病房。30. 左腹股溝斜疝修補術術前及術后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia手術方式：左腹股溝斜疝修補術 double inguinal hernioplasty麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia術中所見：疝囊從內環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開疝囊，囊內容物無出血壞死。手術經過：1 麻醉達成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm, 逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內容物。3 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內容物納回腹腔，并在疝囊頸處結扎囊壁。4 在內環(huán)處放置補片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。5 手術野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織， 皮膚行皮內縫合。6 同法處理左側腹股溝斜疝。7 術程順利,術中出血約10ml, 術后病人安返PACU31. 雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia術后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia手術方式：左腹股溝斜疝修補術 double inguinal hernioplasty麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia術中所見：疝囊從內環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開疝囊，囊內容物無出血壞死。手術經過：1 麻醉達成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm, 逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內容物。3 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內容物納回腹腔，并在疝囊頸處結扎囊壁。4 在內環(huán)處放置補片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。5 手術野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織， 皮膚行皮內縫合。6 同法處理左側腹股溝斜疝。7 術程順利,術中出血約10ml, 術后病人安返PACU32. 左甲狀腺腫塊術前診斷：左甲狀腺腫塊,腺瘤?惡變待排left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out術后診斷：左甲狀腺腫塊, 甲狀腺腺瘤 left thyroid masses, left thyroid adenoma手術方式：左側甲狀腺腺葉大部切除 術中冰凍 subtotal lobectomy of the left thyroid麻醉方式：插管全麻加頸叢麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus術中所見：術中見左甲狀腺腺葉內1cm*1cm大小腫塊,實性,質地硬，邊界尚清.。周圍未見腫大淋巴結。手術經過：1 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。2 在胸骨切跡上一橫指處，順皮紋方向作領式橫切口，兩端達胸鎖乳突肌外側緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。3 提起正中線兩側的筋膜，切開頸白線直達甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣。4 分離結扎切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內側提起，沿外側緣向下游離甲狀腺下極。5 在甲狀腺峽部后方，氣管前方置兩把血管鉗，在其間將峽部切斷并結扎。6 將腺葉向外上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，在甲狀腺背面結扎切斷血管，近端雙重結扎，避免損傷喉返神經。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級。