云南省醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)審核系統(tǒng)-使用手冊

第 1 頁 云南省醫(yī)療保險智能審 核監(jiān)控系統(tǒng)用戶手冊 云南中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司 第 2 頁 目錄目錄 1 目的 4 2 概述 4 2 1 反饋試用期階段系統(tǒng)流程 5 2 2 扣款確認階段系統(tǒng)流程 6 3 系統(tǒng)安裝 7 4 功能詳述 10 4 1 系統(tǒng)登錄 10 4 2 系統(tǒng)管理 10 4 2 1 修改個人信息 10 4 2 2 查看系統(tǒng)通知及下載通知附件 11 4 3 單據(jù)審核 12 4 3 1 單據(jù)初審 12 4 3 1 1 檢索區(qū)說明 13 4 3 1 2 操作區(qū) 16 4 3 1 3 主單信息區(qū) 16 4 3 1 4 審核結(jié)果區(qū)域 18 4 3 1 5 就診信息區(qū)域 18 4 3 1 6 費用明細區(qū) 19 4 3 1 7 查看藥品說明書 21 4 3 1 8 明細統(tǒng)計 23 4 3 1 9 審核區(qū) 24 4 3 2 單據(jù)復審 26 4 3 2 1 查看醫(yī)院反饋信息 26 第 3 頁 4 3 2 2 復審完成扣款單據(jù)送終審 29 4 3 4 單據(jù)終審 29 4 3 5 公示授權(quán) 31 4 3 6 批量扣款任務計劃 33 4 3 7 單據(jù)綜合查詢 35 4 3 8 審核結(jié)果匯總表 37 5 終審統(tǒng)計 38 5 1 終審結(jié)果匯總分析表 38 5 2 月度終審匯總表 39 5 3 終審分類匯總表 40 6 審核規(guī)則介紹 41 6 1 規(guī)則分類 41 6 2 規(guī)則列表及規(guī)則說明 42 7 幫助 44 7 1 幫助 44 7 2 關于 44 第 4 頁 1 1 目的目的 本用戶手冊的編制對象主要有醫(yī)保中心負責醫(yī)保報銷單據(jù)審核 的工作人員以及負責制定醫(yī)保政策管理基金使用的醫(yī)保中心領導 我們旨在通過本手冊向您介紹醫(yī)保審核系統(tǒng)軟件的功能與使用 使 您在閱讀相應章節(jié)后能使用醫(yī)保審核系統(tǒng)輕松完成醫(yī)保審核工作 2 2 概述概述 隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高 醫(yī)療保障事業(yè)也得到了快速發(fā) 展 醫(yī)療保障收益人群不斷擴大 與此同時 在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下 各種違法違規(guī)套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象不斷出現(xiàn) 嚴重影響了醫(yī)療 保險服務和基金監(jiān)管工作 此外 參保人員就醫(yī)總量巨大 醫(yī)療機 構(gòu)分布廣泛 醫(yī)保結(jié)算的實時性 醫(yī)保經(jīng)辦人員相對不足等因素也 嚴重影響著醫(yī)保管理工作 因此 采取計算機信息化管理 已成為 醫(yī)?；鸨O(jiān)管必不可少的工作手段 醫(yī)療保險智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)是基于醫(yī)保報銷政策 規(guī)則 臨床醫(yī)學 合理診療 合理用藥等要素 對醫(yī)保報銷單據(jù)進行全面 自動計算機審核的智能系統(tǒng) 本系統(tǒng)采用獨立于醫(yī)?