腰部神經阻滯操作常規(guī)ppt課件

腰部神經阻滯操作常規(guī) 腰腿痛神經根阻滯可有數種 1 骶管硬膜外間隙阻滯術2 腰椎管硬膜外間隙阻滯術3 腰大肌肌間隙阻滯術4 腰椎旁間隙阻滯術 小關節(jié)外椎間孔阻滯術 5 腰脊神經后支阻滯術6 腰椎旁肌注射術 硬膜外阻滯術前檢查常規(guī) 1 血液分析 ESR2 凝血四項 血糖3 HAA3 心電圖 Bp4 腰椎間盤CT 或MRI 或腰 骶部X線 骶管硬膜外間隙神經阻滯術 適應證 1 腰椎間盤突出癥 下腰部退行性病變 2 會陰部疼痛治療 禁忌證 1 全身急性感染 局部皮膚破損未愈或感染 2 血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者 3 顱內壓增高 操作方法 1 體位 患者可取側臥位和俯臥位 側臥位時髖膝關節(jié)盡量屈曲 膝蓋靠向胸腹部 俯臥位時在髖關節(jié)下墊一厚枕 使骶部突出 在尾骨尖下部塞一消毒棉球 防止消毒液流入肛門或會陰部 2 體表定位 先以示指摸到尾骨尖 用拇指尖從尾骨沿中線向上摸 可觸到骶骨末端呈V形或U形的凹陷 此凹陷即骶裂孔 于骶裂孔兩側可觸到豆大結節(jié)是骶角 骶裂孔中心與髂后上棘連線呈一等邊三角形 可作為尋找骶裂孔的參考 髂后上棘連線相當于第2骶椎 即硬脊膜囊終止部位 3 術前清潔會陰部 定位后行大面積皮膚消毒 4 穿刺方法 常規(guī)鋪巾 盡可能不露出穿刺點下方皮膚 在骶裂孔中心 用局麻藥做一皮丘 用7號或9號針頭與皮膚成70 80度角穿刺 當穿透骶尾韌帶時可有典型的落空感 再稍進針常抵骶管前壁 此時應將針體放平 幾乎與骶骨軸線一致 繼續(xù)進針1 2cm即可 連接注射器進行抽吸并作阻力試驗 如抽出腦脊液則穿刺失敗 抽吸有回血也不應注藥 以免出現局麻藥毒性反應 當確定刺入骶管后 注入藥液 總液體量可達30 40ml 4 注射液配方 骨注五號 并發(fā)癥及注意事項 1 穿破硬脊膜 意外穿破硬脊膜約占硬膜外穿刺的l 一旦穿破硬脊膜應停止操作 2 全脊麻 穿刺時針尖不得超過第2骶椎即髂后上棘聯線 以防誤注入蛛網膜下隙 如將大量局麻藥注入可導致全脊麻 這是本技術最嚴重的并發(fā)癥 一旦發(fā)生 局麻藥可阻滯全部脊神經 使呼吸肌麻痹致呼吸停止 藥物從枕大孔進入顱內使患者意識消失 血管擴張引起血壓驟降 甚至心臟停搏 因此本操作必須在手術室或具有同等條件的處置室內進行 應準備好搶救物品如 升壓藥物 麻醉機及氣管插管用品 3 藥物誤入血管 局麻藥誤注入硬膜外血管 可引起中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性反應 導致驚厥和心臟停搏 4 因骶裂孔解剖變異較多 穿刺困難和失敗的機會較多 骶裂孔辯認不清時 應改用腰硬膜外阻滯 造影 腰椎管硬膜外后間隙阻滯術 適應證 適用于脊椎性腰背痛 椎間盤源性下肢痛 其它急 慢性根性神經痛以及下肢血管性疾患引起的各種疼痛的治療 禁忌證 1 全身急性感染 局部皮膚破損未愈或感染 2 血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者 3 顱內壓增高 操作方法 1 正中入路單次注藥法病人取側臥位 屈背弓腰 圖1 術者用左手拇指確認腰3 4間隙 常規(guī)消毒后做一局麻皮丘 并作2 3cm深層浸潤 用18 20號硬膜外穿刺針向頭側10 角進針 穿過棘上韌帶 進入棘間韌帶中層時拔掉穿刺針針芯 連接充有3 4ml空氣的5ml玻璃注射器 術者左手持注射器 右手用阻力消失法繼續(xù)進針 穿過棘間韌帶深層及黃韌帶時 右手注氣感覺阻力增加 當進針穿透黃韌帶時 右手突然感覺阻力消失 立即停止進針 回吸無血 無腦脊液 注射含l 20萬腎上腺素的局麻藥4 5mI試驗劑量 密切觀察5min 確認局麻藥未注入血管或無腰麻反應后 追加注射所需局麻藥劑量 一般為阻滯一個皮區(qū)階段用1 2ml 退針后用無菌棉或創(chuàng)可貼粘敷 圖3用勺狀針阻力消失法刺至黃韌帶行腰部硬膜外隙阻滯示意圖 圖4用勺狀針阻力消失法刺入硬膜外隙示意圖 如需雙側麻醉 讓病人取仰臥 