(新版)護理管理工作核心制度

護理管理工作核心制度一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度1醫(yī)囑執(zhí)行制度 1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。（目前暫不能執(zhí)行）2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。 3)臨床科室護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由主管床的責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。 4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。 5)一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。 6)臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：病區(qū)護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全病區(qū)所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。7)臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制，醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。2護囑執(zhí)行制度 1）護囑是高級責任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。 2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制定。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。 3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。 4）上一級護士，包括?？谱o士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。 5）護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇?？谱o理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。二、交接班制度1）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。2）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄單，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。4）每班必須按時交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。5）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護聯(lián)系交班。為減少夜班護士持續(xù)工作事件，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以日班組長接班后傳達。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真聽取，之后由護士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。7）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。8）交班內(nèi)容包括： 患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)、請假、外出人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。 醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作應向接班者交代清楚。查看重點患者，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。 交接班共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。 9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負責，接班后如因交班不清發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”?！安》孔o理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語。進修護士或?qū)嵙曌o士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。三、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度 1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2)臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。 3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。 4)搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二）服藥、注射、輸液查對制度 1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。 3)備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。 4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)藥2005438號文件)。護士要經(jīng)過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。 5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。 6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。7)嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。（三）手術(shù)病人查對制度 1)手術(shù)室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術(shù)前準備皆已完成，主動邀請患者參與與確認。手術(shù)室護士要與病房責任護士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準備單”查對患者術(shù)前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標志、術(shù)前用藥、輸血前九項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如CT、X線片)。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。 2)手術(shù)護士檢查準備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野,防止發(fā)生墜床和壓瘡。3)手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、洗手/巡回護士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。4）洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。術(shù)前、術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。5)手術(shù)切除的活檢標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（四）配血與輸血查對制度 依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。 1)抽血交叉配血查對制度 認真核對交叉配血單、病人血型驗單、床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。 抽血時要有2名護士(一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。 抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)(號)、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。 2)取血查對制度 護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。三查內(nèi)容一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。八對內(nèi)容：八對包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。 3)輸血查對制度 輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。 輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。5飲食查對制度 1)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。 2)發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。 3)開餐前在病人床頭再查對一次。 4)對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。 5)因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。四、護理查房制度 1護理行政查房1）行政查房人員：護理行政查房在護理行政管理人員之間開展。可由護理部主任、科護士長組織。2）行政查房目的：提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質(zhì)量。3）行政查房內(nèi)容：對照衛(wèi)生、護理管理政策的目標、任何和要求，組織落實。根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點考察護士長、組長、?？谱o士職責，護理人力配置，持續(xù)跟進臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和整體護理責任制的實施?？疾炫R床支持中心、藥學、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護士工作模式；護理質(zhì)量評價指標的落實情況；患者對護理工作滿意程度等?？疾熳o理文書記錄質(zhì)量、?？谱o理項目開展情況。臨床科室環(huán)境的管理。運用五常法督促護士站、治療室、急救柜(車)、藥柜(麻醉柜)、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。核心工作制度的落實情況。護士的崗位培訓和特殊崗位專業(yè)護士核心能力培養(yǎng)。前瞻性護理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設、文化建設、組織建設、制度建設、標準建設、能力建設和環(huán)境建設。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護理質(zhì)量指標的高危監(jiān)測指標及本底數(shù)據(jù)，對高危護理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴重程度等的分析，采取預防性措施；保持臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。4）行政查房的方法和步驟 由護理部主任組織的行政查房：科護士長、護士長、組長、護理部干事參加，每周一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應中心等重點科室進行檢查。由科護士長組織的護理查房：各病區(qū)護士長參加，每周至少一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。2三級護理業(yè)務查房制定參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。1）護理查房主要對象所有患者。重點是新入院患者、危重病人、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。2）護理查房目的解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。建立臨床護士教育訓練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。保持護理工作的連續(xù)性。3）護理查房的方法與步驟：查房前準備：各?？票仨毟鶕?jù)本科?？铺攸c，統(tǒng)一轉(zhuǎn)備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士查房”等。并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學習討論。查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o理工作需要，由高級責任護士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的申請。查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。4）護理查房內(nèi)容檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。一級查房（責任護士查房） 對危重患者隨時觀察處理、及時報告上級護士和醫(yī)師；對危重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。二級查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。三級查房(護士長/?？