精選總結(jié)-ARDS護(hù)理查房

一例腎積水術(shù)后ARDS患者的護(hù)理查房 1 主要內(nèi)容 疾病相關(guān)知識(shí)介紹病史及病程演變匯報(bào)輔助檢查及化驗(yàn)護(hù)理體格檢查護(hù)理診斷及措施 評價(jià)小結(jié) 2 ARDS主要內(nèi)容 ARDS的概念A(yù)RDS的病因ARDS的發(fā)病機(jī)制ARDS的病理改變ARDS的治療 3 一 ARDS的概念 是在嚴(yán)重感染 休克 創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫 導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭 4 5 二 ARDS的病因 6 三 ARDS的發(fā)病機(jī)制 7 四 ARDS的病理改變 8 9 病史匯報(bào) 患者 李霞英 女 54歲 因 反復(fù)腰部疼痛2年 入院 于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛不適 無肉眼血尿 活動(dòng)后加重 既往有高血壓病史 患者為進(jìn)一步治療來我院 門診擬 右腎結(jié)石伴右腎重度積水 收住泌尿外科 病程中患者飲食 睡眠可 大便正常 體重?zé)o明顯改變 9月4日在全麻下行RPCNL術(shù) 術(shù)后第二天突發(fā)神志不清 呼吸30次 分 血氧飽和度87 為進(jìn)一步治療于9月7日12 57轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科 10 入科時(shí)神志清楚 雙瞳孔等大等圓直徑3mm 光反射 生命體征 T37 6 P153次 分 竇性心律 呼吸機(jī)輔助模式BILEVEL 頻率15次 分 FIO2100 BP119 87mmHg腰部造瘺管及導(dǎo)尿管通暢 骶尾部有一15 3cm大小青紫色壓痕 右腰部有一大小6 5cm水泡 病史匯報(bào) 11 病史匯報(bào) 診斷 1 右腎結(jié)石伴積水 腎功能不全 RPCNL術(shù)后2 感染性休克3 高血壓病根據(jù)診斷 給予升壓 擴(kuò)容 加強(qiáng)呼吸治療 加強(qiáng)抗感染治療 維持生命體征平穩(wěn) 12 病史匯報(bào) 入科后心率快130 153次 分 尿量少21ml h為了充分了解心臟負(fù)荷和功能 在征得患者家人同意后行PICCO監(jiān)測 患者PICCO參數(shù)提示前負(fù)荷足量 心臟收縮力尚可 血管外肺水尚可 液體控制 繼續(xù)抗感染 患者APACHE 評分34分 死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)56 27 病情危重 再次向家屬告知病情 13 痰培養(yǎng) 9 8痰培養(yǎng)結(jié)果 鮑曼不動(dòng)復(fù)合桿菌醫(yī)囑予床邊隔離抗生素應(yīng)用監(jiān)測體溫變化 14 15 CT結(jié)果 9 10右肺下葉及左肺炎癥 右肺下葉結(jié)節(jié) 兩側(cè)胸腔少量積液 雙腎多發(fā)結(jié)石 左腎腎盂及左側(cè)輸尿管積水 9 13右下腹結(jié)腸壁增厚 建議進(jìn)一步檢查 右肺下葉及左肺炎癥 右肺下葉結(jié)節(jié) 隨訪 左肺上葉鈣化灶 兩側(cè)胸腔少量積液 右腎術(shù)后改變 雙腎多分結(jié)石 左腎萎縮 左腎腎盂及左側(cè)輸尿管積水 9 18左肺及右肺下葉炎癥 兩肺上葉鈣化灶 兩側(cè)胸腔少量積液 右腎術(shù)后改變 右腎多分結(jié)石 左腎萎縮 左腎小結(jié)石 左腎腎盂及左側(cè)輸尿管積水 少量腹水 16 病史匯報(bào) 2017 9 810 00生化檢查結(jié)果 碳酸氫根6 2mmol L 考慮患者腎功能不全有關(guān) 行床旁CRRT 密切監(jiān)測生命體征變化 17 輔檢 18 血?dú)夥治?19 生化檢查結(jié)果 20 日常評估 跌倒評分 50分 高度危險(xiǎn)Braden評分 12分高度危險(xiǎn)管道滑脫評分 11分高度危險(xiǎn)深靜脈血栓評分 12高度危險(xiǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分 0分清醒狀態(tài)且平靜 21 病情演變 日期神志心率輔助呼吸血壓特殊治療9 7昏迷153有創(chuàng)110 64泰能 萬古 去甲腎9 9模糊141有創(chuàng)130 86左西孟坦 瑞芬 去甲腎9 13清醒125無創(chuàng) 面罩146 92頭孢哌酮 萬古 芬太尼9 15模糊115無創(chuàng)145 82伏立康唑 力月西 9 17鎮(zhèn)靜127有創(chuàng)107 64去甲腎 瑞芬 前列地爾 22 患者目前狀況 9月18日患者經(jīng)口氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 氣道通暢 鼻腸管內(nèi)引出少量深黃色液體 予夾畢 右腎造瘺管一根 接引流袋引出黃色液體 造瘺管周圍可見液體滲出 