IPAD指南(2013)解讀與臨床PPT課件

IPAD指南解讀與臨床 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的認(rèn)識(shí) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度 有效的 個(gè)性化的疼痛 躁動(dòng) 譫妄管理 心理和生理上的不良影響 各種并發(fā)癥 提高患者的治療質(zhì)量改善ICU預(yù)后 規(guī)范的流程 20022013 證據(jù)等級(jí) ABC從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低 專家意見(jiàn)不做為證據(jù)采用 推薦級(jí)別 2 1012推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng) 1 和弱 2 支持 和反對(duì) 0表示無(wú)推薦意見(jiàn) 證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別 病人入ICU 疼痛評(píng)估 所有進(jìn)入ICU的患者護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn) 參與評(píng)分 主要方法 Prince Henry評(píng)分法 相對(duì)簡(jiǎn)單 可操作性強(qiáng)疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT 數(shù)字評(píng)分法 NRS 視覺(jué)模擬 VAS 面部表情評(píng)分法 FacesPainScale FPS 在常規(guī)治療期間 內(nèi)科ICU 外科ICU和創(chuàng)傷ICU的患者通常都經(jīng)歷疼痛 B 心臟外科患者中疼痛非常普遍 且很少得到治療 心臟外科術(shù)后 女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛 B 操作相關(guān)的疼痛也很普遍 B 對(duì)所有ICU患者 推薦常規(guī)疼痛監(jiān)測(cè) 1B Prince Henry評(píng)分法 用于胸腹部手術(shù)后疼痛評(píng)估 從0 4分共分為5級(jí) 疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT SesslerCN SedationscalesintheICU Chest 2004 126 1727 1730 視覺(jué)模擬 Visualanalogscale VAS 數(shù)字評(píng)分法 Numericratingscale NRS 面部表情評(píng)分法 FacesPainScale FPS 對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的患者 不包括顱腦外傷 疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT 是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確 可靠的行為量表 B 在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表 或翻譯成英語(yǔ)以外的其他語(yǔ)言時(shí) 評(píng)價(jià)效果尚需證實(shí) 反對(duì)單純根據(jù)生命體征 或包括生命體征的觀察性疼痛量表 評(píng)估患者的疼痛 2C 建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示 2C 患者拔除胸腔引流管前 推薦進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和 或 非藥物性干預(yù) 如放松 1C 患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前 建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和 或 非藥物性干預(yù)以減輕疼痛 2C 所有進(jìn)入ICU的患者護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)參與評(píng)分主要方法 Prince Henry評(píng)分法 相對(duì)簡(jiǎn)單 可操作性強(qiáng)疼痛行為量表 BehavioralPainScale BPS 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT 數(shù)字評(píng)分法 NRS 視覺(jué)模擬 VAS 面部表情評(píng)分法 FacesPainScale FPS 每種方法各有優(yōu)劣 最關(guān)鍵的是認(rèn)認(rèn)真真 實(shí)實(shí)在在真正去做 最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴 病人入ICU 疼痛評(píng)估 病人入ICU 疼痛評(píng)估 Prince Henry評(píng)分 1分 術(shù)后患者麻醉未醒即可開(kāi)始泵入維持劑量的鎮(zhèn)痛藥或經(jīng)一段時(shí)間仍有較深的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 可適當(dāng)減少鎮(zhèn)痛藥的維持劑量 嗎啡10 40 g kg h 芬太尼0 4 0 5 g kg h 舒芬太尼0 2 0 4 g kg h 推薦靜脈使用阿片類藥物做為治療危重病患者非神經(jīng)源性疼痛的一線藥物 1C 根據(jù)相似的疼痛目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí) 現(xiàn)有的所有靜脈阿片類藥物療效相同 C 建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥 以減少阿片類藥物用量 或避免使用阿片類藥物 以及阿片類藥物相關(guān)副作用 2C 治療神經(jīng)源性疼痛時(shí) 除阿片類藥物外 推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁 gabapentin 或卡馬西平 carbamazepine 1A 對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者 推薦考慮使用行胸椎硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛治療 1B 因?yàn)闆](méi)有證據(jù) 對(duì)于行胸腔內(nèi)手術(shù)或腹部非血管手術(shù)患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛 不做推薦 0 B 建議對(duì)創(chuàng)傷性肋骨骨折患者考慮進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛治療 2B 由于缺乏證據(jù) 對(duì)于內(nèi)科ICU患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)節(jié) 局部鎮(zhèn)痛抑或全身鎮(zhèn)痛治療 不做推薦 0 無(wú)證據(jù) 關(guān)于硬膜外鎮(zhèn)痛 病人入ICU 疼痛評(píng)估 Prince Henry評(píng)分1 2分 Prince Henry評(píng)分 1分 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 嗎啡10 40 g kg h 芬太尼0 4 0 5 g kg h 舒芬太尼0 2 0 4 g kg h Prince Henry評(píng)分1 2分 Prince Henry評(píng)分 2分 Prince Henry評(píng)分 1分 負(fù)荷劑量 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 嗎啡20 40 g kg10 40 g kg h 芬太尼0 5 2 g kg0 4 0 5 g kg h 舒芬太尼0 5 5 g kg0 2 0 4 g kg h 病人入ICU 疼痛評(píng)估 病人入ICU 疼痛評(píng)估 Prince