執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試備考輔導(dǎo)感染與傳染病學(xué)　弓形蟲(chóng)病

感染與傳染病學(xué)弓形蟲(chóng)病【概述】弓形蟲(chóng)病（toxoplasmosis）又稱弓形體病，是由剛地弓形蟲(chóng)（Toxophasma gondii）所引起的人畜共患病。在人體多為隱性感染；發(fā)病者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其癥狀和體征又缺乏特異性，易造成誤診，主要侵犯眼、腦、心、肝、淋巴結(jié)等。孕婦受染后，病原可通過(guò)胎盤感染胎兒，直接影響胎兒發(fā)育，致畸嚴(yán)重，其危險(xiǎn)性較未感染孕婦大倍、影響優(yōu)生，成為人類先天性感染中最嚴(yán)重的疾病之一，已引起廣泛重視。本病與艾滋?。ˋIDS）的關(guān)系亦密切?！驹\斷】本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷較難。遇某些臨床表現(xiàn)，如脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、及積水、小頭畸形、腦鈣化等應(yīng)考慮本病可能。確衣有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。先天性弓形蟲(chóng)病應(yīng)與TORCH綜合征（風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染、單純皰疹和弓形蟲(chóng)?。┲械钠渌膊∠噼b別。此外尚需與梅毒、李斯特氏菌或其他細(xì)菌性和感染性腦病。胎兒成紅細(xì)胞增多癥、敗血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核等鑒別。主要依靠病原學(xué)和免疫學(xué)檢查?！局委煷胧坎≡委煻鄶?shù)用于治療本病的藥物對(duì)滋養(yǎng)體有較強(qiáng)的活性，而對(duì)包囊除阿齊霉素（azithromycin）和atovaquone可能有一定作用外，余均無(wú)效。1.乙胺嘧啶和磺胺嘧啶（SD）聯(lián)合對(duì)弓形蟲(chóng)有協(xié)同作用，前者成人劑量為第一日0mg2次分服、繼以日1mg/kg（50mg為限）；幼兒日2mg/kg，新生兒可每隔34d服藥一次。同時(shí)合用亞葉酸20mg/d，以減少毒性反應(yīng)。SD成人劑量為46g/d，嬰兒00mg/kg，4次分服。療程：免疫功能正常的急性感染患者為一月，免疫功能減損者宜適當(dāng)延長(zhǎng)，伴AIDS病的患者應(yīng)給予維持量長(zhǎng)期服用。SMZ-TMP可取代SD.乙胺嘧啶尚可和克林霉素合用，后者的劑量為成人0.6g，每6h一次，口服或靜注。2.螺旋霉素 成人23g/d，兒童500mg/kg、4次分服。適用于孕婦患者，因乙胺嘧啶有致畸可能，故孕婦在妊娠4月以內(nèi)忌用而可用本品。眼部弓形蟲(chóng)病亦可用螺旋霉素，若病變涉及視網(wǎng)膜斑和視神經(jīng)頭時(shí)，可加用短程腎上腺皮質(zhì)激素。3.其他：乙胺嘧啶與阿齊霉素（1.21.5g/d）、克拉霉素（clarithromycin）（1g.小時(shí)一次）、氨苯硯（300mg/d）、羅紅霉素等合用均曾試用于治療AIDS病伴弓形蟲(chóng)腦炎患者取得一定療效。此外，不同的藥物聯(lián)合，包括克拉霉素、DS；阿齊霉素、SD；atovaquone、SD：克拉霉素、米諾環(huán)素；以及青蒿素、噴他脒等用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性感染均顯示滿意效果，對(duì)人體感染的作用尚有待確定。支持療法可采用加強(qiáng)免疫功能的措施，如給予重組IFN-、IL-或LAK細(xì)胞等。對(duì)眼弓形蟲(chóng)病和弓形蟲(chóng)腦炎等可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以防治腦水腫等?！静≡瓕W(xué)】弓形蟲(chóng)屬頂端復(fù)合物亞門（subphylum Apicomplexa）、孢子蟲(chóng)網(wǎng)（clss sporozoasida）、真球蟲(chóng)目（order Eucoccidiorida），細(xì)胞內(nèi)寄生性原蟲(chóng)。其生活史中出現(xiàn)5種形態(tài)，即滋養(yǎng)體（速殖子、tachyzoite）；包囊（可長(zhǎng)期存活于組織內(nèi)），呈圓形或橢圓形、直徑200m、破裂后可釋出緩殖子、（bradyzoite）；裂殖體；配子體和卵囊（oocyst）。