體內(nèi)藥物監(jiān)測課程與現(xiàn)代臨床藥學的關系及發(fā)展.doc

體內(nèi)藥物監(jiān)測課程與現(xiàn)代臨床藥學的關系及發(fā)展 （調(diào)研報告）天津醫(yī)科大學藥學院 陳啟蒙 現(xiàn)代臨床藥學、醫(yī)院藥學正在并將迅速發(fā)展可能將使醫(yī)藥工作者的工作發(fā)生革命的重大變化。體內(nèi)藥物監(jiān)測課程與現(xiàn)代臨床藥學關系密切、重要。它是臨床藥學的一門重要的專業(yè)基礎課，將會有力地支持與適應臨床藥學的發(fā)展。我們要深刻認識并對這門學科的建設與發(fā)展有很好的認識、設計、籌劃。注重促進臨床藥學的發(fā)展。以下分幾個方面概述：一、臨床藥學的發(fā)展狀況 臨床藥學是醫(yī)院藥學的重要部分，醫(yī)院藥學是一門綜合性的藥學分支學科。涉及化學、物理、藥理學、藥劑學、藥分、藥化、醫(yī)學、心理學、藥品經(jīng)濟、信息學、法學、藥品流行病學、計算機學等多學科。還包括有新發(fā)展的分子藥理學、生物大分子結構、生物藥物分析、分子遺傳學、細胞藥物化學、系統(tǒng)工程學科。涉及到的醫(yī)院在工作不僅包括藥品的采購、檢驗、儲存、調(diào)劑、供應的經(jīng)濟行政管理、又包括臨床合理用藥、治療藥物監(jiān)測、藥物情報信息供應、醫(yī)院新制劑的研制開發(fā)和藥物監(jiān)護的藥品技術服務工作。也可以說是廣義的臨床藥學。嚴格來講，臨床藥學是醫(yī)院藥學中最重要的技術服務部分，是關于研究臨床如何安全、有效、合理、經(jīng)濟地對患者進行藥物治療的學科。包括的主要內(nèi)容有1、醫(yī)藥結合、面向臨床，指導實施保證病人合理用藥；2、開展治療藥物監(jiān)測，通過體液藥物濃度測定，應用藥代動力學原理和微機數(shù)據(jù)處理提供個體給藥方案；3、藥物配伍和相互作用的研究，監(jiān)察防止不良反應發(fā)生；4、研究并應用臨床藥理，臨床藥動學，并結合臨床研制新制劑、劑型；5、建立供應藥物情報信息資料，開展藥物咨詢服務；6、培養(yǎng)臨床藥學人才，開展臨床藥學工作及對患者的藥物治療全面監(jiān)護服務等等。國內(nèi)外臨床藥學有飛速革命性的發(fā)展（一）國外臨床藥學發(fā)展概況： 以美國為例，從60 年代起，藥學教育提出面向臨床為病人服務的Pharm.D(藥學博士Doctor of pharmacy)教學大綱，逐步完善，至今培養(yǎng)許多優(yōu)秀臨床藥師參加醫(yī)院藥學工作。普遍認為臨床藥師是應用藥學文獻專業(yè)知識解決病人用藥問題的專家，應參加藥學及治療委員會，深入臨床與醫(yī)護合作，參加臨床藥物治療，評估藥物的療效，開展治療藥物監(jiān)測，制定合理給藥方案，保證用藥安全、有效。開始形成臨床藥學基本概念。 90年代Hepler及Strand提出了藥學監(jiān)護（服務）（pharmacentical care）是臨床藥學實踐的宗旨。藥學監(jiān)護（服務）的概念，按最初的定義：是指為了得到確切改善病人生命的質量效果而直接地、負責地、提供與藥物治療的有關監(jiān)護。這些效果包括治愈疾病；消除或減輕病人的癥狀；阻止或延續(xù)疾病過程；預防疾病或癥狀的發(fā)生。指出藥學監(jiān)護具有三種主要職能：1、識別可能要發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的藥物有關問題2、解決已實際發(fā)生的有關問題。