腔鏡下全胃切除術(shù)手術(shù)步驟.doc

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)(全胃）（吳國洋主任）適應(yīng)癥：1. 胃癌源位于胃體范圍偏大者或者腫瘤的體積較大者。2. 上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣距食管在2cm以內(nèi)、浸潤型胃癌在6cm以內(nèi)、局限型胃癌在4cm以內(nèi)者都應(yīng)行全胃切除術(shù)。全胃切除術(shù)手術(shù)切除范圍：應(yīng)切除大網(wǎng)膜、胃全部、食管下段、十二指腸球部。食管切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上,十二指腸切緣距腫瘤應(yīng)在5cm以上麻醉：氣管插管全身麻醉體位：人字位（包手）儀器：腹腔鏡儀器、腹腔鏡顯示器、錄像系統(tǒng)（顯示器放于病人頭部兩側(cè)）物品：布類包、手術(shù)衣、腹單、腔鏡胃包、燈把、荷包鉗（小頭）、胸?fù)?、紗手套（吳主任用）、胸科鉗（備用）腔鏡物品：30鏡頭、腔鏡器械、無損傷鉗、拉舌鉗、生物夾鉗+生物夾、10mm鈦夾鉗+鈦夾、5mm鈦夾鉗+鈦夾(備用）、超聲刀頭（長）+超聲刀連接線、一次性腹腔穿刺器12mm（國產(chǎn)）1套、強(qiáng)生或美外12mmTrocar1個(gè)（低溫）、強(qiáng)生或美外5mmTrocar1個(gè)（低溫）、血管夾鉗+血管夾（備用）一次性物品：11#刀片、23號(hào)刀片、剖腹針（1包）、荷包線（小號(hào)）（1-2包）、3-0（8針）（2包）、0#PDS（1條）、電刀頭（中長）、吸引器管(3條）、切口保護(hù)器（1包）、電線套（1包）1#4#7#慕絲（若干包）、三角紗（若干包），骨科紗（若干包）、5*12圓針(備用）、導(dǎo)尿包（1包）、油球（1包）、負(fù)壓球（1個(gè)）、22#引流管（1條），切口敷貼7*7（5包）、切口敷貼9*15（1包）高耗：貝諾25吻合器（2把）、貝諾30閉合器1把、貝諾60閉合器1把、美外60-3.5mm腔內(nèi)切割閉合器1把腹腔鏡下全胃切除術(shù)（腔內(nèi)配合）臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在1215 mm Hg。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm處戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上12 mm戳孔。根據(jù)不同的吻合方式必要時(shí)可將左下戳孔改為10 mm。探查:置入30腹腔鏡探查腹腔,了解病變的位置、大小、與周圍器官的關(guān)系,了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他臟器情況,確定腸管切除的范圍。1、超聲刀游離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉，2、（00：14）顯露胃網(wǎng)膜右靜脈（向左游離到脾下極，向右至幽門下）3、（00：56）超聲刀游離十二指腸球部4、（01：03）游離結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右靜脈，可吸收夾及鈦夾夾閉血管根部，超聲刀切斷5、（02：13）游離結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，可吸收夾及鈦夾夾閉血管根部，超聲刀切斷6、（03：05）超聲刀游離胰腺上緣7、（03：16）切斷胃左靜脈（游離切除部分胰腺被膜，顯露胃冠狀靜脈及胃左動(dòng)脈），可吸收夾及鈦夾夾閉血管根部，超聲刀切斷8、（04：08）淋巴清掃（清掃胃左動(dòng)脈、腹腔干周圍的淋巴脂肪組織）9、（04：29）切斷胃右動(dòng)脈（將胃竇上抬，沿胰十二指腸動(dòng)脈向上顯露肝固有動(dòng)脈，在其起始點(diǎn)找到胃右動(dòng)脈），可吸收夾及鈦夾夾閉血管根部，超聲刀切斷10、（05：17）淋巴結(jié)清掃（切除第6組淋巴結(jié)，沿肝固有動(dòng)脈向肝門清掃12組淋巴結(jié)，沿肝總動(dòng)脈表面向左清掃第8組淋巴結(jié)11、（05：30）顯示胃左動(dòng)脈（將胃放平并向右側(cè)牽引，顯露胃左動(dòng)脈），可吸收夾及鈦夾夾閉血管根部，超聲刀切斷胃左動(dòng)脈12、（06：14）超聲刀游離肝胃韌帶（自肝下切除肝胃韌帶至賁門右）13、（06：22）超聲刀游離脾門處14、（06：27）處理胃后動(dòng)脈，可吸收夾及鈦夾夾閉血管根部，超聲刀切斷15、（06：37）處理胃網(wǎng)膜左血管16、（06：44）處理胃短血管（向上沿胃大彎逐段切斷脾胃韌帶及胃短血管，游離以賁門左），可吸收夾及鈦夾夾閉血管根部，超聲刀切斷17、（07：00）超聲刀清掃脾門淋巴結(jié)18、（07：08）超聲刀切斷肝胃韌帶19、（07：21）超聲刀處理肝十二指腸韌帶（將胃向左側(cè)牽引，沿肝臟下緣解剖肝十二指腸韌帶，清掃小網(wǎng)膜囊）20、（08：18）超聲刀游離食管（切斷前后迷走神經(jīng)，游離食道下段約4-5厘米。）21、（08：38）切斷十二指腸（取美外腔內(nèi)60-3.5切割閉合器在幽門下方2cm閉合切除十二指腸手術(shù)步驟-小切口輔助（空腸食管-Roux-en-y吻合術(shù)）小切口輔助下食管空腸端側(cè)吻合:于上腹正中劍突下方取57 cm小切口,切開皮膚、皮下組織白線及腹膜進(jìn)入腹腔，切口保護(hù)器保護(hù)切口。提起食管,距腫瘤上緣3cm上荷包鉗（一定要是小頭的荷包鉗）、置入荷包線后切除全胃（小圓刀切除，碘伏三角紗消毒切緣）移除標(biāo)本,食管斷端置入貝諾25 mm吻合器蘑菇頭。距屈氏韌帶7-15cm處切斷空腸（兩把直可可鉗夾空腸，電刀或超聲刀切斷，碘伏三角紗消毒切緣），游離遠(yuǎn)端空腸,自遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端插入貝諾25mm吻合器與食道斷端完成食管空腸端側(cè)吻合,（用無齒卵圓鉗夾濕三角紗檢查吻合口有無出血），吻合滿意，以貝諾30mm閉合器閉合空腸斷端并切除。3-0（8針）薇喬將膈面腹膜終至吻合口下方的小腸漿膜，覆蓋吻合口前、側(cè)壁，間斷包膜殘端漿肌層。距食管空腸端側(cè)吻合口下方約20-25cm的遠(yuǎn)側(cè)空腸（以小圓針1#線縫荷包，電刀切開，置入貝諾25 mm吻合器蘑菇頭），近側(cè)空腸斷端