前3期為無(wú)性生殖，后2期為有性生弓形蟲(chóng)生活史的完成需雙宿主：在終宿主（貓與貓科動(dòng)物）體內(nèi)，上述5種形成俱存；在中間宿主（包括禽類、哺乳類動(dòng)物和人）體內(nèi)則僅有無(wú)性生殖而有無(wú)性生殖。無(wú)性生殖常可造成全身感染，有性生殖僅在終宿主腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)育造成局部感染。卵囊由貓糞排出，發(fā)育成熟后含二個(gè)孢子囊（sporocyst）、各含4個(gè)子孢子（sporozoite），在電鏡下子孢子的結(jié)構(gòu)與滋養(yǎng)體相似。卵囊被貓?zhí)焓澈?，在其腸中囊內(nèi)子孢子逸出，侵入回腸末端粘膜上皮細(xì)胞進(jìn)行裂體增殖，細(xì)胞破裂后裂殖子逸出，侵入附近的細(xì)胞，繼續(xù)裂體增殖，部分則發(fā)育為雌雄配子體，進(jìn)行配子增殖，形成卵囊，后者落入腸腔。在適宜溫度（24）和濕度環(huán)境中，約經(jīng)24天發(fā)育成熟，抵抗力強(qiáng)，可存活1年以上，如被中間宿主吞入，則進(jìn)入小腸后子孢子穿過(guò)腸壁，隨血液或淋巴循環(huán)播散全身各組織細(xì)胞內(nèi)以縱二分裂法（endodyogeny）進(jìn)行增殖。在細(xì)胞內(nèi)可形成多個(gè)蟲(chóng)體的集合體，稱假包囊（pseudocyst），囊內(nèi)的個(gè)體即滋體或速殖子，為急性期病例的常見(jiàn)形態(tài)。宿主細(xì)胞破裂后，滋養(yǎng)體散出再侵犯其他組織細(xì)胞，如此反復(fù)增殖，可致宿主死亡。但更多見(jiàn)的情況是宿主產(chǎn)生免疫力，使原蟲(chóng)繁殖減慢，其外有囊壁形成、稱包囊，囊內(nèi)原蟲(chóng)稱緩殖子。包囊在中間宿主體內(nèi)可存在數(shù)月、數(shù)年，甚至終生（呈陷性感染狀態(tài)）?！静±砀淖儭抗蜗x(chóng)不同于其他大多數(shù)細(xì)胞內(nèi)寄生病原體，幾乎可以感染所有各種類型細(xì)胞。弓形蟲(chóng)從入侵部位進(jìn)入血液后散布全身并迅速進(jìn)入單核-巨噬細(xì)胞以及宿主的各臟器或組織細(xì)胞內(nèi)繁殖，直至細(xì)脹破，逸出的原蟲(chóng)（速殖子）又可侵入鄰近的細(xì)胞，如此反復(fù)不已，造成局部組織的灶性壞死和周圍組織的炎性反應(yīng)，此為急性期的基本病變。如患者免疫功能正常，可迅速產(chǎn)生特異性免疫而清除弓形蟲(chóng)、形成隱性感染；原蟲(chóng)亦可在體內(nèi)形成包囊、長(zhǎng)期潛伏；一旦機(jī)體免疫功能降低，包囊內(nèi)緩殖子即破囊逸出，引起復(fù)發(fā)。如患者免疫功能缺損，則的蟲(chóng)大量繁殖，引起全身播散性損害。弓形蟲(chóng)并可作為抗原，引起過(guò)敏反應(yīng)、形成肉牙中要炎癥。此外，弓形蟲(chóng)所致的局灶性損害，尚可引起嚴(yán)重繼發(fā)性病變、如小血栓形成、局部組織梗死，周圍有出血和炎癥細(xì)胞包繞，久而形成空腔或發(fā)生鈣化。弓形蟲(chóng)可侵襲各種臟器或組織，病變的好發(fā)部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、淋巴結(jié)、心、肺、肝和肌肉等?！玖餍胁W(xué)】傳染源幾所有哺乳類動(dòng)物和一些禽類均可作為弓形蟲(chóng)的儲(chǔ)存宿主，其在流行病學(xué)上所起作用不同，以貓的重要性，其次為豬、羊、狗、鼠等。急性期病人的尿、糞、唾液和痰內(nèi)雖可以弓形蟲(chóng)，但因其不能在外界久存，故除孕婦可經(jīng)胎盤傳染給胎兒外，病人作為傳染源的意義甚小。遺傳途徑先天性弓形蟲(chóng)病系通過(guò)胎盤傳染，孕婦在妊娠期初次受染，無(wú)論為顯性或陷性，均可傳染胎兒。但一般僅傳染1次。后天獲得性弓形蟲(chóng)病主要經(jīng)口感染：食入被貓糞中感染性卵囊污染的食物和水，或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等均可受染。貓、狗等痰和唾液中的弓形蟲(chóng)可通過(guò)逗玩、被舔等密切接觸、經(jīng)粘膜及損務(wù)的皮膚進(jìn)入人體。實(shí)驗(yàn)室工作人員和尸解受傷亦可受染。此外，尚可通過(guò)輸血及器官移植傳播。易感人群動(dòng)物飼養(yǎng)員、屠宰聲工作人員以及醫(yī)務(wù)人員等較易感染。新感染的孕婦，其胎兒感染率較高。免疫功能低下者如接受免疫抑制治療者、腫瘤、器官移植和艾滋病等患者易感染本病，且多呈顯性感染。流行情況本