7 于近環(huán)甲關節(jié)處保留腺體側葉后面下三分之二的甲狀腺后包膜和腺體，僅留小片遮蓋喉返神經及甲狀旁腺的組織，在預定切線上鉗夾切斷腺組織，移除標本立即送冰凍。8 沖洗創(chuàng)面，確切止血。等冰凍回報示“甲狀腺腺瘤”后逐層縫合切口，采用皮內縫合法。9 手術經過順利，術中出血約30ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。33. 甲狀腺腫塊術后診斷：甲狀腺腫塊,腺瘤?結節(jié)性甲狀腺腫?惡變待排thyroid masses, adenoma?nodula thyroid?malignant change need to roul out手術方式：右側甲狀腺腺葉切除加左側甲狀腺部分切除術lobectomy of the right thyroid and subtotal lobectomy of the left thyroid麻醉方式：插管全麻 General anesthesia術中所見：術中見甲狀腺峽部2cm*2cm及2.5cm*2.5cm大小腫塊,實性,質地硬，邊界尚清。右側甲狀腺向右推移，未及明顯腫塊。周圍未見腫大淋巴結。手術經過：1 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。2 在胸骨切跡上兩橫指處，順皮紋方向作領式橫切口，兩端達胸鎖乳突肌外側緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。3 切開頸白線直達甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣，因右側甲狀腺腺葉被腫塊推移，位置較深，故切斷右側胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，以充分顯露甲狀腺右葉。4 切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內側提起，沿外側緣向上游離甲狀腺上極，分離出甲狀腺上動、靜脈，靠近甲狀腺切斷血管，避免損傷喉上神經外支，近端雙重結扎。將甲狀腺上極向內上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，切斷血管，近端雙重結扎，避免損傷喉返神經。5 將甲狀腺右側葉向左方牽開，顯露峽部，鈍性分離峽部和氣管前間隙，繼續(xù)分離左側甲狀腺，將腺葉向上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，切斷血管，近端雙重結扎，避免損傷喉返神經。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級。切斷甲狀腺中靜脈。距上極約2cm處切斷左側腺葉，殘端縫扎止血。移去標本。6 沖洗創(chuàng)面，確切止血，置一100ml的負壓引流球于殘腔內。逐層縫合切口，采用皮內縫合法。7 手術經過順利，術中出血約100ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。34. 甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyroid術后診斷：甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyoid手術方式：甲狀腺峽部切除加右側腺葉部分切除術，術中冰凍resection of the isthmus and part of the right side of the thyroid , intraoperative biopsy.麻醉方式：插管全麻 general anesthesia術中所見：術中見甲狀腺峽部偏左側直徑約1.0cm囊實性腫塊,偏右側可見直徑約0.4cm囊實性腫塊，周圍未見腫大淋巴結。手術經過：1 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。2 在胸骨切跡上兩橫指處，順皮紋方向作領式橫切口，兩端達胸鎖乳突肌外側緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。3 結扎頸前靜脈上、下端，切開頸白線直達甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡。顯露甲狀腺峽部。如術中所見，決定行甲狀腺峽部切除加右側腺葉部分切除術。4 切斷甲狀腺中靜脈，鈍性分離峽部和氣管前間隙，在甲狀腺左側腫塊外側0.5cm處切斷甲狀腺，將峽部向右側提起，分離甲狀腺峽部，在右側腫塊外側約0.5cm處切斷甲狀腺右葉。雙側甲狀腺殘端縫扎止血，標本送冰凍。5 手術野徹底止血，冰凍報告為結節(jié)性腫，清點器械無誤后逐層關閉切口。