急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范更新版.doc

急診科臨床診療指南 技術(shù)操作規(guī)范目 錄第一部分 臨床診療指南第1章 急性顱腦損傷第2章 出血性休克第三章 過(guò)敏性休克第四章 急性呼吸衰竭第五章 急性左心衰竭第六章 急性腎功能衰竭第七章 急性心梗及并發(fā)癥第八章 AMI溶栓治療常規(guī)第九章 心律失常第十章 糖尿病酮癥酸中毒第十一章 腦出血第十二章 上消化道出血第十三章 癲癇持續(xù)狀態(tài)第十四章 小兒高熱驚厥第十五章 急性中毒的診療原則第十六章 急性酒精中毒第十七章 急性巴比妥類(lèi)中毒第十八章 急性苯二氮卓類(lèi)中毒第十九章 滅鼠藥中毒第二十章 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第二十一章 急 腹 癥第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī)第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī)第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR第二十五章 腦 復(fù) 蘇第二部分 技術(shù)操作規(guī)范一、氣管插管二、機(jī)械通氣三、電除顫四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)五、清創(chuàng)縫合術(shù)六、晚期（感染）傷口處理第一部分 臨床診療指南 第一章 急性顱腦損傷急性顱腦損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救處理（一） 初步檢查1. 頭部傷情 :有無(wú)頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動(dòng)性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2. 生命體征：（1） 呼吸功能：觀察有無(wú)發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。（2） 循環(huán)功能：有無(wú)脈搏細(xì)速、過(guò)緩或不齊、低血壓、休克等征象。3其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷。（二） 傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場(chǎng)的傷情判斷目前主要是采用臨床分級(jí)結(jié)合格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級(jí)。（三） 現(xiàn)場(chǎng)搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過(guò)程后，立即對(duì)頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)急救?，F(xiàn)場(chǎng)急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定?，F(xiàn)場(chǎng)急救順序?yàn)椋? 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡(jiǎn)易呼吸器作輔助呼吸。2 制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開(kāi)放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性外出血，維持循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場(chǎng)急救處理包括：（1）對(duì)可見(jiàn)的較粗動(dòng)脈的搏動(dòng)性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2） 對(duì)頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減少出血。在條件不允許時(shí)，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時(shí)再拆開(kāi)。（3） 靜脈竇出血現(xiàn)場(chǎng)處理比較困難，在情況許可時(shí)最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。（4）對(duì)已暴露腦組織的開(kāi)放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過(guò)緊，以免加重腦組織損傷。3 維持有效的循環(huán)功能：?jiǎn)渭冿B腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。4 局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡(jiǎn)單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開(kāi)水沖洗后用無(wú)菌敷料覆蓋包扎，并及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。5 防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴（15-30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化。轉(zhuǎn) 送（一） 轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備：1 強(qiáng)調(diào)“急”“快”“救”的原則，特別是對(duì)成批傷員的情況。2 確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。3 轉(zhuǎn)送前對(duì)病情做正確的評(píng)估，對(duì)途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，和變化時(shí)的應(yīng)急措施。4 確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫(yī)院提前做好搶救準(zhǔn)備。（二） 在轉(zhuǎn)送過(guò)程中應(yīng)遵循以下原則：1 對(duì)有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地就近搶救，待病情有所穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送，切忌倉(cāng)促搬動(dòng)及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)送。2 轉(zhuǎn)送過(guò)程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對(duì)確認(rèn)無(wú)頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時(shí)先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時(shí)清除口腔和呼吸道的分泌物。3 對(duì)于煩躁不安者，可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮(zhèn)靜劑。4 四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運(yùn)送，在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做適當(dāng)固定，以免在搬運(yùn)過(guò)程中加重?fù)p傷。5 陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過(guò)程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏及意識(shí)的變化，情況緊急時(shí)隨時(shí)停車(chē)搶救處理。6 到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解的受傷時(shí)間、原因、初步的體檢及診斷、現(xiàn)場(chǎng)和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理（一） 處理原則：應(yīng)本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達(dá)時(shí)，應(yīng)分輕重緩急。（二） 開(kāi)通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以?xún)?nèi)需完成以下任務(wù)：1 接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí)，急診接診護(hù)士通過(guò)分診并初步對(duì)病情做出判斷，疑有腦疝形成時(shí)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時(shí)通知檢驗(yàn)科、輸血科等有關(guān)科室。