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 力月西3ml h靜脈泵入 凱時(shí)2ml h泵入 去甲腎上腺素6mg以10ml h泵入 四肢可見活動(dòng) 保留導(dǎo)尿 尿色淡黃 23 護(hù)理體格檢查 護(hù)理體檢查體 T38 7 P125次 分 率不齊 偶發(fā)室早 Bp120 65mmHg 氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣 BILEVEL模式 PEEPH20cmH2O PEEPL10cmH2O FiO250 神志清楚 鎮(zhèn)靜藥停用 雙側(cè)瞳孔等大等圓 瞳孔直徑2mm 對光反射存在 患者體型肥胖 被動(dòng)體位 雙肺呼吸音粗 左側(cè)肺下葉明顯濕性啰音 腹軟 右腎造瘺管引流出淡黃色液體 導(dǎo)管通暢 9 19晨 24 護(hù)理診斷 首優(yōu)問題 氣體交換受損清理呼吸道無效組織灌注不足感染 中優(yōu)問題有管道滑脫的危險(xiǎn)皮膚完整性受損水電解質(zhì)紊亂疼痛營養(yǎng)失調(diào) 與機(jī)體需要 疾病消耗有關(guān) 血糖過高體溫過高潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓焦慮 25 預(yù)期目標(biāo) 患者感染得到控制 呼吸道通暢 呼吸平穩(wěn) 血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍 氣體交換受損 與肺部感染 呼吸道分泌物黏稠 增多 肺表面活性物質(zhì)減少有關(guān) 26 護(hù)理措施 體位與休息 床頭抬高 改善肺通氣功能給予患者保留氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 根據(jù)患者實(shí)際情況和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 盡早撤除呼吸機(jī) 拔出氣管插管 9 15 觀察病情 密切觀察呼吸頻率 節(jié)律 檢測血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓垢腥局委?萬古霉素 亞胺培南 頭孢舒巴坦 27 護(hù)理評價(jià) 過早撤除呼吸機(jī) 9 1510 00 拔除氣管插管 給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸過渡 9 1511 30 血氧飽和度在95 以上 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果在正常范圍內(nèi) 給予患者吸氧 9 1516 00 患者呼吸費(fèi)力 給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助 9 1517 00 給予呼吸機(jī)輔助通氣 9 1710 00 28 清理呼吸道無效 與患者使用鎮(zhèn)靜藥物 氣管插管 肺部感染 營養(yǎng)不良有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者肺部感染得到控制 保持呼吸道通暢 患者能自主咳嗽 咳痰 29 護(hù)理措施 保留氣管插管過程中 主動(dòng)按需吸痰 清理呼吸道分泌物 嚴(yán)格無菌操作給予床頭抬高 加強(qiáng)氣道溫濕化 遵醫(yī)囑給予霧化 排痰機(jī)排痰 及時(shí)傾倒冷凝水妥善固定氣管插管 觀察插管深度及氣囊壓力 保證插管在位吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔 防止缺氧及黏膜損傷給予患者翻身拍背 刺激患者咳痰拔管前充分吸痰 拔管后給予口腔護(hù)理 30 護(hù)理評價(jià) 患者左側(cè)肺部痰鳴音仍明顯 脫管未成功 31 組織灌注不足 與感染性休克 血液凈化 有效循環(huán)血流量減少有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) CVP BP控制在正常范圍 32 護(hù)理措施 觀察患者神志 皮膚黏膜顏色 溫度 周圍血管情況給予患者PICCO監(jiān)測 動(dòng)脈血壓檢測 在每小時(shí)記錄尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量根據(jù)醫(yī)囑給予血管活性藥物泵入 根據(jù)PICCO參數(shù)調(diào)節(jié)血管活性藥物根據(jù)檢測的PICCO參數(shù)做好液體復(fù)蘇 準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類 數(shù)量 時(shí)間及速度 保證有效循環(huán)血流量嚴(yán)密觀察患者出入量 如果出現(xiàn)嚴(yán)重出入量不平衡 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 9 818 00入 2700ml出 