Henry評(píng)分1 2分 Prince Henry評(píng)分 2分 Prince Henry評(píng)分 1分 負(fù)荷劑量 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 嗎啡20 40 g kg10 40 g kg h 芬太尼0 5 2 g kg0 4 0 5 g kg h 舒芬太尼0 5 5 g kg0 2 0 4 g kg h 阿片類藥物用量較大疼痛評(píng)分仍不達(dá)標(biāo)時(shí) 考慮 加用乙酰氨基酚 環(huán)氧化酶抑制劑 氯胺酮等治療非神經(jīng)性疼痛 加用卡馬西平或巴噴丁治療神經(jīng)性疼痛硬膜外麻醉的術(shù)后病人 延用硬膜外置管行硬膜外鎮(zhèn)痛 病人入ICU 疼痛評(píng)估 Prince Henry評(píng)分1 2分 Prince Henry評(píng)分 2分 Prince Henry評(píng)分 1分 負(fù)荷劑量 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 較小維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 將疼痛評(píng)分滴定在1 2分 每2h或必要時(shí)重復(fù) 病人入ICU 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 先行鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上 進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估與管理護(hù)士參與評(píng)分主要方法 Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 RichmondAgitation SedationScale RASS 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 Sedation AgitationScale SAS Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估 RamsaySedationScore Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 RichmondAgitation SedationScale RASS 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 Sedation AgitationScale SAS Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估 躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜的評(píng)估 Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 RichmondAgitation SedationScale RASS 和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 Sedation AgitationScale SAS 是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具 B 躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜的評(píng)估 對(duì)于未昏迷且未使用肌松劑的患者 反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo) 如聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 AEPs 腦電雙頻指數(shù) BIS 狀態(tài)熵 SE 等 做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測(cè)方法 這是由于這些監(jiān)測(cè)手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng) 1B 接受肌松劑的患者可以采用客觀監(jiān)測(cè)做為主觀鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)的輔助手段 2B 對(duì)ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后 如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日 B 維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng) 但并不增加心肌缺血的發(fā)生率 B 上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確 C 除非存在禁忌癥 推薦ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜 1B 輕度鎮(zhèn)靜 清醒鎮(zhèn)靜 保留各種保護(hù)性反射患者有能力維持呼吸道通暢生理刺激有正常反應(yīng) 以及語(yǔ)言呼喚有反應(yīng) RASS評(píng)分 SAS評(píng)分 Ramsay評(píng)分 病人入ICU 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 維持低劑量的鎮(zhèn)靜藥麻醉未醒可暫不用藥 SAS評(píng)分 3分 機(jī)械通氣患者使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜 丙泊酚或右美托米定 而不是苯二氮卓類 咪達(dá)唑侖 以改善臨床預(yù)后 2B 病人入ICU 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 SAS評(píng)分 3分 SAS評(píng)分3 4分 維持劑量的鎮(zhèn)靜藥 既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓 而長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚 新指南推薦丙泊酚或右美托咪定 病人入ICU 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 SAS評(píng)分 3分 SAS評(píng)分3 4分 SAS評(píng)分 4分 負(fù)荷劑量 維持劑量的鎮(zhèn)靜藥 患者躁動(dòng)要注意分析是否原發(fā)病情加重 休克 低氧 低血糖 急性代謝紊亂 藥物的戒斷反應(yīng) 機(jī)械通氣不同步等 并對(duì)因處理 將SAS評(píng)分滴定在3 4分 每2h或必要時(shí)重復(fù) 病人入ICU 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 SAS評(píng)分 3分 SAS評(píng)分3 4分 SAS評(píng)分 4分 負(fù)荷劑量 維持劑量的鎮(zhèn)靜藥 維持低劑量的鎮(zhèn)靜藥麻醉未醒可暫不用藥 維持劑量的鎮(zhèn)靜藥 病人入ICU 疼痛評(píng)分 Prince Henry評(píng)分1 2分 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 Prince Henry評(píng)分 2分 負(fù)荷劑量 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 Prince Henry評(píng)分 1分 適當(dāng)減少鎮(zhèn)痛藥的維持劑量 鎮(zhèn)痛在先 阿片類藥物本身具有很好的鎮(zhèn)靜作用和欣快感 所以可使鎮(zhèn)靜劑減少 鎮(zhèn)靜深度更易控制 更易耐管 病人更安靜舒適 躁動(dòng)減少 更容易交流減少鎮(zhèn)靜藥物并發(fā)癥 病人入ICU 疼痛評(píng)分 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 維持低劑量的鎮(zhèn)靜藥或暫不用藥 維持劑量的鎮(zhèn)靜藥 負(fù)荷劑量 維持劑量的鎮(zhèn)靜藥 Prince