2 神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書(shū)寫(xiě)病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑。3 護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測(cè)血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時(shí)同時(shí)留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗(yàn)科、血庫(kù)查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時(shí)，應(yīng)盡快建立深靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，深靜脈通道應(yīng)首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15-20毫米）且不會(huì)因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節(jié)約時(shí)間。4 檢驗(yàn)科：當(dāng)接到標(biāo)本后立即做出結(jié)果并報(bào)告醫(yī)生。5 輸血科：查出血型并交叉配血準(zhǔn)備血源備用。6 理發(fā)員：5分鐘內(nèi)完成理發(fā)任務(wù)。7 護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇250-500毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備；通知麻醉科和手術(shù)室作好手術(shù)準(zhǔn)備。若系三無(wú)患者（無(wú)家屬及親友、無(wú)姓名、無(wú)單位），則應(yīng)通知醫(yī)院有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)。（三） 神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生任務(wù)： 1 采集病史：簡(jiǎn)明扼要地將受傷時(shí)間、原因、外力作用的部位、傷后的意識(shí)改變、瞳孔的變化、有無(wú)嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。2 重點(diǎn)體格檢查和損傷分級(jí)：（1） 頭部外傷情況：有無(wú)活動(dòng)性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2） 胸腹部有無(wú)壓痛、出血、呼吸困難；（3） 脊柱、四肢有無(wú)骨折；（4） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動(dòng)、錐體束征等；（5） 綜合以上檢查做出損傷分級(jí)。3 在10-20分鐘內(nèi)完成采集病史、體征、書(shū)寫(xiě)病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑，決定患者的去向。（四） 急診處理要求：1 輕型（I級(jí)）（1） 留急診室觀察24小時(shí)；（2） 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3） 顱骨X線攝片，必要時(shí)CT檢查；（4） 對(duì)癥處理；（5） 向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2 中型（II級(jí)）（1） 意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察4872小時(shí)，有意識(shí)障礙者必須住院；（2） 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3） 顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4） 對(duì)癥處理；（5） 有病情變化時(shí)頭部CT復(fù)查，作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。3 重型（III級(jí)）（1） 須住院或重癥監(jiān)護(hù)病房；（2） 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3） 顱腦CT；（4） 積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周?chē)h(huán)和腦灌注壓；（5） 注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢；（6） 有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，已有腦疝時(shí)，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術(shù)。第二章 出血性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。二、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低?！局委煛?、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時(shí)緊急手術(shù)治療，以期達(dá)到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素1020u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對(duì)肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液2040ml中靜注，每日2次。3、補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等張液體，驗(yàn)血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸血雙管齊下。第三章 過(guò)敏性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。二、診斷要點(diǎn)：1、明確的用藥史，或毒蟲(chóng)刺咬史等。2、具有上述的臨床表現(xiàn)。3、過(guò)敏實(shí)驗(yàn)：在過(guò)敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗(yàn)以明確致敏原?！局委煛恳?、一般治療1、立即停用或清除引起過(guò)敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗(yàn)引起的，用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來(lái)注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。用量：0.1%溶液，成人每次0.51ml，小兒每次0.020.025ml/kg，肌注。嚴(yán)重病例可用肌注量的1/22/3，稀釋于50%葡萄糖液4050ml中靜注。如心跳停止，立即進(jìn)行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見(jiàn)效，可于3min后復(fù)注射。也可以12mg，加入5%葡萄糖液100200ml中靜滴。3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時(shí)可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過(guò)敏性休克重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。必要時(shí)可作靜脈切開(kāi)，但輸液速度不宜過(guò)快，過(guò)多，以免誘發(fā)肺水腫。5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服受體阻斷，在高濃度時(shí)可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液4050ml稀釋后靜注，必要時(shí)重復(fù)注射。6、血管活性藥物：間羥胺50100mg，加入500ml液體中靜滴。7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。二、特殊方法：1、治療青霉素過(guò)敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬(wàn)u肌注1次。2、鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量1020ml，緩慢靜注。三、休克恢復(fù)期的治療：應(yīng)用血管收縮藥?kù)o滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時(shí)血仍無(wú)波動(dòng)者，可認(rèn)為休克治愈，對(duì)注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長(zhǎng)效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。第四章 急性呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】1.呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2.發(fā)紺 中央性發(fā)紺。3.精神神經(jīng)癥狀 精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷及抽搐。4.循環(huán)系統(tǒng)改變 心動(dòng)過(guò)速、周?chē)h(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍?！驹\斷要點(diǎn)】1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實(shí)質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)3.主要依據(jù)血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO250mmHg。單純PaO250mmHg為型呼吸衰竭?！局委煛?.保持呼吸道通暢 開(kāi)放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。2.氧療 原則保證PaO260mmHg,或SpO290%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。型呼吸衰竭高濃度，型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。4.病因治療。5.一般支持療法 糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對(duì)癥治療、預(yù)防和治療各種肺動(dòng)脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。第五章 急性左心衰竭【診斷要點(diǎn)】1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿(mǎn)濕羅音及哮鳴音。4、X線檢查可見(jiàn)肺門(mén)蝴蝶狀陰影向周?chē)鷶U(kuò)展?！捐b別診斷】支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年，有過(guò)敏史，癥狀發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑??！炯本忍幚怼?、半臥位或坐位，下垂雙腿。2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。3、嗎啡510mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時(shí)可減輕心臟負(fù)荷。4、快速利尿：呋塞米2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)34小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。5、血管擴(kuò)張劑：硝普納：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，劑量12.525ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。硝酸甘油：對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異大，先以10ug/min開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。酚妥拉明：-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.52.0 mg/min，并監(jiān)測(cè)血壓。6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.40.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時(shí)24小時(shí)后可再給0.20.4mg。7、氨茶堿：對(duì)一時(shí)尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（1015分鐘）或靜滴。第六章 急性腎功能衰竭急性腎衰竭（ARF）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?！九R床表現(xiàn)】一、少尿期：1.大多數(shù)在先驅(qū)癥狀1224小時(shí)后開(kāi)始出現(xiàn)少尿（每日尿量50400ml）或無(wú)尿。一般持續(xù)24周。2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。4.電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。5.水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過(guò)多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。二、多尿期：少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過(guò)500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日30006000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約45天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)13周。三、恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，312個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭?！驹\斷】引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌酐每日升高44.288.4umol/L(0.51.0mg/dl)或2472h內(nèi)血肌酐相對(duì)升高25%100%診斷。急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點(diǎn)作出診斷?！局委煛吭缙谝弧⒅委熢l(fā)病二、盡早適用利尿劑維持尿量：1.甘露醇12.525g靜滴，觀察2小時(shí)，無(wú)效重復(fù)使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時(shí)。無(wú)效加倍使用一次。三、血管擴(kuò)張劑：多巴胺1020mg，酚妥拉明510mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。四、上述治療無(wú)效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期一、限制入水量二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂四、保守療法不理想時(shí)盡早透析，透析指征：1.血鉀6.5mmol/L；2.血尿素氮28.6mmol/L，或血肌酐530.4umol/L;3.二氧化碳結(jié)合力72小時(shí)；5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)；6.明顯尿毒癥表現(xiàn)。多尿期一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。二、調(diào)整補(bǔ)充水、電解質(zhì)。第七章 急性心梗及并發(fā)癥【診斷要點(diǎn)】1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見(jiàn)的梗死前癥狀。2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時(shí)以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見(jiàn)，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。4、心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）（1）S-T段抬高型；典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。動(dòng)態(tài)變化：a：數(shù)小時(shí)內(nèi)可尚無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波；b：數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時(shí)至2日出向病理性Q波，同時(shí)R波減低。（2）非S-T段抬高型； 典型改變：a：無(wú)病理性Q波，S-T段壓低0.1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)（可有V1）ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；b：無(wú)病理性Q波，也可無(wú)S-T改變，僅有T波倒置。 動(dòng)態(tài)變化：a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱(chēng)型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；b：T波改變16月內(nèi)恢復(fù)。