如需單側麻醉 病人應患側向下臥位 注藥后保持體位幾分鐘 直至達到滿意的麻醉平面 2 正中入路置管連續(xù)注藥法病人體位和穿刺操作同腰部硬膜外正中入路單次注藥法 應選用17或l8號薄壁硬膜外穿刺針 常規(guī)消毒后 于棘突間隙旁1 5 2cm局麻下將硬膜外針穿入硬膜外隙后 拔除針芯 置入硬膜外導管 所置導管尖端超過針尖2 3cm并位于所需阻滯之階段處 圖5縱剖面觀向硬膜外隙置入導管示意圖 退針后 回吸無血 無腦脊液 注射含1 20萬腎上腺素局麻藥4 5ml試驗劑量 密切觀察5分鐘 確定未出現注入血管或腰麻反應后 追加注射所需局麻藥劑量 一般為阻滯一個皮區(qū)階段用1 2ml 3 旁正中入路法病人體位同上 確認腰3 4間隙 常規(guī)消毒后 在腰3棘突下緣 正中線旁開2 2 5cm處作局麻皮丘 選用l8 20號硬膜外穿刺針 與中線呈向頭側30 l0 角進針 刺入3 4cm針尖進入軟組織后 連接充有3 4ml空氣的玻璃注射器 針尖抵達黃韌帶 右手注氣感覺阻力增加 當進針穿透黃韌帶時 右手突然感覺阻力消失 立即停止進針 回吸無血 無腦脊液 注射含1 20萬腎上腺素的局麻藥4 5ml試驗劑量 密切觀察5min 以后的操作與腰硬膜外正中入路單次或連續(xù)給藥方法相同 圖6水平面觀腰部硬膜外隙阻滯旁正中入路法示意圖 并發(fā)癥及注意事項 全脊麻是最嚴重的并發(fā)癥 該項操作必須在手術室內進行 注藥后可能出現低血壓 應準備好急救藥品 可能因麻醉平面過高出現呼吸抑制或窒息 室內必須備有麻醉機或呼吸器 硬膜外置管連續(xù)注藥法比單次硬膜外注藥法更安全 腰椎管硬膜外前間隙阻滯術 適應證 用于注射藥物治療腰椎間盤髓核脫出癥 禁忌證 同上 操作方法 腰椎硬膜外前側間隙阻滯術有3種入路 即腰椎后外側入路 關節(jié)突關節(jié)內側緣入路 關節(jié)突關節(jié)間隙入路 1 腰椎后外側入路 透視下確定注射間隙 常規(guī)消毒 鋪巾 取病變間隙旁開6 8cm 腰穿9號針與矢狀中線呈45 經橫突下緣進入椎間孔 直達椎體緣 即腰硬膜外前間隙 經回抽無腦脊液和回血 注入造成影劑1 2ml 經X線正側位透視 證實針尖位于硬膜外前間隙 等待造影劑大部分吸收后 即可注入藥液4 6ml 然后退出穿針 2 關節(jié)突關節(jié)內側緣入路 X線片顯示腰5 骶1兩側關節(jié)突距離 16mm時 可以選擇本法 患者取俯臥位 腹部墊枕 常規(guī)消毒后 局麻下確定關節(jié)突關節(jié)內側緣的位置插入一短針 在X線下確定無誤 用l0cm長 7號腰麻針在調整后的穿刺點垂直進針 稍向外刺到關節(jié)突后退針少許 向內緊靠關節(jié)突關節(jié)內側緣進針 遇到較大阻力時即為黃韌帶 連接注射器作阻力消失法進針 一旦出現阻力消失 針尖即進入硬膜外前側間隙的側隱窩附近 回吸無血 無腦脊液 注射局麻藥試驗劑量3 5ml 觀察15 20min未出現脊麻征 或側臥位出現下側肢體感覺減退 上側感覺正常 即可認定穿刺成功 注射藥液 3 關節(jié)突關節(jié)間隙入路 患者體位同上 根據X線正位片測量腰椎關節(jié)突關節(jié)間隙寬度 確定進針點 常規(guī)消毒后 用l0cm長 7號腰麻針垂直刺達關節(jié)突 標記穿刺深度 稍退針對準上 下關節(jié)突之間向內傾斜5 10 進針稍有韌感 即刺進關節(jié)間隙 繼續(xù)進針遇到較大阻力時為黃韌帶 邊加壓邊進針 一旦阻力消失即突破黃韌帶進入硬膜外前側間隙 進針深度為5 0 6 8cm 平均5 5 0 9cm 回吸無血 無腦脊液 注入試驗劑量局麻藥4 5ml 20min未出現脊麻征 側臥時下側下肢感覺較上側下肢明顯減退 即可緩慢注射藥液 注意事項 1 本操作技術要求較高 穿刺不熟練極易損傷神經根及周圍組織 2 如注射膠原酶 必須先注射局麻藥3 5ml進行試驗 并于20min之內反復檢查病人是否出現脊麻征 避免注射的膠原酶誤入蛛網膜下隙而致患者出現化學性截癱 3 特別注意的是 本法反復穿刺可能誤傷硬脊膜 如注射膠原酶后也會出現延遲性化學性截癱 無經驗者慎行 腰大肌肌間隙阻滯術 適應證 1 