6 手術經過順利，術中出血約20ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。普外科常見手術記錄 直腸,肛管經腹會陰聯(lián)合切除術手術記錄手術日期:術前診斷:直腸癌 Rectal carcinoma術后診斷:直腸癌 Rectal carcinoma手術方式:直腸,肛管經腹會陰聯(lián)合切除術 Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles operation)手術人員:麻醉方式:插管全麻麻醉人員:術中所見:術中見肝臟,腹主動脈旁,腸系膜下血管和髂內血管附近淋巴結無轉移.腫瘤經腹未能觸及.直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁,距肛門5cm,可推動,上緣未及.手術經過: 1. 氣插全麻,膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取下腹部正中切口,上至臍上4cm,下至恥骨聯(lián)合上緣,逐層進腹,保護膀胱.腹腔探查入術中所見.擬行Miles手術. 3. 用紗布條于腫瘤近端結扎后提起乙狀結腸,沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸發(fā)腹膜返折處剪開,并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹).向左分離盆腔腹膜,顯露并保護左側輸尿管,精索(或卵巢)血管.向右游離乙狀結腸系膜到腹主動脈分叉處. 4. 切開乙狀結腸系膜的右側根部,上至腸系膜下動脈根部,下至直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹),與對側切口相會合,并認清右側輸尿管的走向. 5. 切斷腸系膜下動,靜脈,近端雙重結扎.提起乙狀結腸及其系膜,鈍性分離直腸后壁直達尾骨尖肛提肌平面.分離直腸前壁和兩側直腸側韌帶,將直腸前后,左右都分離到肛提肌平面. 6. 在左髂前上棘與臍連線的中,外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口,切除皮膚,皮下組織和腹外斜肌腱膜,分開腹內斜肌,腹橫肌后切開腹膜.用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內,夾住近端乙狀結腸,遠側再夾一把止血鉗后,在兩鉗間切斷乙狀結腸.將近端乙狀結腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm,采用開放吻合法作人工肛門,即將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周,針距約1cm.觀察造口處結腸血供正常. 7. 遠端結腸斷端結扎后用橡皮手套套上,送入骶前凹內. 8. 會陰部手術組用荷包縫合關閉肛門口,距肛門3cm處作一梭形切口,前至會陰中間,后至尾骨尖端. 9. 切開皮膚和皮下組織,沿坐骨結節(jié)及臀大肌內側緣分離,并盡量切除坐骨直腸窩脂肪,顯露肛提肌,結扎肛門動脈.在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶.切斷左側和右側髂骨尾骨肌.將肛門直腸向前方牽拉,切開盆筋膜壁層,鈍性分離至骶骨前間隙,與腹部手術組會合.將遠端乙狀結腸和直腸拉出切口外,切斷部分恥骨直腸肌,直至將肛門,直腸和乙狀結腸由會陰部切除. 10. 沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面,確切止血,縫合盆腔底部兩側腹膜,重建盆底.清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關腹.盆腔創(chuàng)面內置一200ml負壓引流球后縫合會陰部切口. 11. 手術經過順利,術中出血約500ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU.乙狀結腸癌根治切除術手術日期:術前診斷:腸梗阻,乙狀結腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer術后診斷:腸梗阻,乙狀結腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer手術方式:乙狀結腸癌根治切除術 Radical resection of sigmoid colon cancer麻醉方式:插管全麻術中所見:腫塊位于乙狀結腸,約5*5cm大小,距肛約25cm.已浸潤至漿膜層,周圍可及腫大淋巴結.腫塊以上結腸腸段明顯擴張.盆腔,肝臟,胃,腹主動脈旁,腹壁等無轉移性結節(jié).