，F(xiàn)有系統(tǒng)的外 掛運行模式 在確保醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)安全性的前提下 對每一條醫(yī)保 報銷單據(jù)進行全面 高效 快速的審核 實現(xiàn)了對醫(yī)保報銷單據(jù)的 全規(guī)則 全覆蓋審核 解決了人工抽查審核效率低 覆蓋率低等缺 點 同時根據(jù)各地醫(yī)保政策的不同 可定制相應的審核規(guī)則 審核參 第 5 頁 數(shù) 以滿足各地醫(yī)保單位的個性化要求 2 12 1 反饋試用期階段系統(tǒng)流程反饋試用期階段系統(tǒng)流程 系統(tǒng)自動審核系統(tǒng)自動審核 醫(yī)保中心查看審核結(jié)果醫(yī)保中心查看審核結(jié)果 提出反饋意見提出反饋意見 定點機構(gòu)查看審核結(jié)果定點機構(gòu)查看審核結(jié)果 提出反饋意見提出反饋意見 修改 完善審核規(guī)則修改 完善審核規(guī)則 第 6 頁 2 22 2 扣款確認階段系統(tǒng)流程扣款確認階段系統(tǒng)流程 對于經(jīng)過反復驗證審核結(jié)果正確無誤 并且由醫(yī)保中心和定點對于經(jīng)過反復驗證審核結(jié)果正確無誤 并且由醫(yī)保中心和定點 醫(yī)療機構(gòu)雙方確認的規(guī)則 可執(zhí)行批量自動扣款任務 提高系統(tǒng)自醫(yī)療機構(gòu)雙方確認的規(guī)則 可執(zhí)行批量自動扣款任務 提高系統(tǒng)自 動化程度 減輕審核人員工作量 動化程度 減輕審核人員工作量 目前確定的目前確定的 2929 條審核規(guī)則 全部開放給定點醫(yī)療機構(gòu) 按照其條審核規(guī)則 全部開放給定點醫(yī)療機構(gòu) 按照其 結(jié)果類型分為結(jié)果類型分為 ABCABC 三大類 三大類 A A 類為扣款規(guī)則 待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機構(gòu)反饋類為扣款規(guī)則 待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機構(gòu)反饋 無意見時 最早實現(xiàn)自動扣款 無意見時 最早實現(xiàn)自動扣款 B B 類為準扣款規(guī)則 其中有需要溝通確定的審核標準和內(nèi)容 類為準扣款規(guī)則 其中有需要溝通確定的審核標準和內(nèi)容 待逐步完善規(guī)則后提升為待逐步完善規(guī)則后提升為 A A 類 最終實現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款 類 最終實現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款 C C 類為監(jiān)控單據(jù) 其中有大部分是需要溝通確定的審核標準和類為監(jiān)控單據(jù) 其中有大部分是需要溝通確定的審核標準和 第 7 頁 內(nèi)容 以及一些臨床等參考規(guī)則 內(nèi)容 以及一些臨床等參考規(guī)則 以上三類審核規(guī)則 在日后的審核過程中 都可以根據(jù)新的政以上三類審核規(guī)則 在日后的審核過程中 都可以根據(jù)新的政 策文件或者審核規(guī)定 進行實時維護 策文件或者審核規(guī)定 進行實時維護 對于各審核規(guī)則的具體描述及示例請查看本手冊的第對于各審核規(guī)則的具體描述及示例請查看本手冊的第 6 6 章章 6 6 審核規(guī)則介紹審核規(guī)則介紹 3 3 系統(tǒng)安裝系統(tǒng)安裝 1 打開瀏覽器 輸入網(wǎng)址輸入網(wǎng)址 http 10 176 17 139 http 10 176 17 139 點擊 Click now to install 按鈕安裝系統(tǒng)運行環(huán)境 如下圖所示 注意事項 請在安裝前確認需要安裝的電腦 是否能訪問注意事項 請在安裝前確認需要安裝的電腦 是否能訪問 云云 