兒科病史及體格檢查

1 兒科病史采集和體格檢查 溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室 2 教學(xué)目的 掌握 兒科病史詢問(wèn)及體格檢查方法 熟悉 病史及體格檢查內(nèi)容 重點(diǎn) 兒科病史記錄和體檢方法 難點(diǎn) 體格檢查 書(shū)寫(xiě)兒科病歷 3 病史內(nèi)容 一般內(nèi)容主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史體格檢查專(zhuān)科檢查 輔助檢查初步診斷 4 5 6 7 兒科病史特點(diǎn) 小兒常不能正確敘述病情 需通過(guò)成人向醫(yī)師表達(dá)觀察到的現(xiàn)象 因此往往是代主訴 小兒體檢不夠合作 要由耐心 檢查順序有其特殊性 注意不要遺漏和補(bǔ)充 小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中 其疾病有其特殊性 其一些生理值和體格檢查正常值也和成人不同 8 問(wèn)診 定義 向患者及相關(guān)人員獲取病史資料 經(jīng)過(guò)綜合分析作出判斷的一種方法 是病史采集的主要手段 問(wèn)診的臨床意義問(wèn)診是獲得診斷依據(jù)的重要手段 問(wèn)診是了解病情的主要方法 問(wèn)診可為進(jìn)一步檢查提供線索 9 一般內(nèi)容 患兒姓名 性別年齡生日記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡 1個(gè)月內(nèi)寫(xiě)幾天 1歲內(nèi)寫(xiě)幾月 1歲以上寫(xiě)幾歲幾月出生地 職業(yè)家庭住址 詳細(xì) 郵編及電話病史提供者 和患兒關(guān)系 聯(lián)系人 家長(zhǎng) 入院日期 第幾次入院種族 可靠程度 10 主訴 病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間 即本次就診的最主要原因 簡(jiǎn)明扼要 20字主要癥狀 部位 及時(shí)間 與診斷相呼應(yīng)除非特殊情況 如白血病復(fù)發(fā)化療 避免以輔檢結(jié)果 疾病診斷代替癥狀若有幾個(gè)癥狀 應(yīng)按時(shí)間先后順序 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 11 現(xiàn)病史采集 病史主體部分抓住重點(diǎn) 圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過(guò)程 分清主次 圍繞主要診斷 詳細(xì) 重要依據(jù) 鑒別診斷 陰性癥狀 無(wú)關(guān)項(xiàng)目少寫(xiě)治療及轉(zhuǎn)歸情況 12 現(xiàn)病史采集 發(fā)病情況時(shí)間 地點(diǎn) 起病緩急病因及誘因 有明顯原因的如外傷 中毒等 誘因 氣候 環(huán)境 飲食 主要癥狀的特點(diǎn)及其演變情況準(zhǔn)確并具體描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生發(fā)展及其變化 按時(shí)間順序記錄 如疼痛 應(yīng)該詢問(wèn)疼痛時(shí)間 性質(zhì) 絞痛 灼痛 脹痛 隱痛 部位 程度 與飲食有無(wú)關(guān)系 有無(wú)放射 加重及緩解因素 如胃潰瘍 寒冷 刺激食物加重 進(jìn)食后緩解 陣發(fā)性還是持續(xù)性 是否有新癥狀出現(xiàn) 13 現(xiàn)病史采集 伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀 如腰痛 是否伴隨尿頻 尿急 尿痛等 腹痛是否伴黃疸等 發(fā)生的時(shí)間 特點(diǎn) 演變情況及與主要癥狀的關(guān)系 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或和陰性資料等 發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)是否診治 做過(guò)何種檢查 藥物 劑量 療程 療效等患病以來(lái)的一般情況精神狀態(tài) 食欲 體重改變 睡眠及大小便等情況與本病雖無(wú)關(guān)系 但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況 應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 14 簡(jiǎn)要病史男性 12歲 進(jìn)食后突發(fā)上腹痛6小時(shí) 5分 要求按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求 圍繞以上主訴 試述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 現(xiàn)病史采集示例 15 現(xiàn)病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 16 既往史 病人既往的健康狀況和疾病史急 慢性傳染病史 外傷 手術(shù) 意外事故史過(guò)敏史 對(duì)藥物 食物及環(huán)境因素 應(yīng)寫(xiě)明致敏原 發(fā)生時(shí)間和癥狀 輸血及血制品史對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物 應(yīng)注明藥名和使用情況記錄順序一般按年 月的先后排列 注意 