Henry評(píng)分1 2分 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 Prince Henry評(píng)分 2分 負(fù)荷劑量 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 Prince Henry評(píng)分 1分 適當(dāng)減少鎮(zhèn)痛藥的維持劑量 SAS評(píng)分 3分 SAS評(píng)分3 4分 SAS評(píng)分 4分 每2h或必要時(shí)重復(fù)評(píng)估 將鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜評(píng)分滴定在目標(biāo)范圍 將鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜評(píng)分滴定在目標(biāo)范圍 Prince Henry評(píng)分1 2分安靜時(shí)無(wú)疼痛 深度呼吸或咳嗽時(shí)有疼痛 SAS評(píng)分3 4分不易喚醒 語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可醒但重又入睡 能服從簡(jiǎn)單指令安靜 容易喚醒 服從指令 維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜無(wú)需每日喚醒保留各種保護(hù)性反射患者有能力維持呼吸道通暢 病人入ICU 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表 CAM ICU 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表 ICDSC 有譫妄 無(wú)譫妄 譫妄的發(fā)生率 譫妄在ICU的發(fā)生率較普通病房高2 6倍 發(fā)生率可高達(dá)70 87 有研究表明 呼吸機(jī)輔助通氣患者一旦發(fā)生譫妄 預(yù)示6個(gè)月內(nèi)死亡率急劇升高 ICU患者發(fā)生一次譫妄將致使住院費(fèi)用增加40 譫妄與許多不良結(jié)局相關(guān) KastrupM vonDossowV etal Keyperformanceindicatorsinintensivecaremedicine Aretrospectivematchedcohortstudy JIntMedRes 2009 37 5 1267 84 MilbrandtEB DeppenS Harrison PL etal Costsassociatedwithdeliriuminmechanicallyventilatedpatients J CritCareMed 2004 32 4 955 962 譫妄常常被ICU醫(yī)生忽略 2001的一項(xiàng)調(diào)查顯示 雖然大部分ICU醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為譫妄是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題 卻只有16 的醫(yī)生使用譫妄評(píng)估工具 因此譫妄的診斷往往被忽略 ElyEW StephensRK etal Currentopinionsregardingtheimportance diagnosis andmanagementofdeliriumintheintensivecareunit Asurveyof912healthcareprofessionals CritCareMed2004 32 106 112 ICU患者的譫妄伴隨病死率升高 A ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日延長(zhǎng) A ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙 B ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估量表 CAM ICU 病人入ICU 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表 CAM ICU 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表 ICDSC 無(wú)譫妄 注意做好 早期活動(dòng) 控制光線和噪音 護(hù)理操作集中進(jìn)行 減少晚上的刺激 改善患者睡眠 病人入ICU 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表 CAM ICU 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表 ICDSC 有譫妄 譫妄的評(píng)估與治療 使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系 臨床證據(jù)相互矛盾 B 異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系尚不充分 C 對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的ICU患者 與輸注苯二氮卓類藥物相比 輸注右美托咪定可能減少譫妄的發(fā)生率 B 譫妄的評(píng)估與治療 對(duì)于ICU患者 如有可能 推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生 縮短譫妄持續(xù)時(shí)間 1B 缺乏藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率 或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間 因此暫不推薦藥物預(yù)防譫妄 譫妄的評(píng)估與治療 不建議用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防患者譫妄 2C 右美托咪定預(yù)防譫妄的有效性缺乏可信證據(jù) 因此不做推薦 0 C 反對(duì)使用利伐斯的明 rivastigmine 縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間 1B 譫妄的評(píng)估與治療 如果患者具有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速的危險(xiǎn) 反對(duì)使用抗精神病藥物 2C 若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān) 建議使用右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療 以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間 2B 病人入ICU 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表 CAM ICU 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表 ICDSC 有譫妄 非典型抗精神病藥物 利培酮risperidone 奧氮平olanzapine 氟哌啶醇 非戒斷患者用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜淡漠型譫妄藥物治療爭(zhēng)議積極治療原發(fā)病 高風(fēng)險(xiǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者不用 如 QT間期延長(zhǎng) 或服用可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)藥物的患者 或有心律失常病史的 病人入ICU 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)評(píng)分 譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表 CAM ICU 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表 ICDSC 有譫妄 用非典型抗精神病藥物用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)