（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側(cè)壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1V5；下壁：、avF；高側(cè)壁：、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。5、心肌酶譜改變：（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達(dá)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強(qiáng)。（2）肌鈣蛋白I或T起病后34h升高，CTnI于1124h達(dá)高峰，710天降至正常；CTnT2448h達(dá)高峰（敏感指標(biāo)），1014天降至正常。（3）CK-MB升高，4h內(nèi)升高，1624h達(dá)高峰，對(duì)早期（0.24秒，聽(tīng)診有哮鳴音或羅音超過(guò)1/3肺野，心率50次/分，收縮壓12.7kpa者不用。6、糾正心律失常： 室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50100mg，靜注，每510分鐘可重復(fù)50mg，直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg，繼以14mg/分的速度維持靜滴，無(wú)效者可用心律平3575mg于5%葡萄糖20ml中靜注，510分中推完，20分鐘可重復(fù)一次，總量300mg。 緩慢性心律失常：竇緩心率50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。 房性心律失常：陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，24h后可再給，總量0.2mv，同時(shí)伴有對(duì)應(yīng)性ST段壓低而無(wú)寬大Q波出現(xiàn)者；3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時(shí)以?xún)?nèi)者，或者發(fā)作超過(guò)6小時(shí)以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時(shí)伴有明顯的ECG上ST段抬高，無(wú)明顯Q波出現(xiàn)者。4、年齡24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。5、證實(shí)患者有夾層動(dòng)脈瘤者。6、有腦血管病（腦膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。7、對(duì)擴(kuò)容及升壓藥物無(wú)反應(yīng)的休克。8、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者。9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者。10、出血性疾病或有出血傾向者。11、有明顯的肝腎功能障礙及進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）。二、相對(duì)禁忌癥：1、血小板100109/L(10萬(wàn)/mm3)。2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)不超過(guò)正常值3s者。3、體質(zhì)過(guò)度衰弱者。【治療方法及步驟】一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。2、檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血型、配血。3、抽取酶學(xué)血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。4、抽血測(cè)凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間。5、建立靜脈通道，輸入極化液加24mg硝酸甘油靜滴。6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。7、有明顯心動(dòng)過(guò)緩、AVB的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器。8、備好起搏器、除顫儀以備應(yīng)急使用。9、對(duì)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)溶栓者，術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn)，麻醉藥過(guò)敏試驗(yàn)及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)。二、給藥法：1靜脈法：（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100150ml+UK100萬(wàn)u在1015min內(nèi)快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測(cè)患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時(shí)后追加首次劑量的1/2，即50萬(wàn)u+生理鹽水100150ml，10min內(nèi)注入。（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80120mg加入液體中靜滴3h。2、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準(zhǔn)備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬(wàn)u（或SK25萬(wàn)u）于10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次?！救芩ㄖ委熀蟮某Ｒ?guī)處理】1、術(shù)后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h。2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測(cè)定CK-MB及CPK共9次。4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無(wú)淤血點(diǎn)、有無(wú)血尿等。5、藥物治療：術(shù)后肝素抗凝5天，一般用肝素8001000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常對(duì)照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個(gè)月，同時(shí)服用阿司匹林半年以上。術(shù)后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上?！竟诿}再通的指標(biāo)】 采用血液灌注分級(jí)評(píng)判和無(wú)創(chuàng)評(píng)定。1、血液灌注的分級(jí)(TIMI分級(jí))：0級(jí)：無(wú)灌注或梗死遠(yuǎn)端無(wú)血流。級(jí)：造影劑部分穿過(guò)梗死區(qū)，梗死相關(guān)血管中充盈不完全。級(jí)：部分灌注，造影劑能充盈整段遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈，但造影劑進(jìn)入或清除的速度均較完全正常的動(dòng)脈緩慢。級(jí)：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達(dá)到TIMI級(jí)或級(jí)者，可評(píng)定為冠脈再通。 2、無(wú)創(chuàng)評(píng)定指標(biāo)： （1）胸痛在溶栓過(guò)程中迅速緩解或完全消失。 （2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度50%。 （3）出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動(dòng)脈閉塞后的再灌注過(guò)程中可出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。 （4）血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi)。第九章 心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】（1）有突發(fā)、突止的心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。（3）心率在160220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。（4）心電圖：出現(xiàn)160220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認(rèn)。 QRS波群形態(tài)一般正常。【急救處理】（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。（2）刺激迷走神經(jīng)法：乏氏動(dòng)作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動(dòng)作）；刺激咽喉引吐；按摩頸動(dòng)脈竇（先右后左，各按1030s，不可同時(shí)按摩兩側(cè)）。