要求為病人設計一個能最好地實現(xiàn)治療目標的藥物治療方案并加以實施，并對治療過程進行監(jiān)控。藥學監(jiān)護與內(nèi)科監(jiān)護，牙科監(jiān)護及護理監(jiān)護同樣，是滿足病人的需要，只是強調(diào)病人對藥物的有關需要。藥物監(jiān)護的工作內(nèi)容可以包括：1、參加查房、會診，對疑難病人的藥物治療提出方案；2、建立藥歷；3、為醫(yī)、護、患提供藥物咨詢；4、提供安全、有效的藥物；5、應用藥學原理選擇藥物療法并選擇適合劑型；6、進行治療藥物監(jiān)測和藥物相互作用的監(jiān)察，監(jiān)控藥物療法的安全有效性，預防藥源性疾病的發(fā)生；7；評價藥物治療的效果和穩(wěn)妥性；8、配合藥事委員會和醫(yī)務科對醫(yī)師的處方權進行監(jiān)察、校對。 在美國和日本，醫(yī)院的藥師資格是按照法律規(guī)定審理的。他們受過良好的高等藥學-即臨床藥學專業(yè)教育，具有學位，并經(jīng)國家考試，登記注冊的職業(yè)藥師。美國醫(yī)院藥師中具有藥學博士學位的稱為臨床藥師，經(jīng)過專門培訓專職從事情報工作的稱藥品藥師，其中資歷長，水平高的稱資深藥師。97年全美統(tǒng)計藥學院中57所設置臨床藥學專業(yè)6年； 58所學校在藥學學士學成后，設置繼續(xù)臨床和實踐課后授予藥學博士；后來全面實行6年制。而最后一年的專業(yè)實習，大部分時間為臨床實習輪轉，包括對非臥床患者的用藥服務；內(nèi)科學、心臟病學、腫瘤學精神病學、兒科學、臨床藥動學，輸液及營養(yǎng)治療；并實習藥物信息管理等。他們的臨床藥師參加查房。治療和會診，與醫(yī)師商討選擇藥物、劑型及評估藥物治療，發(fā)現(xiàn)問題，提出建議并對患者進行用藥合理的教育。與醫(yī)護人員共同完成對患者的監(jiān)護服務。（二）我國臨床藥學醫(yī)院藥學發(fā)展概況 我國醫(yī)院藥學發(fā)展大約分三個階段，有三種模式：1、建國初期至60年代，以協(xié)定處方與調(diào)劑等為中心的調(diào)劑藥學。藥師主要功能為采購、制備藥品、調(diào)配處方，保證藥品的純正。2、60年代中期至90年代，國外臨床藥學已出現(xiàn)我國從上海開始，提出臨床藥學。主要以臨床藥劑為主，做了藥動學給藥的研究，治療藥物監(jiān)測研究，藥物信息工作。擴大了藥師的功能。但這方面的工作不很普遍，注意力主要放在藥品的質量上，很少直接面對病人，還是以供應調(diào)配藥品為主。也可以說是以生物藥劑學為核心，以調(diào)劑制劑為主的技術型藥劑科模式。3、90年代以后，臨床藥學、藥學服務為發(fā)展趨勢，將成立以臨床藥學為核心的科技服務型的醫(yī)院藥學部。但是我國臨床藥學與藥學服務區(qū)別不大，各醫(yī)院內(nèi)容發(fā)展差別較大，工作仍較先進水平落后較多，不普遍。當前主要成立藥學情報中心為多。 70年代末，我國正式提出“臨床藥學”，明確方向，開始認識到醫(yī)院應以從以物“藥品”為中心轉移到以人“患者”為中心，以合理用藥為核心，保證病人用藥安全有效經(jīng)濟為我們藥物工作的宗旨。20年來在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)藥專家的支持下，醫(yī)藥工作者的不斷努力。不斷創(chuàng)新做了大量的工作，充實了醫(yī)院藥學。工作范圍擴展到含有調(diào)劑、制劑、藥品供應管理、藥品質量控制、臨床藥學、藥品信息、藥物研究、計算機等全方位技術型的醫(yī)院藥學學科，向“一切為了病人服務”的方向發(fā)展。