南省醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)服務器南省醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)服務器 IPIP 地址 地址 10 176 17 13910 176 17 139 如不能訪問請協(xié)調(diào)本地醫(yī)保網(wǎng)絡管理部門 配置 如不能訪問請協(xié)調(diào)本地醫(yī)保網(wǎng)絡管理部門 配置 對服務器對服務器 IPIP 地址的網(wǎng)絡訪問設置 地址的網(wǎng)絡訪問設置 第 8 頁 2 點擊 運行 3 點擊 立即安裝 4 點擊 關閉 后進入安裝系統(tǒng)頁面 如果沒有自動進入安裝系統(tǒng) 第 9 頁 頁面 請按 F5 刷下頁面 進入安裝系統(tǒng)頁面請點擊 安裝 審核系 統(tǒng)客戶端 5 點擊 安裝 按鈕 6 安裝后會在電腦桌面自動生成系統(tǒng)快捷圖標 第 10 頁 4 4 功能詳述功能詳述 4 14 1 系統(tǒng)登錄系統(tǒng)登錄 審核系統(tǒng)客戶端安裝成功后 會在 開始 菜單 桌面 上 建立快捷圖標 雙擊 醫(yī)保審核系統(tǒng) 圖標 輸入 賬號 密碼 點擊 登錄 即可進入系統(tǒng) 如下圖 本系統(tǒng)使用實名制賬號 請妥善保存好自己的賬號和密碼 第 11 頁 4 24 2 系統(tǒng)管理系統(tǒng)管理 4 2 14 2 1 修改個人信息修改個人信息 功能 修改個人信息 本系統(tǒng)實行實名制 用戶只能修改個人 密碼 更改密碼時要選中 更改密碼 選項框才能輸入新密碼 聯(lián)系電話及電子郵箱信息 但登錄名及姓名是由管理員統(tǒng)一分配的 用戶沒有修改權(quán)限 請個妥善保管好自己的用戶名 密碼 如下圖 所示 4 2 24 2 2 查看系統(tǒng)通知及下載通知附件查看系統(tǒng)通知及下載通知附件 功能 各醫(yī)保分中心用戶可在 系統(tǒng)管理 菜單中查看具體的 第 12 頁 通知內(nèi)容及下載通知附件 具體操作如下圖所示 4 34 3 單據(jù)審核單據(jù)審核 4 3 14 3 1 單據(jù)初審單據(jù)初審 用戶范圍 初審員 功能 初審人員使用單據(jù)初審功能可以在系統(tǒng)檢索區(qū)設定檢索 條件 對系統(tǒng)自動審核結(jié)果進行查詢和處理 初審界面如下圖所示 第 13 頁 該窗體主要分為 7 個操作區(qū)域 分別為檢索區(qū) 操作區(qū) 主單信息 區(qū) 審核結(jié)果區(qū) 單據(jù)就診信息區(qū) 單據(jù)費用明細區(qū) 單據(jù)審核區(qū) 下面對各區(qū)域的功能及操作方法進行詳細介紹 第 14 頁 4 3 1 14 3 1 1 檢索區(qū)說明檢索區(qū)說明 1 參保類型 下拉列表中會顯示當?shù)氐膮⒈Ｈ舜龇诸?2 就醫(yī)方式 選擇特定就醫(yī)方式的單據(jù) 3 規(guī)則 審核人員可以專門針對某類問題進行篩選 查看 人工審 核 4 狀態(tài) 1 初審違規(guī) 選中此項只查看系統(tǒng)自動審核基礎上人工初步審核人工初步審核 后后 判定為 違規(guī)的單據(jù)違規(guī)的單據(jù) 2 初審完成 選中此項只查看已經(jīng)完成初審的單據(jù) 可以列出需 要送復審的單據(jù) 5 范圍 第 15 頁 1 違規(guī)單據(jù) 使用系統(tǒng)自動審核系統(tǒng)自動審核時按預先設定的審核規(guī)則類型判 定 凡屬于違規(guī)規(guī)則 醫(yī)保政策或目錄規(guī)定不能收取費用 的單據(jù) 在系統(tǒng)中被稱作違規(guī)單據(jù)違規(guī)單據(jù) 2 可疑單據(jù) 使用系統(tǒng)自動審核系統(tǒng)自動審核時按預先設定的審核規(guī)則類型判 定 凡屬于可疑規(guī)則 超出規(guī)則所設定閾值的 違反臨床規(guī)則以及 需要審核人員進行人工確認的費用 被系統(tǒng)判定為可疑單據(jù) 6 