谱o士查房)解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃(重點)、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質(zhì)量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關(guān)理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。5）護理查房要求科(區(qū))護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業(yè)務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房，查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨床查房申請。查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”(嚴格、嚴謹、嚴密)原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發(fā)揚民主。上級護士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風和態(tài)度。任何人不能干擾查房時間(緊急搶救、會診、手術(shù)除外)。查房時，查房負責人(三級查房)站在病床右側(cè)，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按順序進出。查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務。尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進行。3護理教學查房1）臨床護理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。2）臨床護理案例教學：由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程，達到了解新理論，掌握新進展的目的。3）臨床護理帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據(jù)實習護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照護理教學查房規(guī)范，每月進行12次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。五、護理會診制度 在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術(shù)推廣等問題時，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術(shù)、新療法患者的護理質(zhì)量。1.護理會診的申請凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。2.科間會診由要求會診科室的責任組長或?qū)？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成(急會診者應在2小時內(nèi)完成)，并書寫會診記錄。3.科內(nèi)會診由責任護士提出，護士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。4.院內(nèi)會診由護士長提出申請，經(jīng)護理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護理部主任或副主任主持。5.會診人員主持會診人員原則上應具備?？谱o士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。6.會診要求參加會議的人員應根據(jù)會診需要解決的問題認真進行準備，討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)，申請會診需要填寫“護理會診單”。進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。會診結(jié)束時由專科護士或病區(qū)護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。會診結(jié)束后，由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。六、危重病人搶救制度 1要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。 2病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。 3一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。 4工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。 5當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。 6參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。 7搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。 8及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結(jié)束后所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。 9對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應當在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補記，并加以注明。 10及時與病人家屬或單位聯(lián)系。11搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。七、分級護理制度 醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特級護理及一、二、三級護理。并做出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記)。（一）特級護理1特級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1) 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。2) 重癥監(jiān)護患者。3) 各種復雜或者大手術(shù)后的患者。4) 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的話拿著。5) 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。6) 實施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。7) 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2對特級護理患者的護理要點：1) 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3) 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。4) 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5) 保持患者的舒適和功能體位。6) 實施床旁交接班。（二）一級護理1.一級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2) 手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3) 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4) 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2對一級護理患者的護理要點：1) 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2) 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4) 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5) 提供護理相關(guān)的健康指導。（三）二級護理1.二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：1) 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2) 生活部分自理的患者。2對二級護理患者的護理要點：1) 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2) 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4) 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5) 提供護理相關(guān)的健康指導。（四）三級護理1.三級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1) 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2) 生活完全自理且處于康復期的患者。2對三級護理患者的護理要點：1) 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2) 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4) 提供護理相關(guān)的健康指導。八、護理不良事件報告處理制度護理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)1.在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德規(guī)范。2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案。3.醫(yī)院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。4.凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件（見第四章第四節(jié)），需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。 5.各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。6.發(fā)生護理不良事件后的報告后，應立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減少至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報告立即到現(xiàn)場組織搶救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導及主管院長。7應在24小時內(nèi)填寫護理不良事件報告表并報告。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。不論是院外發(fā)生或本院發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，都應填寫“壓瘡報告單”。8. 發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。9發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。10. 護士長應負責組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案，填寫護理不良事件報告表?？谱o士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析（RCA），制定改進措施、進行效果追蹤?？谱o士長應參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進意見提出建設性意見11. 護理事故的管理按醫(yī)療事故處理條例參照執(zhí)行。12. 護理部對I級、II級不良事件要組織護理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對事件進行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以便有針對性地針對制定防范措施。 對發(fā)生的護理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關(guān)善后工作。13. 醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。九、患者告知制度 1.根據(jù)侵權(quán)責任法、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。2. 護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應首先告知患者或家屬，在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。5、護士在講解時應使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。若患者使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。6、告知要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中7、當患者需實施自我護理時，護士應為患者和陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施。8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。9、患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。10、應用保護性約束時，應告知患者家屬，患者清醒時告知患者約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。11、因病情危重患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患