為進一步加強我國醫(yī)院藥師業(yè)務管理的規(guī)范化和法治化。以衛(wèi)生部頒布的“醫(yī)院藥劑管理辦法”及有關文件要求面向21世紀醫(yī)院藥師應具備的基本業(yè)務標準：1、掌握醫(yī)院基本藥物目錄，能掌握300種常用藥品的名稱、化學結構、藥理作用、毒副反應、理化性質、劑型、用法、用量；2、能判定處方是否有效，處方中所列藥品的劑量是否合適，藥品之間有無配伍禁忌，具備常用藥品計算及不同年齡患者所用劑量換算的知識和技能；能正確回答醫(yī)師、護士、病人的用藥咨詢，介紹正確的服藥劑量、次數(shù)、方法和用藥時間，向病人講述用藥注意事項及藥品主要不良反應。具有與醫(yī)師、護師、患者溝通、交流的能力；4、掌握電子計算機方面的基本知識，并能熟練地運用處方劃價、帳目、藥庫管理；5、了解正確使用文獻、工具書，撰寫醫(yī)院藥學科研論文，具有進行學術交流能力；6、能查閱國外藥學期刊，翻譯一種外文進口藥品說明書和質量標準；7、掌握藥品管理的專業(yè)法規(guī)內(nèi)容、特點、要求，并正確運用；8、掌握現(xiàn)代化醫(yī)院藥學管理知識和科學方法；9、具有培養(yǎng)進修、實習人員及指導初級人員業(yè)務能力。我國醫(yī)院藥學、臨床藥學方面確實存在一些問題。我國醫(yī)院藥師有一部分是非藥學專業(yè)大專以上畢業(yè)生和中等藥校畢業(yè)生，接受系統(tǒng)藥學再教育機會少，具有真正高水平的藥師不多。主要缺乏臨床治療學知識，缺乏業(yè)務信息的了解與掌握。大多數(shù)醫(yī)院中90%的藥師仍主要從事調(diào)劑、生產(chǎn)供應，僅有5%-10%藥師從事與臨床藥學有關的藥學服務項目。 我國多數(shù)大中型綜合性醫(yī)院對畢業(yè)分配到藥劑科的藥學專業(yè)人員均采取長期在各專業(yè)組輪轉的方式，不為其明確專業(yè)學科，長則二、三年，短則半年、一年就要變換一次專業(yè)學科，必然導致學科不明。專業(yè)不精，技術水平不高。我國的臨床藥學事業(yè)還需要也必將很快地發(fā)展起來。 二、體內(nèi)藥物監(jiān)測課程與臨床藥學關系 體內(nèi)藥物監(jiān)測課程是把體內(nèi)藥物分析與臨床治療藥物監(jiān)測、臨床藥學相結合的新興課程。由過去藥學化學模式向化學-生物模式轉化。它將現(xiàn)代的藥物結構、光譜、質譜、免疫學、分子生物檢驗、異構拆分等先進的體內(nèi)藥物分析基本理論和技術與臨床藥物監(jiān)測、合理用藥，臨床藥動學研究基本理論與實踐相結合進行教學。使學生們能將藥學的基礎專業(yè)知識運用到臨床藥物監(jiān)測、合理用藥方面來。這一課程前一部分講體內(nèi)藥物分析的意義和方法學，包括理化方法、免疫方法、生物檢定方法。后一部分講臨床幾大類重要藥品的治療監(jiān)測。包括藥物治療作用；有效血液濃度范圍；毒性作用與血藥（體液藥）濃度的關系；藥物的體內(nèi)過程（藥動學特點）；進行藥物監(jiān)測的原因；藥物監(jiān)測的方法及調(diào)整藥物治療方案的方法；體內(nèi)藥物濃度測定實驗方法等。教材不斷充實臨床及研究的新內(nèi)容信息。例如心血管類的新藥：維拉帕米、拉西地平、卡地平等，抗菌藥左氧氟沙星等，抗腫瘤藥紫杉醇等藥物的藥動學臨床用藥的研究；例如毛細管電泳測定方法、體內(nèi)對映體拆分分析的方法等研究內(nèi)容要介紹給同學們。