手術經過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取下腹部正中切口,上至臍上4cm,下至恥骨聯(lián)合上緣,逐層進腹. 3. 探查腹腔,如術中所見.擬行乙狀結腸癌根治切除術. 4. 游離左半結腸:沿降結腸旁溝剪開側腹膜,上至乙狀結腸上方10cm,下至直腸,乙狀結腸交界處.預定切除腸管至腫瘤上,下各10cm處.將預定切除的腸段,系膜及腫大淋巴結與腹膜后組織分離.注意保護輸尿管及精索血管.在腫瘤上方約5cm處擴張腸管處切開腸壁,放入螺紋管減壓. 5. 切除并吻合:在腫瘤上,下各10cm處切斷腸管,移去切下的腸段.兩端腸管行端端吻合. 6. 吻合切口:間斷縫合側腹膜及腸系膜裂口.沖洗腹腔,確切止血后腹腔內灌注5- FU,清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關腹. 7. 手術經過順利,術中出血約100ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU.腹腔鏡闌尾切除術手 術 記 錄手術日期:術前診斷: chronic appendicitis術后診斷: chronic appendicitis手術方式: 腹腔鏡闌尾切除術 laparoscopic appendectomy麻醉方式: general anesthesia術中所見:闌尾無明顯腫脹,周圍未見膿性積液,回盲部結構解剖清楚,無水腫,闌尾腔內可及多枚糞石.手術經過; 1. 平臥,氣插全麻,置下肢氣壓帶,消毒鋪巾. 2. 于臍上作弧行小切口,以氣腹針穿刺入腹腔,充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹. 3. 拔出氣腹針,以套管針穿刺腹腔,拔出內芯,插入腹腔鏡,檢查腹腔表面為見異常. 4. 腹腔鏡明視下再作二個套管針穿刺,右側置抓鉗,左側置各種操作器械. 5. 改頭高腳低左側臥位,用抓鉗提起闌尾,鈍性解剖闌尾系膜,流離闌尾動脈后上三個鈦夾后切斷闌尾動脈. 6. 流離闌尾至跟部,距回盲部0.5cm處用loop雙道套扎闌尾,切斷闌尾. 7. 取出闌尾后腹腔沖洗,檢查腹腔內無出血,縫合切口. 8. 手術經過順利,出血量約5ml,術中血壓穩(wěn)定,麻醉效果滿意,病人安返PACU,標本送病檢.24. 腹腔鏡轉開腹膽囊切除手術記錄手術日期:術前診斷:膽囊炎,膽囊結石 cholecystitis,Cholecystlithiasis術后診斷:膽囊炎,膽囊結石 cholecystitis,Cholecystlithiasis手術方式:腹腔鏡轉開腹膽囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式:插管全麻 General anesthe術中所見:腹腔鏡下見結腸肝曲至結腸脾曲段橫結腸與腹壁緊密粘連,難以松解.其余腸道及盆腔未見明顯異常.中轉開腹后見膽囊網膜粘連明顯,膽囊壁炎性增厚,膽囊內 5*5cm大小結石一枚,膽總管未見擴張.手術經過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 于臍上作弧行小切口,以氣腹針穿刺入腹腔,充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹.腹腔鏡明視下左右腹直肌外側再作兩個套筒針穿刺.用解剖器稍分離,見腹腔內粘連嚴重,難以分離,與家屬講明情況后決定中轉開腹. 3. 取右肋緣下弧行切口,長約20cm,逐層進腹,探查腹腔. 4. 分離膽囊與網膜間炎性粘連,膽囊穿刺得膿性膽汁,送培養(yǎng).以無損傷鉗夾持膽囊底部,沿膽囊兩側切開膽囊漿膜,由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部,顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔,鈍性分離,找到膽囊管,在膽囊管后上方分離出膽囊動脈,近膽囊壁處切斷膽囊動脈,距膽總管0.5cm處切斷膽囊管,近端雙重結扎.移去膽囊后膽囊床徹底止血. 5. 沖洗腹腔,確切止血,置一200ml負壓引流球于網膜孔處,清點器械無誤后逐層關腹. 6. 手術經過順利,術中出血約500ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU. 左肝切除術,肝十二指腸韌帶骨骼化清掃手術記錄手術日期:術前診斷:左肝內膽管結石,左肝膽管癌待排.Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected術后診斷: 左肝內膽管結石,左肝膽管癌,急性化膿性膽管炎 .left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis手術方式:左肝切除術,肝十二指腸韌帶骨骼化清掃 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .麻醉方式:插管全麻 general anesthesia麻醉人員:術中所見:術中見膽囊常大,左肝略萎縮,左肝管已閉塞,左肝呈灰白,質硬,內膽管擴張 ,含結石和白色膿液,肝十二指腸韌帶粘連緊密,肝動脈部分門脈包繞,肝動脈內見癌栓, 膽總管擴張,肝十二指腸韌帶及胃小網膜淋巴結見數枚腫大.胃胰腺脾臟盆腔余臟器未見明顯病灶.手術經過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)導尿消毒鋪巾. 2. 取右上腹部L形切口,長約12厘米,逐層進腹,探查腹腔,如術中所見. 3. 分離結扎切斷膽囊動脈及膽囊管,切除膽囊.分離肝十二指腸韌帶,粘連的灰白質硬組織送快速病理切片,結果顯示轉移性腺癌,分別切斷結扎肝動脈門靜脈左支及左肝管, 骨骼化清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結締組織,清掃胃小網膜區(qū)的腫大淋巴組織及結締組織.切開膽總管,膽道探子示左肝管閉塞,右肝管及膽總管下端通暢. 4. 切斷肝圓韌帶,近腹前壁剪開鐮狀韌帶,分離至肝頂部處,將左外葉向下輕推,近肝面剪開左冠狀韌帶,切斷左三角韌帶,翻起左肝.在鐮狀韌帶左側0.5cm處切開肝包膜,用彭氏多功能解剖器切肝,分離結扎切斷左肝內膽管及血管,分離結扎或縫扎切斷左肝靜脈,切除左肝,腫塊完整切除.右肝血供顯示良好. 5. 膽總管內置入16號T管,經T管注入生理鹽水未見滲漏. 6. 沖洗腹腔,確切無出血和膽漏后,肝斷面噴灑生物蛋白膠,并予明膠海綿填塞.于脾窩及肝十二指腸韌帶旁各置一200ml負壓引流球,清點器械無誤后逐層關腹.T管及腹引管固定于腹壁. 7. 手術經過順利,術中出血約 ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU.胃癌姑息切除術,遠端胃次全切除,畢式吻合手術記錄手術日期:術前診斷:胃癌穿孔,局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis術后診斷:胃癌穿孔伴胰腺,橫結腸系膜,肝門侵犯,局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis手術方式:胃癌姑息切除術,遠端胃次全切除,畢式吻合,肝門部淋巴結無水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma,distal subtotal gastrectomy ,Bi llroth reconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.麻醉方式:插管全麻 general anesthesi術中所見:腹腔內未見明顯腹水,胃小灣側胃角處后壁巨大潰瘍性病灶,6*8cm大小,質硬,浸出漿肌層,侵犯胰腺,橫結腸系膜,及肝門.胃小彎側,肝門部多枚腫大淋巴結.,肝臟,膽囊,脾臟,雙腎,腹壁及盆腔等未見轉移性結節(jié).手術經過: 1. 氣插全麻,常規(guī)導尿,消毒鋪巾. 2. 取上腹部正中由劍突至臍下1cm切口. 3. 逐層進腹,探查腹腔,見肝,膽,脾,腹壁及盆腔未見明顯轉移. 4. 在橫結腸上緣剪開胃結腸韌帶,見胃后壁腫瘤廣泛侵犯橫結腸系膜.分離胃后壁與橫結腸系膜后見腫瘤侵犯胰頭部,同時見肝門部多枚腫大淋巴結,難以根治切除,決定行胃癌姑息切除術,遠端胃次全切除,畢式吻合,肝門部淋巴結無水酒精注射. 5. 分離胃后壁與胰腺組織,游離胃網膜右動脈根部,將胃網膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結扎. 6. 游離小網膜,在肝下緣切開小網膜,清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結,離斷胃右動脈. 7. 在幽門右側約4cm處離斷十二指腸.采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關閉十二指腸殘端. 8. 切斷胃左動靜脈.于小彎側距腫瘤6cm處,大彎側脾門下方離斷胃.移去標本. 10. 胃腸吻合重建通路:距屈氏韌帶25cm處提起空腸行殘胃空腸遠端空腸畢式吻合.肝門部腫大淋巴結以5ml無水酒精注射. 11. 關閉腹部切口:腹腔徹底止血,蒸餾水沖洗腹腔,十二指腸殘端放置腹腔引流,清點器械無誤后逐層關腹,放置減張. 12. 手術經過順利,術中出血約100ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU.左腹股溝斜疝修補術手術記錄手術日期:術前診斷:雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia術后診斷:雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia手術方式:左腹股溝斜疝修補術 double inguinal hernioplasty麻醉方式:硬麻 Epidural anesthesia術中所見:疝囊從內環(huán)口突出,下至外環(huán)處,右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊.打開疝囊,囊內容物無出血壞死.手術經過: 1. 麻醉達成后,取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口,長約7cm, 逐層切開皮膚,脂肪及淺筋膜,提起并切開腹外斜肌鍵膜,顯露腹股溝管內容物. 3. 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管,打開疝囊,如術中所見,將疝外脂肪包塊切除.將囊內容物納回腹腔,并在疝囊頸處結扎囊壁. 4. 在內環(huán)處放置補片,可容子宮圓韌帶順利通過,將補片與鄰近聯(lián)合腱,恥骨梳韌帶,腹股溝韌帶等縫合固定. 5. 手術野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜,皮下組織, 皮膚行皮內縫合. 6. 同法處理左側腹股溝斜疝. 7. 術程順利,術中出血約10ml, 術后病人安返PACU肝門膽管癌根治術(左半肝+肝管匯合部+膽囊切除,右肝管空腸)手術記錄手術日期:術前診斷:阻黃,胃癌根治術后,胃癌肝轉移 Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach術后診斷:阻黃,肝門膽管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma手術方式:肝門膽管癌根治術(左半肝+肝管匯合部+膽囊切除,右肝管空腸Roux-n- y吻合術,右肝內膽管置管外引流 Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.麻醉方式:插管全麻 General anesthesia術中所見:腹腔內可見黃色腹水,約300ml,肝臟腫大,淤膽性肝硬化.腫塊位于左右肝管匯合處并侵犯左右肝管.右肝萎縮,左肝肥大,肝臟旋轉,左肝及尾狀葉可見色白質硬結節(jié).膽囊空虛,膽總管下端未見擴張,左右肝內膽管囊狀擴張.肝門部,胃小彎側,小腸系膜處可及多枚腫大淋巴結.手術經過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取右肋緣下弧型切口,上至劍突,下平臍水平至腋前線,逐層進腹,探察腹腔.如術中所見. 3. 以無損傷鉗夾持膽囊底部,鈍性分離,找到膽囊管,在膽囊管后上方分離出膽囊動脈,近膽囊壁處切斷膽囊動脈,距膽總管1.0cm處切開膽囊管,經膽囊管行膽道造影,見左右肝管匯合部以下膽總管通暢,十二指腸顯影,肝內膽管未見顯影.應腫瘤侵犯右左肝及尾狀葉,無根治切除可能.決定行膽囊切除術,左肝內膽管置管外引流. 4. 距膽總管0.5cm處切斷膽囊管,近端雙重結扎.沿膽囊兩側切開膽囊漿膜,由膽囊頸部向膽囊底部游離膽囊直至將膽囊全部切除,膽囊床徹底止血. 5. 切開囊狀擴張的右肝內膽管,可見大量粘稠膽汁.經擴張的肝內膽管探察,見上端通暢,下端堵塞.因為擴張部較高難以置放引流管,遂切開左肝外側葉,找到擴張膽管 ,置放JP引流管至肝臟深部并予以固定,術中照影見引流管位置合適,左右2,3級膽管顯影清楚,遂關閉膽總管切口. 6. 沖洗腹腔,確切止血,在膽囊窩置一200ml負壓引流球,清點器械無誤后常規(guī)逐層關腹. 7. 手術經過順利,術中出血約500ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,病人送P ACU. 胃癌根治術(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除)手術記錄手術日期:術前診斷:胃癌Gastric Carcinoma術后診斷:胃癌Gastric Carcinoma手術方式:胃癌根治術(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除) radical resection of gastric carcinoama( total gastrectomy ,Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy)手術人員:麻醉方式:插管全麻 general anesthesia麻醉人員:術中所見:胃體小彎側可及10*12cm大小腫塊,侵潤性生長,穿破漿膜層,侵犯網膜.腹腔干,脾動脈,肝總動脈旁及脾門均可及腫大淋巴結.肝臟,雙腎,橫結腸,小腸系膜根部,腹壁及盆腔等無轉移性結節(jié).手術經過: 1. 