結(jié)算日期 選擇給定日期范圍內(nèi)的單據(jù) 7 單據(jù)號 查找給定單據(jù)號 此處需提供完整的單據(jù)號 不同的定 點機構(gòu)可能存在相同的單據(jù)號 需要用戶在結(jié)果中進一步識別 在 查找特定單據(jù)號時 除輸入的機構(gòu)編碼生效外 其它條件將被忽略 8 機構(gòu)編號 查找特定機構(gòu)的單據(jù) 此處需要完整的機構(gòu)編碼或點 擊按鈕 打開 醫(yī)療機構(gòu)信息 查詢窗口 并在 機構(gòu) 對話 框中輸入機構(gòu)名稱進行查詢 如下圖所示 第 16 頁 9 個人編號 查找給定的個人編碼的參保人的單據(jù) 此處需要完整 的個人編碼 10 檢索 用戶根據(jù)設定的檢索條件篩選出想要查看的單據(jù)信息 11 檢索區(qū)后來新增檢索條件 初審處理狀態(tài) 扣款狀態(tài) 統(tǒng)籌區(qū)域 人員類別等 操作人員點擊右側(cè)的箭頭可以顯示所有的檢索條件 4 3 1 2 4 3 1 2 操作區(qū)操作區(qū) 1 全部完成 選中主單信息區(qū)域所有單據(jù) 設置為全部完成單據(jù) 2 全部正常 初審違規(guī)單據(jù)檢索出來 系統(tǒng)檢查無疑情況下可以選 擇全部正常 如果單據(jù)存在扣款金額 不能更改為正常狀態(tài) 第 17 頁 3 送復審 對審核完成記錄進行送復審操作 只有違規(guī)記錄才可 以送復審 選中初審完成記錄進行送復審操作 可批量選擇送審操 作 審核結(jié)果變成 復審中 此時初審人員將不能對該單據(jù)再 進行操作 送復審的單據(jù)在對相關醫(yī)院進行公示授權(quán)后 該醫(yī)院可送復審的單據(jù)在對相關醫(yī)院進行公示授權(quán)后 該醫(yī)院可 查看本醫(yī)院的違規(guī)單據(jù)及其明細 并對疑問單據(jù)進行反饋 查看本醫(yī)院的違規(guī)單據(jù)及其明細 并對疑問單據(jù)進行反饋 4 導出 點擊主單信息上方的 導出 按鈕可將 單據(jù)審核記錄 表 導出為 XLS 文件 5 審核日志 記錄審核操作人信息和操作信息 如 還款操作和金 額 4 3 1 3 4 3 1 3 主單信息區(qū)主單信息區(qū) 當選擇某條單據(jù)時 系統(tǒng)會將此行標紅 同時 會在右側(cè)顯示 本單據(jù)的審核信息 系統(tǒng)審核信息 人工審核信息 會在窗體下 部顯示本單據(jù)的就診信息和費用明細信息 點擊某個列標題可以對該列進行升序或降序排列 點擊某個列標題并按住鼠標左鍵拖動 可任意調(diào)整列的排序順序 鼠標左鍵點擊單元格 可復制該單元格的內(nèi)容 如單據(jù)號 機構(gòu) 編號 個人編號 參保人姓名等 復制后點擊鼠標右鍵可進行粘 貼 第 18 頁 1 初審結(jié)果列初審結(jié)果列 1 違規(guī) 指系統(tǒng)自動審核基礎上人工判定為違規(guī) 的單據(jù) 2 正常是指系統(tǒng)自動審核基礎上人工判定為正常的單據(jù) 3 空白表示此單據(jù)系統(tǒng)自動審核后 還沒有進行人工審核 2 單據(jù)狀態(tài)列單據(jù)狀態(tài)列 1 初審完成 指系統(tǒng)自動審核基礎上人工判定為 違規(guī)或正常的單據(jù) 2 待審核 指系統(tǒng)自動審核后還沒有進行人 工審核 3 復審中 指系統(tǒng)自動審核基礎上人工判定為違規(guī) 并 且已經(jīng)提交送復審的單據(jù) 對于違規(guī)的單據(jù)必須提交送復審對于違規(guī)的單據(jù)必須提交送復審 4 3 1 4 4 3 1 4 審核結(jié)果區(qū)域?qū)徍私Y(jié)果區(qū)域 系統(tǒng)審核 審核系統(tǒng)自動審核的結(jié)果列表 如果違反的規(guī)則包 含有多項明細 則會自動列出 點擊項下的序號可以定位具體明細 點擊此信息則將界面下部切換至 費用明細 并將與此違規(guī)信息 第 19 頁 