過(guò)去患的疾病為本次相同 歸為現(xiàn)病史 如腎病綜合征 風(fēng)心病 高血壓 過(guò)去患的疾病與本次不同 歸既往史 如肺炎詢問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病 病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚 17 個(gè)人史 母孕史出生史 G P 與家族史對(duì)應(yīng) 喂養(yǎng)史生長(zhǎng)發(fā)育史預(yù)防接種史無(wú)系統(tǒng)回顧 18 個(gè)人史 母孕史母孕期健康飲食狀況 疾病及用藥情況 出生史包括第幾胎 第幾產(chǎn) 分娩是否足月順產(chǎn) 出生時(shí)狀況 Apgar評(píng)分 及出生體重 幼兒 兒童一般不問(wèn)分娩史 但與分娩有關(guān)的疾病的需追問(wèn)分娩史 必要時(shí)可作有關(guān)疾病既往史記錄 喂養(yǎng)史母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng) 添加輔食斷奶情況 幼兒 兒童尤其營(yíng)養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問(wèn)近期進(jìn)食情況 包括食品種類(lèi) 餐次 食量及有無(wú)偏食零食等不良習(xí)慣 生長(zhǎng)發(fā)育史什么時(shí)候能笑 抬頭 認(rèn)人 坐 立 走等 預(yù)防接種史是否接種了乙肝 卡介苗 百白破 麻疹等 19 家族史 雙親的年齡 健康情況 職業(yè) 是否近親婚配等兄弟 姐妹的年齡和健康情況家族中 包括祖父母 外祖父母 有無(wú)與患者同樣的疾病 有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病 對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡 有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬有無(wú)傳染病 腫瘤等病史家庭居住條件 環(huán)境等 20 問(wèn)診注意事項(xiàng) 在問(wèn)診過(guò)程中 要不斷地思考 分析 綜合 歸納患者所陳述的癥狀間的內(nèi)在聯(lián)系 分清主次 去偽存真 將患者的陳述加以歸納 整理 按規(guī)范格式寫(xiě)成病史 問(wèn)診順序問(wèn)診前的過(guò)渡性交談問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始采取逐步深入進(jìn)行有目的 有層次 有順序問(wèn)注意時(shí)間順序 指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序 21 問(wèn)診注意事項(xiàng) 問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善耐心與患者交談 細(xì)心聽(tīng)取患者的陳述避免重復(fù)提問(wèn)提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性 目的性和必要性注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況 注意保護(hù)患者隱私要根據(jù)不同病人 不同情況采取封閉式提問(wèn)或開(kāi)放式提問(wèn) 22 問(wèn)診注意事項(xiàng) 對(duì)危重患者 在作扼要的詢問(wèn)和重點(diǎn)的檢查之后 應(yīng)立即進(jìn)行搶救詳細(xì)的病史與檢查可在病情好轉(zhuǎn)后再作補(bǔ)充 以免延誤治療對(duì)已采取的病史應(yīng)隨時(shí)予以補(bǔ)充或更正問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意簡(jiǎn)單 通俗 語(yǔ)速要慢 給病人留有足夠的思考 回憶時(shí)間 不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等要注意病史的可靠性 23 體格檢查要點(diǎn) 與患兒建立良好的關(guān)系 取得信任和合作 觀察患兒的精神狀態(tài) 對(duì)外界的反應(yīng)及智力情況 增加患兒的安全感 讓孩子與親人在一起 嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查 檢查者順應(yīng)患兒體位 檢查時(shí)態(tài)度和藹 動(dòng)作輕柔 冬天時(shí)雙手及所用聽(tīng)診器胸件要溫暖 檢查過(guò)程中既要全面仔細(xì) 又要注意保暖 不要過(guò)多暴露身體部位以免著涼對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他 她 們的害羞心理和自尊心 24 體格檢查要點(diǎn) 檢查的順序靈活掌握 嬰幼兒注意力集中時(shí)間短 在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住安靜時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診 心率 呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位 一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行 容易觀察的部位隨時(shí)查 如四肢軀干骨骼 淺表淋巴結(jié)等 有刺激而患兒不易接受的部位最后查 如口腔 咽部等 有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查 對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±?