掌握這門課程知識，對同學們學習臨床藥理學、臨床藥動學、藥物相互作用的監(jiān)察的課程及參加這些學科的研究打下較好的專業(yè)基礎；對參加今后的臨床藥學工作非常有利?？梢哉f體內(nèi)藥物監(jiān)測、臨床藥理、臨床治療學、臨床藥動學和藥物相互作用這幾門課程是進行臨床藥學教育最重要的必備課程。將有力推動臨床藥學事業(yè)的發(fā)展。三、臨床藥學的發(fā)展及對藥學教育的要求 臨床藥學面臨迅速的發(fā)展與變化，新的形勢對藥學教育提出了新的更高的要求。 隨著十五大的精神的貫徹，“科教興國”戰(zhàn)略的實施。醫(yī)療保障體系改革，醫(yī)院經(jīng)濟管理改革，新藥的大量涌現(xiàn)，藥費迅速的升高。全國衛(wèi)生廳局張會議上，張文康部長指出保障改革、保證持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療機構配套改革勢在必行。人們對藥品的要求不僅限于有好的藥品，更要有好的藥品治療。 調(diào)查顯示，在美國1971年有14萬人由于藥物副作用（）而死亡，有100萬人因此住院治療。1987年由于藥物副作用（）導致死亡1萬2千人，15萬人接受治療，這一數(shù)據(jù)僅占實際10%。與藥物有關的死亡率 和發(fā)病率費用每年達810億美元。住院病人中與藥物有關的死亡率達1%， 其中25%可以預防。實踐證明加強臨床藥學和臨床藥學監(jiān)護工作，可以預防和減少因藥物的發(fā)病和費用，提高醫(yī)療質量，這是社會發(fā)展的需要。 有人提出臨床藥學發(fā)展充實了藥學內(nèi)容，原有醫(yī)院藥劑科的體制已不適應，建議改為兩級制，藥學部下設各專業(yè)科，基本結構：藥學部下設：調(diào)劑科，制劑科，藥品管理科，計算機科，臨床藥學科；臨床藥學科下設：臨床藥學服務室，治療藥物監(jiān)測室，藥理試驗室，藥物信息、咨詢室（也可直屬于藥學部），臨床制劑研究室。 臨床藥學科的臨床藥師應與病人面對面直接服務，和醫(yī)生密切配合，參加查房和病例討論，與臨床醫(yī)生共同探討合理用藥，開展治療藥物監(jiān)測，進行藥物相互作用的監(jiān)察，結合患者的具體臨床表現(xiàn)設計或調(diào)整個體化給藥方案。對新藥安全、有效性進行臨床觀察與評價。積極開展臨床藥效動力學、藥代動力學、生物利用度及適應臨床的新制劑的研究。開展藥物信息咨詢，搞好臨床藥學工作。 很多人認識到為迎接21世紀醫(yī)藥的發(fā)展，必須加強我國的臨床藥學、醫(yī)院藥學的發(fā)展。急需培養(yǎng)一支既懂藥又懂醫(yī)，了解臨床的藥師隊伍。目前我國的藥學教育以醫(yī)院藥學為培養(yǎng)對象的專業(yè)，似嫌太少太少了。 可以有幾種方法加強和改革我們的臨床醫(yī)院藥學教育。一種方法以對在職的醫(yī)院的藥劑師進行再培訓，再教育。從一些?？茖嵺`中培養(yǎng)藥師熟悉臨床。并開設相應的課程：如藥物治療學，臨床藥理，治療藥物監(jiān)測等。特別是選派一些大學畢業(yè)的藥師進行學習和實踐。第二種方法是在現(xiàn)有藥學專業(yè)的學校（高等院校）中，在最后一年，對將欲分配到醫(yī)院等醫(yī)藥單位去的學生增加加強臨床藥學方面課程的學習和實習。如臨床藥理、治療藥物監(jiān)測、藥品相信及管理、藥物治療學醫(yī)療基礎知識等。到臨床醫(yī)療科室實習一段實時間。第三種方法是開設臨床藥學的碩士班，開展一些臨床藥學課程和醫(yī)學基礎學習，進行一些臨床藥理，體內(nèi)藥物監(jiān)測、藥代動力學方面的專題實踐研究。培養(yǎng)高層次臨床藥學人才，到醫(yī)院