（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動(dòng)過(guò)速終止即停注（在心電監(jiān)護(hù)下注射）。（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次。（5）升壓藥阿拉明1020mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)2小時(shí)后重復(fù)0.2mg。（7）預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無(wú)效時(shí)用同步電復(fù)律。心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)【診斷要點(diǎn)】 （1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時(shí)可伴有心衰。（2）多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。（3）房顫心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見(jiàn)撲動(dòng)波。（4）心電圖特征：房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350600次/分；b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對(duì)不齊；c：心室率120160次/分。房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時(shí)半小時(shí)以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時(shí)24小時(shí)再給0.20.4mg，總量1.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米510mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用。（3）藥物治療無(wú)效是用同步直流電復(fù)律。（4）慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】（1）多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。（2）有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。（3）心率150200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷走神經(jīng)無(wú)影響。（4）心電圖：a：連續(xù)3個(gè)以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；b：P波與QRS波群無(wú)關(guān)，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波；c：扭轉(zhuǎn)型室速?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。（2）有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50150J），恢復(fù)竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療： 首選利多卡因50100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無(wú)效時(shí)隔5分鐘再用50mg，總量300mg，恢復(fù)后13mg/分靜滴維持。心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次。（4）扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90110次/分，必要是考慮臨時(shí)心臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂2040ml+5%葡萄糖100ml靜滴，68小時(shí)重復(fù)1次。（5）特發(fā)性室速：少見(jiàn)，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時(shí)510分鐘重復(fù)，總量17mmol/L，尿糖陽(yáng)性，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改變。對(duì)于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能?！捐b別診斷】無(wú)糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別： 1、高滲性昏迷：尿糖陽(yáng)性、血糖、血漿滲透壓、PH正常、CO2CP正常。 2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽(yáng)性、PH、CO2CP、血漿滲透壓正常、血乳酸。 3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖。【急診處理】一、記出入量 每12h檢測(cè)血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)及CO2CP。二、補(bǔ)液 為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前，恢復(fù)血容量。一般失水約為體重的10%，補(bǔ)液量按100ml/Kg計(jì)算，最初23h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補(bǔ)充，其余在另12h內(nèi)補(bǔ)完。三、胰島素的應(yīng)用胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對(duì)患者的危險(xiǎn)性。用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按34g葡萄糖+1u胰島素計(jì)算。血糖以每小時(shí)下降6.1mmol/L為宜。四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：1、補(bǔ)鉀：隨著補(bǔ)液、胰島素的應(yīng)用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為3001000mmol/L。于開(kāi)始治療后4小時(shí)，每小時(shí)尿量不少于40ml時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀如血糖低于3.0mmol/L,立即補(bǔ)鉀，血鉀達(dá)5.5mmol/L或每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，停止補(bǔ)鉀。速度為每小時(shí)0.751.5g，濃度不超過(guò)0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日36g，治療期間應(yīng)密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。2、補(bǔ)堿輕癥患者經(jīng)輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。當(dāng)PH7.1，CO2CP6.7時(shí)，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當(dāng)于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補(bǔ)碳酸氫鈉時(shí)，每給予50mmol/L，同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀1.5g。3、補(bǔ)磷、補(bǔ)鎂出現(xiàn)以下情況考慮補(bǔ)鎂：經(jīng)充分補(bǔ)鉀而血鉀仍不上升；血鉀已正常，而心電圖異常。低鎂時(shí)給予30%硫酸鎂2.53ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。磷酸鉀612g靜滴，既補(bǔ)磷又補(bǔ)鉀，但需注意速度過(guò)快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。第十一章 腦出血【診斷要點(diǎn)】中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽(yáng)性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛糠乐钩鲅又?，減輕腦水腫和控制過(guò)度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時(shí)注意改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。一、防止出血加重 保持安靜，避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送及過(guò)多搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測(cè)血壓。