《出生醫(yī)學證明》工作文書參考樣表.doc

辦理出生醫(yī)學證明授權(quán)委托書委托人姓名（新生兒母親）： 有效身份證件類型： 有效身份證件號碼： 聯(lián)系電話：受委托人姓名：性別： 有效身份證件類型： 有效身份證件號碼：聯(lián)系電話： 委托人于 年 月 日在 （新生兒出生地點）分娩。特授權(quán)委托 （受委托人姓名）辦理 （新生兒姓名）的出生醫(yī)學證明。 凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。 委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。 委托人簽字： 受委托人簽字： 年 月 日 年 月 日 出生醫(yī)學證明簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表組織機構(gòu)名稱組織機構(gòu)代碼是否具有助產(chǎn)技術(shù)服務資質(zhì)是： 否：法人代表分管領(lǐng)導姓名 職 務聯(lián)系電話證件申領(lǐng)人姓 名聯(lián)系電話身份證號碼簽發(fā)人姓 名聯(lián)系電話身份證號碼印章管理人姓 名聯(lián)系電話身份證號碼印章啟用時間印章終止時間出生醫(yī)學證明專用章式樣：出生醫(yī)學證明補發(fā)專用章式樣：蓋章單位：填表日期： 年 月 日 原證編號申請補發(fā)原因新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓名有效身份證件類型有效身份證件號碼辦理戶口登記情況 已辦理戶口登記 未辦理戶口登記領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料出生醫(yī)學證明存根粘貼處1.新生兒父母的書面申請（ ）2.原簽發(fā)機構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復印件（ ）3.新生兒父母有效身份證件原件和復印件（ ）4.領(lǐng)證人的有效身份證件原件和復印件（ ）5.新生兒父母戶口登記簿原件和復印件 （ ）6.其他 領(lǐng)證人 姓 名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。領(lǐng)證人簽字： 填表日期： 年 月 日 出生醫(yī)學證明補發(fā)申請表醫(yī)療保健機構(gòu)外出生的出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記表分娩信息、嬰兒姓名及其父母的相關(guān)信息嬰兒姓名性別出生日期 年 月 日 時 分出生地省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)出生孕周周健康狀況良好 一般 差體重克（g）出生身長 公分（cm）母親信息姓名年齡出生醫(yī)學證明存根粘貼處國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼父親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼家庭住址領(lǐng)證人姓名與嬰兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號碼領(lǐng)證人需提交的證明材料1. 由嬰兒父母或監(jiān)護人出具的“親子關(guān)系聲明”；2. 嬰兒與其父母（監(jiān)護人）親子關(guān)系的旁證：（1）家庭接生員出具的接生情況證明（同時家庭接生員考核合格證書復印件）；（2）嬰兒父母或監(jiān)護人任何一方戶籍所在地居民（村民）委員會或單位出具的證明；或（3）親子鑒定證明。以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。出生醫(yī)學證明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應變更。領(lǐng)證人簽字： 填表日期： 年 月 日注：1、填寫出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記表時，需提供新生兒父母有效身份證件原件。2、表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫，所有項目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認。13-13-出生醫(yī)學證明入庫登記本單位名稱：序號入庫日期(年月日)入庫數(shù)量起始編號終止編號庫存數(shù)經(jīng)辦人簽名審核人簽名第 頁出生醫(yī)學證明出庫登記本單位名稱：序號出庫日期(年月日)出庫數(shù)量起始編號終止編號庫存數(shù)申領(lǐng)單位名稱領(lǐng)證人簽名經(jīng)辦人簽名第 頁出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記本序號領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期出生證編號領(lǐng)證人有效身份證號碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名第 頁醫(yī)療保健機構(gòu)外出生的出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記本序號領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期出生證編號領(lǐng)證人有效身份證號碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名第 頁序號領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期原證編號新證編號換發(fā)原因領(lǐng)證人有效身份證號碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名出生醫(yī)學證明換發(fā)登記本第 頁出生醫(yī)學證明補發(fā)登記本序號領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期原證編號新證編號補發(fā)原因領(lǐng)證人有效身份證號碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名第 頁出生醫(yī)學證明廢證登記本序號日期出生證編號廢證原因打印或填寫錯誤遺失其他審核人簽名經(jīng)辦人簽名注：請按廢證原因在相應欄目打“”第 頁 年度出生醫(yī)學