產(chǎn)后出血小結(jié).doc

產(chǎn)后出血 1、產(chǎn)后出血的主要原因分別為：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、血液凝固障礙宮縮乏力：全身因素包括患者體質(zhì)虛弱、精神緊張或者疲憊分娩因素包括產(chǎn)程延長、急產(chǎn)或者縮宮素應(yīng)用不當(dāng)使宮縮過強(qiáng)發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力子宮因素包括子宮肌瘤等病變、子宮纖維拉伸過度等。胎盤因素：胎盤娩出困難、胎盤剝離不全、胎盤因?yàn)榀d攣狹窄而不能排出胎盤粘連胎盤植入胎盤、胎膜殘留軟產(chǎn)道裂傷：通常在胎盤娩出之前就已經(jīng)出血，注意如果軟產(chǎn)道血腫形成，產(chǎn)婦會訴會陰疼痛，檢查時(shí)更加明顯，常為隱性出血血液凝固障礙：常見于產(chǎn)科DIC或者患者本身凝血障礙，表現(xiàn)為出血不易停止，且不凝2、臨床表現(xiàn)為：產(chǎn)后出血、失血性休克以及繼發(fā)性貧血（附）失血量的估計(jì)與失血性休克的診療：休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5=正常0.5-1=失血10%-30%（500-1500ml）1-1.5=失血30%-50%（1500-2500ml）1.5-2.0=失血50%-70%（2500-3500ml）以上用于粗略估計(jì)，對于已經(jīng)存在失血性休克但無法估計(jì)失血量的病人可應(yīng)用。傳統(tǒng)休克診斷指標(biāo)：收縮壓少于90mmHg，脈壓差少于20mmHg，心率大于100次/分，尿量少于0.5ml/kg*h，見皮膚濕冷、煩躁、大汗淋漓、面色蒼白等。成年女性估計(jì)血容量為60ml/kg，產(chǎn)婦比正常超過800-1200ml產(chǎn)后出血診療指南（中華婦產(chǎn)科學(xué)會）認(rèn)為：休克檢測最敏感的指標(biāo)為血乳酸值與血BE值，此兩個(gè)數(shù)值最敏感。血乳酸（mmol/）、堿缺失（-5mmol/）是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)。其他指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）100 X109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù)50 X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在50-100 X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸注血小板不受上述控制。新鮮冰凍血漿：1U（250 ml）新鮮冰凍血漿含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纖維蛋白原，能提高患者凝血因子水平約3%。應(yīng)在早期積極改善凝血功能，早期復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1：1輸血治療推薦意見：推薦意見17：失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)考慮輸血治療。C級）推薦意見18：重度失血性低血容量休克治療的早期應(yīng)注意積極糾正凝血功能的異常。（級）推薦意見19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1:1。（C級）4、 血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺：呈劑量依賴性1-3ug/kg。min，擴(kuò)張腎、腸系膜、腦血管，增加此類器官灌注2-10ug/kg。min 增加心肌收縮力與心輸出量10ug/kg.min 收縮外周血管多巴酚丁胺：增加心輸出量、增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管減輕后負(fù)荷去甲腎上腺素：通過增加外周阻力升高血壓，但有收縮冠脈，加重心肌缺血的副作用。血管活性藥物推薦意見：推薦意見20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補(bǔ)足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時(shí)可選擇使用。推薦意見21：對創(chuàng)傷失血性低血容量休克患者實(shí)施早期目標(biāo)治療,可以改善預(yù)后。5、 酸中毒代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.15酸中毒推薦處理意見：推薦意見22：評估復(fù)蘇滿意的指標(biāo)應(yīng)關(guān)注堿缺失、乳酸水平 。推薦意見23：糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。6、推薦意見24：低血容量休克復(fù)蘇要注意腸黏膜屏障功能的保護(hù)積極治療原發(fā)病、盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)支持（多不飽和脂肪酸、膳食纖維）、生態(tài)制劑、谷氨酰胺、中藥（大黃、丹參、川芎嗪等）7、 控制體溫推薦意見25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。推薦意見26：入院GCS評分在47分的低血容量休克患者3小時(shí)內(nèi)開始控制性降溫。復(fù)蘇的指標(biāo)：傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心率（120次/分）、血壓（平均動脈壓60mmHg）、神志改善和尿量（0.5ml/hr/kg），但并不作為復(fù)蘇終點(diǎn)的目標(biāo)。血乳酸：推薦意見30：動脈血乳酸濃度原始水平及恢復(fù)正常的時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將血乳酸降至正常水平。未控制出血的失血性休克復(fù)蘇：推薦意見34：對未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在8090mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。