185ml 33 護(hù)理評價(jià) 患者目前血壓維持在正常范圍 停止PICCO及有創(chuàng)血壓的監(jiān)測 改為無創(chuàng)血壓的監(jiān)測 34 感染 與疾病本身有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 體溫維持在正常范圍 血象較前下降 35 護(hù)理措施 密切檢測體溫變化 溫度過高時(shí)給予物理降溫遵醫(yī)囑檢測血常規(guī) 生化等化驗(yàn)指標(biāo)保持造口瘺管引流通暢 嚴(yán)密觀察腎造口瘺的顏色 性質(zhì) 量 如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做好造瘺口周圍皮膚護(hù)理 造瘺口部位紗布潮濕時(shí)及時(shí)更換保持破潰皮膚干燥 避免破潰皮膚感染遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用敏感抗生素 做好用藥護(hù)理 根據(jù)藥物半衰期控制藥物濃度爭取早日拔除動(dòng)脈置管 中心靜脈管道 9 15 減少感染途徑 36 護(hù)理措施 做好腎造瘺導(dǎo)管 尿管等各導(dǎo)管護(hù)理 保證引流袋低于膀胱 規(guī)范留取標(biāo)本 做好尿道口及會(huì)陰部護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 做好床邊隔離 粘貼接觸隔離措施 為患者實(shí)施操作應(yīng)戴口罩 帽子 穿隔離衣 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥 規(guī)范做好人工氣道管理 按需吸痰 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則有效控制患者血糖水平加強(qiáng)營養(yǎng) 給予患者腸內(nèi)營養(yǎng) 遵醫(yī)囑輸白蛋白 血漿 37 護(hù)理評價(jià) 患者白細(xì)胞34 7 109 L 9 16 降鈣素原1 5 g ml 9 18 38 有管道滑脫的危險(xiǎn) 與留置多種管道有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者住院間各管道通暢在位 39 護(hù)理措施 向患者解釋各管道的重要性 并妥善固定各導(dǎo)管 做好標(biāo)識(shí)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜藥 做好患者約束班班交班 準(zhǔn)確記錄刻度 觀察腎造口瘺的顏色 性質(zhì) 量翻身時(shí)避免注意保護(hù)管道 避免牽拉爭取盡早拔除各管道 40 護(hù)理評價(jià) 住院期間未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫現(xiàn)象 導(dǎo)管滑脫評分9分 9 18 41 皮膚完整性受損 與患者長期臥床 肥胖 腎造瘺口的滲出 低蛋白血癥 體位有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者皮膚破潰處明顯較前減輕 未發(fā)生新的壓瘡 42 護(hù)理措施 保持床單位干燥整潔 保持破潰皮膚干燥 如有潮濕及時(shí)更換床單位 接觸患者的皮膚部位一律使用純棉中單 禁止使用一次性中單定時(shí)給予患者翻身拍背 變換體位預(yù)防壓瘡使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及面罩給氧時(shí)在口鼻部位給予減壓帖預(yù)防壓瘡的發(fā)生患者約束帶部位定時(shí)檢查 預(yù)防約束帶部位的壓瘡每日擦浴2次 保持患者皮膚清潔 43 護(hù)理措施 嚴(yán)密觀察患者皮膚情況并做好記錄 班班交接患者皮膚情況 協(xié)助患者按時(shí)翻身做好造瘺口周圍皮膚護(hù)理 及時(shí)更換造瘺口處紗布并做好無菌操作 避免局部皮膚感染加強(qiáng)營養(yǎng) 根據(jù)患者腸道功能合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液 遵醫(yī)囑輸白蛋白 血漿 檢測白蛋白34 7g L 9 16 44 護(hù)理評價(jià) 患者皮膚破潰處明顯較前減輕 未發(fā)生新的壓瘡 45 護(hù)理前 9 11 護(hù)理后 9 18 46 水電解質(zhì)紊亂 與感染 機(jī)體代謝失調(diào)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 生化指標(biāo)正常 47 護(hù)理措施 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀密切觀察患者有無乏力 惡心 嘔吐現(xiàn)象嚴(yán)密監(jiān)測尿量及心電圖情況 記錄出入量定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)和血?dú)?48 護(hù)理評價(jià) 