應(yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位 全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行 也可邊搶救邊檢查 防止交叉感染 壓舌板 工作衣 聽(tīng)診器 洗手等 25 體格檢查內(nèi)容 一般測(cè)量和外表皮膚和淋巴結(jié)頭部 頸部 胸部 腹部脊柱和四肢肛門(mén)和外生殖器神經(jīng)反射 26 體格檢查 一般測(cè)量和外表 體溫 測(cè)試不少于5分鐘 呼吸 脈搏 在安靜情況下計(jì)數(shù) 注意兒童正常值 血壓 袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2 3體重 準(zhǔn)確測(cè)量身長(zhǎng) 3歲前用量板測(cè)量發(fā)育 營(yíng)養(yǎng)狀況神志 病容 表情 營(yíng)養(yǎng)狀況 體位 面色 呼吸等 27 測(cè)體重 28 測(cè)身高 29 體格檢查 皮膚淋巴結(jié) 皮膚應(yīng)在明亮自然光線下檢查皮膚顏色 黃染 皮疹 紫癜 色素沉著等 彈性和皮下脂肪的厚薄 皮下有無(wú)結(jié)節(jié)及水腫等淋巴結(jié)觸診淺表淋巴結(jié) 耳后 枕部 頸部 腋窩及腹股溝 注意其大小 硬度 活動(dòng)性 有無(wú)壓痛正常小兒可捫到單個(gè)質(zhì)軟 狀似黃豆大小的淺表淋巴結(jié) 可移動(dòng) 無(wú)壓痛 30 體格檢查 頭部 頭顱大小 測(cè)頭圍 形態(tài) 囟門(mén)及骨縫是否閉合 有無(wú)枕禿五官情況眼 眼瞼有無(wú)浮腫 下垂眼結(jié)膜是否充血 角膜有無(wú)潰瘍及混濁 鞏膜有無(wú)黃染 瞳孔形態(tài) 大小 對(duì)光反射等鼻 觀察鼻形 注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng) 鼻分泌物及鼻通氣情況 31 體格檢查 頭部 五官情況耳 耳廓有無(wú)畸形 外耳道有無(wú)膿性分泌物 有無(wú)癤腫 提耳時(shí)有無(wú)疼痛 乳突有無(wú)壓痛口腔 口唇有無(wú)蒼白 干燥 紫紺及口角糜爛或皰疹 口腔粘膜 牙齦 舌及咽部有無(wú)充血 潰瘍 粘膜斑 有無(wú)齲齒 楊莓舌 扁桃體腫大及鵝口瘡等注意兒童不同年齡特點(diǎn) 32 體格檢查 頸部 柔軟或強(qiáng)直觀察有無(wú)斜頸 短頸等甲狀腺是否腫大 有無(wú)頸靜脈充盈氣管是否居中 33 體格檢查 胸肺 胸廓胸廓形態(tài)有無(wú)異常 如雞胸 漏斗胸 桶狀胸 串珠肋 肋緣外翻呼吸型 腹式 胸式 胸腹式 有無(wú)心前區(qū)隆起及呼吸運(yùn)動(dòng)異常肺部視診 呼吸頻率 深度 節(jié)律 有無(wú)呼吸困難及三凹征觸診 雙側(cè)語(yǔ)顫有無(wú)增強(qiáng) 減弱及摩擦感叩診 是否為清音 有無(wú)濁音及實(shí)音聽(tīng)診 呼吸音增強(qiáng)或減弱 有無(wú)干 濕性羅音及摩擦音 34 體格檢查 心臟 有無(wú)心前區(qū)隆起 正常小兒搏動(dòng)范圍在2 3cm2內(nèi) 肥胖兒則看不到 心尖搏動(dòng)是否彌散 心臟搏動(dòng)的性質(zhì)及位置叩診 A2 35 體格檢查 腹部外生殖器脊柱四肢 腹部注意檢查技巧 患兒表情 肝脾大小 正常嬰幼兒肝邊緣可在右肋下1 2cm處觸及 腹股溝陰囊可復(fù)性包塊 隱睪及鞘膜積液等視診 有無(wú)腹膨隆 舟狀腹 胃腸型 蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張 新生兒還應(yīng)檢查臍部 觀察有無(wú)出血 炎癥 滲出物或臍疝等叩診 正常除肝脾區(qū)呈濁音外 其余均為鼓音 當(dāng)腹水在1000ml以上時(shí) 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 注意叩診音的變化及肝脾大小 聽(tīng)診 腸鳴音是否正常 有無(wú)血管雜音注意有無(wú)畸形及軀干 四肢比例失調(diào) 有無(wú)佝僂病體征 36 各種畸形 多指畸形 外生殖器畸形 腹部畸形 37 體格檢查 神經(jīng) 原始反射 吸吮 擁抱 握持反射生后3 4月消失生理反射 腹壁 提睪和各種腱反射出生時(shí)不存在病理反射巴氏征2歲內(nèi)可陽(yáng)性布魯金斯基征 克尼格征新生兒可為弱陽(yáng)性 38 專(zhuān)科檢查 專(zhuān)科檢查生命體征神志呼吸淋巴結(jié) 扁桃體心肺腹部神經(jīng)系統(tǒng) 39 體格檢查 兒童主要生理指標(biāo) 呼吸脈搏年齡分期呼吸脈搏新生兒 28d 40 45120 140嬰兒 1y 30 40110 130幼兒 3y 25 30100 120學(xué)齡前期 7y 20 2580 100學(xué)齡期 F12yM13y 18 2070 90血壓 mmHg 收縮壓 y 2 80舒張壓 2 3收縮壓袖帶寬 1 2 2 3上臂 過(guò)寬偏低 40 體格檢查 兒童主要生理指標(biāo) 體重 kg 6m 出生體重 月齡 0 77 12m 6 月齡 0 251 6y y 2 7 8 7 12y y 7 5 2身高 cm 出生50 1y75 2y85 2