腰肌疼痛 2 腰椎間盤突出癥 3 腰脊椎病引起的根性神經痛 4 下肢血管性疾病 禁忌證 1 全身急性感染 局部皮膚破損未愈或感染 3 血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者 腰大肌間隙 腰大肌 腰方肌 骶棘肌 操作方法 1 側臥位 患側向上 2 兩髂嵴最高點連線是腰4棘突水平 在此連線下3cm 旁開正中線3 5 cm 為穿刺點 3 常規(guī)消毒鋪巾 戴無菌手套 用7號或9號長針 垂直進針到腰橫突 調整方向使針尖滑過橫突上緣 再進針O 5 lcm 注氣阻力消失 說明針尖已達腰大肌間隙 一般從皮膚至腰大肌間隙距離為5 7cm 回抽無血或腦脊液 注入藥液 4 注射液配方 骨注三號或骨注四號 注意事項 1 注藥前和注藥過程中要反復回吸 防止藥物誤入血管 2 避免反復穿刺損傷腰叢神經 3 注意防止穿過深進入腹腔 損傷腹腔臟器 腰椎旁間隙 PVB 阻滯術 腰椎旁間隙阻滯術相當于腰小關節(jié)外椎間孔外注射 適應證 1 腰椎間盤突出癥 下腰部退行性病變 2 會陰部疼痛治療 禁忌證 1 全身急性感染 局部皮膚破損未愈或感染 2 血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者 3 顱內壓增高 操作方法 1 體位與定點 病人俯臥位 先確定腰椎棘突 于患側距棘突尖旁開1 5 2 0cm處 2 注射方法 常規(guī)消毒鋪巾 戴無菌手套 用7 長8cm腰麻針垂直刺入 當觸及同側椎板外側 將針稍退出后向外移動0 5cm 再沿椎板外側緣進針1 5cm 注氣出現阻力消失感 由于腰神經粗大 很容易觸及并誘發(fā)異感 回吸無血或腦脊液即可注藥 3 注射液配方 骨注三號或骨注四號 注意事項 1 注藥前和注藥過程中要反復回吸 防止藥物誤入血管 2 避免反復穿刺損傷腰叢神經 3 注意防止穿過深進入腹腔 損傷腹腔臟器 腰脊神經后支阻滯術 適應證 腰痛和腰腿痛 臨床診斷為腰脊神經后支卡壓綜合征或后內側支卡壓綜合征 禁忌證 1 全身急性感染 局部皮膚破損未愈或感染 2 血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者 操作方法 1 后支骨纖維管的穿刺方法 腰椎棘突旁開1 5cm 穿刺針垂直刺入橫突上緣 距橫突根部2 4mm 遇骨質即為橫突基底部 針稍向頭端斜 有落空感 證明針在橫突的上緣 針稍向內斜 遇骨質即為上關節(jié)突外側緣 腰后支骨纖維管體表定位 2CM 2CM 3CM 3CM 該點距皮膚表面的距離因胖瘦和節(jié)段而異一般為30 40mm 棘突上1 3水平線 稍提插穿刺針 當出現麻木 疼痛放散與主訴疼痛的部位一致時 證明此處脊神經后支 回吸無異常即可注射藥物 2 后內側支骨纖維管的穿刺方法 后內側支骨纖維管至后中線投影距離約20 25mm L1 L5漸加大 后內側支骨纖維管在投影上與同一腰椎棘突中點間連線與通過此中點的水平線夾角 角 見圖2 約28 38 L1 L5漸減小 內支骨纖維管體表定位 28 38 確定穿點后 將穿刺針垂直刺入乳副突韌帶 再進遇骨質 稍提插穿刺針 當出現麻木 疼痛放散與主訴疼痛的部位一致時 證明此處為后內側支 回吸無異常即可注射藥物 后內支骨纖維管的體表定位 后支骨纖維管的體表定位 注意事項 1 注藥前和注藥過程中要反復回吸 防止藥物誤入血管 2 避免反復穿刺損傷腰神經根 3 注意防止穿過深進入腹腔 損傷腹腔臟器 腰椎旁肌注射 適應證 1 腰肌纖維組織炎 背肌筋膜炎 骶棘肌撕裂傷 2 軟組織腰痛 腰肌損傷性粘連腫塊 3 腰突癥大推拿術 旋轉正脊術 三維正脊術 三步六法術的術前麻醉 禁忌證 1 全身急性感染 局部皮膚破損未愈或感染 2 血糖未控制的糖尿患者及凝血功能障礙者 操作方法 1 俯臥位 2 常規(guī)消毒鋪巾 戴無菌手套 用7號或9號長針在預計的棘突間中央部進針 沿棘突骨面直刺入根部 進行根部椎旁肌浸潤 然后再依次邊抽吸 邊注射 針尖向椎旁肌由深至淺 由內向外做扇形注射 根據病灶大小 選擇注射范圍 若要做一椎體的椎旁肌注射 也可將針斜刺至上或下一椎體平面處 行同法