患者K 3 8mmol L 9 10 49 疼痛 與腎造口瘺 皮膚破潰有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者疼痛減輕 50 護(hù)理措施 疼痛的觀察 應(yīng)用疼痛評分量表密切觀察患者胸 腹部體征 若加重 及時(shí)匯報(bào)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥患者煩躁時(shí) 做好約束 避免拔管等意外的發(fā)生控制感染 遵醫(yī)囑抗生素心理護(hù)理 緩解患者緊張情緒 51 護(hù)理評價(jià) 在鎮(zhèn)靜藥暫停期間 患者主訴疼痛減輕 52 營養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足 機(jī)體需要 疾病消耗有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者營養(yǎng)指標(biāo)好轉(zhuǎn) 53 護(hù)理措施 合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液 SP TPF SP 予高營養(yǎng) 高熱量飲食靜脈營養(yǎng)支持 靜脈輸注人血白蛋白 血漿 中長鏈脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì) 維持機(jī)體代謝需要定期檢測白蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo) 54 護(hù)理評價(jià) 白蛋白34 7g L 9 16 血紅蛋白67g L 9 18 55 血糖過高 與糖代謝異常有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者血糖控制在理想范圍內(nèi) 56 護(hù)理措施 疼痛的觀察 密切檢測患者血糖情況遵醫(yī)囑給予胰島素泵入 根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)注意觀察患者有無心悸 出冷汗等低血糖反應(yīng)的發(fā)生根據(jù)患者血糖情況選擇合適營養(yǎng)液 SP 57 護(hù)理評價(jià) 患者血糖仍高 58 體溫過高 與感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者體溫控制在正常范圍內(nèi) 59 護(hù)理措施 給予物理降溫及冰帽應(yīng)用 遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0 9肌肉注射密切觀察生命體征 尿量遵醫(yī)囑給予抗生素使用 控制感染補(bǔ)充水分及營養(yǎng)保持清潔和舒服 及時(shí)更換潮濕衣服 做好皮膚護(hù)理 口腔護(hù)理 60 護(hù)理評價(jià) 患者體溫仍高 61 潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓 預(yù)期目標(biāo) 未發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞 患者雙腿腿圍一致 62 護(hù)理措施 患者雙側(cè)腿徑不一般大 使用B超尋找栓子 盡早確診 絕對臥位休息 患肢高出心臟平面20 30cm 床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大 禁止按摩患肢 以免血栓脫落 發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞 病情穩(wěn)定是給予功能鍛煉 9 15 觀察肢體遠(yuǎn)端的皮膚溫度 色澤 感覺和脈搏強(qiáng)度來判斷血管通暢情況 班班交接雙腿同一部位的腿徑 并做好記錄 63 護(hù)理措施 預(yù)防感染 全身使用抗生素 遵醫(yī)囑使用抗凝藥物 低分子肝素鈣 觀察有無出血傾向 逐漸增加活動(dòng)量 以促進(jìn)下肢深靜脈再通和建立側(cè)支循環(huán) 64 護(hù)理評價(jià) 左側(cè)大腿圍44 0cm 左側(cè)小腿圍34cm 右側(cè)大腿圍50cm 右側(cè)小腿圍39cm 9 13 左側(cè)大腿圍44 4cm 左側(cè)小腿圍34cm 右側(cè)大腿圍43cm 右側(cè)小腿圍35cm 9 18 65 焦慮 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者正確應(yīng)對病情變化 情緒穩(wěn)定 對治療有信心 66 護(hù)理措施 建立良好的護(hù)患關(guān)系在患者意識(shí)清醒時(shí) 耐心傾聽患者主訴 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受 指導(dǎo)患者全身放松的方法 深呼吸 咳嗽 按摩 熱水擦浴 床上功能鍛煉提供舒適 安靜環(huán)境 減少環(huán)境刺激做好健康教育 告知患者及家屬疾病相關(guān)知識(shí)