氣插全麻,常規(guī)導尿,消毒鋪巾. 2. 取上腹部正中由劍突至臍下2cm切口. 3. 逐層進腹,探查腹腔,如術中所見.擬行全胃切除術,脾切除術. 4. 在橫結腸上緣剪開胃結腸韌帶,將橫結腸系膜之前葉分離,分離胃與橫結腸間的粘連,向上至胰腺下緣,再分離胰腺包膜至胰腺上緣. 5. 游離胃網膜右動脈根部,將胃網膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結扎.清除第6組淋巴結. 6. 沿胃大彎側離斷大部分脾胃韌帶,在胰體尾部上緣找到脾動脈,切斷,近端雙重結扎.將脾臟下極向左向上翻開,顯露,切斷,結扎脾結腸韌帶,游離脾下極.后將脾外下方向內向上翻轉,顯露并切斷脾腎韌帶. 7. 托出脾臟,分離,結扎,切斷脾隔韌帶和上極的脾胃韌帶.充分游離脾臟.將胰尾與脾蒂分開,用3把全齒血管鉗夾住脾蒂,在貼近脾門的血管鉗內側切斷脾蒂,移走脾臟,殘端脾蒂絲線結扎并逢扎止血. 8. 游離小網膜,在肝下緣切開小網膜,清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結,離斷胃右動脈,清除周圍淋巴結. 9. 在幽門右側約1cm處離斷十二指腸.采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關閉十二指腸殘端. 10. 切斷胃左動靜脈,清除周圍淋巴結. 11. 分別沿胃小彎,大彎側游離胃近端,緊貼胃壁分離,鉗夾,切斷,結扎入胃血管和迷走神經至賁門上3cm食管處.清除周圍淋巴結. 12. 賁門上2cm食管處切斷食管下段,距屈氏韌帶25cm處的切斷空腸,遠端空腸殘端關閉后,和食道行食道空腸端側吻合. 10. 近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側吻合.關閉系膜孔. 11. 腹腔徹底止血,蒸餾水沖洗腹腔后灌注5-FU,食道空腸吻合口旁及脾窩各放置20 0ml負壓引流管一根.清點器械無誤后逐層關腹. 12. 手術經過順利,術中出血約1000ml,術中輸血,PRBC:2U術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU. 胰十二指腸除術手術日期:術前診斷:腹痛待查 腸梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction術后診斷:十二指腸間質瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis手術方式:胰十二指腸除術 Pancreaticoduodenectomy (Childs operation)手術人員:麻醉方式:全麻麻醉人員:術中所見:十二指腸降部可及5cm大小實質性腫塊,內有壞死,表面有膿苔.送術中冰凍提示 十二指腸間質瘤,至少低度惡性.胰腺質地正常.膽總管內徑約0.8cm,膽囊張力 大.腹腔盆腔余未見異常.手術經過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取上腹部正中切口,逐層進腹.探查腹腔,同術中所見. 3. 作Kocher手法,切開十二指腸外側腹膜,將十二指腸第二,三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離,以左手食指和中指在十二指腸后方,拇指在其前方,探查腫塊.沿腫塊周圍分離,切除部分腫塊送冰凍活檢.打開十二指腸壁后,見腫塊緊貼十二指腸乳頭,遂決定行胰十二指腸切除. 4. 游離橫結腸肝曲和橫結腸的右端,將十二指腸第二,三段向前游離,探查胰腺頭部,鉤突部及腸系膜血管間的關系. 5. 在橫結腸上緣剪開大網膜,切開胃結腸韌帶,打開小網膜,顯露胰腺.在胰腺的下緣找到腸系膜上動脈,剪開腹膜層及纖維脂肪組織,分離至腸系膜上靜脈.剪開靜脈前的疏松組織并向上分離,直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣.可以行胰十二指腸切除術. 6. 橫斷胃體,切除40%的胃及其網膜和幽門區(qū)的淋巴結.將遠端胃向左翻轉,切斷胃右動脈,小網膜. 7. 分離出肝總動脈及肝固有動脈,分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織,分離出胃十二指腸動脈,切斷胃十二指腸動脈,近端結扎.順行式膽囊切除,于膽總管起始部橫行切斷,結扎膽管遠側斷端,膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離,顯露門靜脈,沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會合.在腸系膜上靜脈的左側胰腺上,下緣各縫一絲線,結扎以作止血和牽引,在腸系膜上靜脈左側逐步切斷胰腺,找到胰管的開口.胰腺斷面確切止血.并游離