降壓：血壓過(guò)高或波動(dòng)過(guò)大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。卡托普利：2550mg 3次/日 口服心痛定片：510mg 3次/日 口服 急時(shí)可舌下含服速尿：2040mg 肌注或靜注利血平：1mg 3次/日 肌注二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫20%甘露醇125250ml，每日24次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。地塞米松510mg/日，病情危重者慎用。脫水時(shí)注意補(bǔ)鉀，液體量在15002500為宜，保證營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。三、改善腦缺氧保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑。四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。第十二章 上消化道出血【診斷要點(diǎn)】1、病因診斷：（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后?？删徑狻＃?）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病、食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合癥。2、嘔血與黑便：幽門(mén)以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門(mén)以下出血多表現(xiàn)為黑便。3、失血性周?chē)h(huán)衰竭：出血量1000ml以上可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血34小時(shí)以上出現(xiàn)貧血。5、發(fā)熱：主要與周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥。【鑒別診斷】1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?、觀察生命體征,平臥位，活動(dòng)性出血期間禁食。2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。3、止血：（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：垂體后葉素0.20.4u/次，持續(xù)靜滴1214小時(shí)，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，1520滴/min，冠心病者忌用。生長(zhǎng)抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)3648h。氣囊壓迫止血：藥物不能控制時(shí)暫時(shí)止血用。內(nèi)鏡治療：對(duì)胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。外科手術(shù)治療。（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。阂炙崴帲何鬟涮娑∶看?00400mg靜滴，每6小時(shí)一次，或法莫替丁每次20mg，12小時(shí)一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時(shí)一次，可靜脈推注或滴注。內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。手術(shù)治療指征： A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效； B、急性穿孔； C、瘢痕性幽門(mén)梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變； E、正規(guī)治療無(wú)效的頑固性潰瘍。第十三章 癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。【臨床表現(xiàn)】癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作為主。按其發(fā)展過(guò)程可分：1. 先兆期 約半數(shù)患者有先兆，常見(jiàn)的先兆為特殊感覺(jué)性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺(jué)性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運(yùn)動(dòng)性的如頭眼向一側(cè)斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。2痙攣期 繼先兆期后，隨即意識(shí)喪失，進(jìn)入痙攣發(fā)作期。表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強(qiáng)直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對(duì)光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進(jìn)入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開(kāi)始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。 3昏睡期 抽搐停止后患者進(jìn)入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過(guò)程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動(dòng)不安，醒后除先兆外，對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。有些患者在一次發(fā)作之后意識(shí)尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作，稱(chēng)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。另外還有失神發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類(lèi)型?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。1 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。2 排除其他發(fā)作性疾病?！捐b別診斷】1 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時(shí)間意識(shí)喪失和跌倒，偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動(dòng)或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時(shí)。有些患者可有久站、劇痛、見(jiàn)血和情緒激動(dòng)等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無(wú)力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時(shí)脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的意識(shí)喪失及少超過(guò)15秒，以意識(shí)迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn)，不伴有發(fā)作后意識(shí)模糊，除非腦缺血時(shí)間長(zhǎng)。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性，無(wú)須抗癲癇藥治療。2 假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和意識(shí)模糊等類(lèi)似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。3 發(fā)作性睡?。嚎梢疴У?，易誤認(rèn)為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺(jué)及可喚醒等可以鑒別。4 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時(shí)可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動(dòng)或四肢強(qiáng)直性發(fā)作，伴意識(shí)喪失，常見(jiàn)于細(xì)胞瘤或長(zhǎng)期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷?！炯痹\治療】一般治療： 平臥位，松解衣領(lǐng)，褲帶，取下假牙，頭偏向一側(cè)，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時(shí)用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時(shí)，切勿強(qiáng)力撬開(kāi)，輕按四肢。1 迅速控制抽搐：1） 地西泮：