匹配的明細項置于列表頂部并標紅 如果用戶需要查看更詳細的信 息 只要點擊已經(jīng)標紅的明細行 人工審核 顯示人工審核的結(jié)果列表 同時也可以定位具體明細 4 3 1 5 4 3 1 5 就診信息區(qū)域就診信息區(qū)域 顯示當前選中主單的詳細就診信息 診斷信息和醫(yī)療機構(gòu)說明 信息 并且在此區(qū)域進行單據(jù)的 完成 選擇 責任單位 等操 作 第 20 頁 4 3 1 6 4 3 1 6 費用明細區(qū)費用明細區(qū) 如上圖所示 費用明細區(qū)域列出了該筆報銷單據(jù)總的每一條費用明 第 21 頁 細 包括費用發(fā)生的日期 科室 醫(yī)生 收費項目名稱 用法 數(shù) 量 費用 扣款金額 藥品包裝等信息 并可通過 分類 下拉列 表 輸入編碼或名稱快速查找到單據(jù)內(nèi)相關的費用明細 費用明細有三種狀態(tài) 分別為 明細前沒有任何圖標為正常記錄 圖標表示該條記錄為自動審核違規(guī)明細記錄 尚未進行人工處理 圖標表示該條記錄已經(jīng)進行人工扣款 點擊某明細記錄會自動彈開扣除操作界面如上圖顯示界面 左 邊為違反規(guī)則名稱 中間為扣除詳細信息 右邊為扣除功能操作區(qū) 1 全部扣除 將當前選擇的多條明細批量進行扣除全部 2 全部取消 將當前選擇的多條明細批量取消扣款 3 扣除全部 自動扣除當前明細的全部金額和數(shù)量 第 22 頁 4 扣除多收 自動扣除多收的金額 5 保存 保存手動輸入的信息 其它操作都會自動保存 6 取消 對扣除記錄進行取消操作 對于人工抽審記錄恢復到正常 記錄 對于自動審核違反規(guī)則記錄恢復到自動審核的狀態(tài) 7 復制理由 復制當前扣除原因 8 重置 將當前填寫信息還原到上次保存結(jié)果前狀態(tài) 9 在費用明細區(qū) 有些規(guī)則明細違規(guī)提示信息后會有一個小加號 點擊小加號可以查看違規(guī)相關信息 如 重復用藥 藥品超量等 4 3 1 7 4 3 1 7 查看藥品說明書查看藥品說明書 審核系統(tǒng)中集成了藥品說明書 可供醫(yī)保中心在審核時對藥品 說明書進行查看 參考 第 23 頁 查看方法 在單據(jù)初審 復審 終審 單據(jù)綜合查詢菜單中 選擇單據(jù)后 在單據(jù)的 費用明細區(qū) 找到需要查看的藥品 雙 擊該藥品的 醫(yī)院端名稱 可打開其藥品說明書進行查看 耗材及 診療項目無說明書 第 24 頁 4 3 1 8 4 3 1 8 明細統(tǒng)計明細統(tǒng)計 對使用選擇的單據(jù)中的報銷項目進行匯總統(tǒng)計 第 25 頁 4 3 1 9 4 3 1 9 審核區(qū)審核區(qū) 1 審核結(jié)果 初審結(jié)果有兩種狀態(tài)正常和違規(guī) 對于正常和待查記錄 進行人工扣除時會自動將該記錄標記為 違 規(guī) 記錄 只要對單據(jù)中任何一條明細進行過扣款操作 單據(jù)審核結(jié)只要對單據(jù)中任何一條明細進行過扣款操作 單據(jù)審核結(jié) 果將自動變?yōu)楣麑⒆詣幼優(yōu)?違規(guī)違規(guī) 扣款操作參考 扣款操作參考 4 3 1 64 3 1 6 審核狀態(tài)修改為 初審中 初審核結(jié)果為 違規(guī) 時 必須至少具備有扣除或有 責任單位 條件 2 責任單位 責任單位分別為參保人 醫(yī)生和醫(yī)院 如果終審完成 則會對相應單位 人 記扣一分 3 初審意見 對審核進行解釋說明 4 保存 對當前記錄進行初審審核保存 初審結(jié)果為違規(guī)時主記錄 初審結(jié)果自動變成 違規(guī) 主記錄審核狀態(tài)自動變成 初審中 狀態(tài) 第 26 頁 5 完成 標記初審完成 主記錄審核狀態(tài)為 初審完成 6 取消完成 對初審完成記錄進行取消操作 審核狀態(tài)變成 初審 中 7 導出 點擊單據(jù)審核區(qū)域的 導出 按鈕可將 參保人就診信息 和 單據(jù)審核記錄表 導出為 XLS 文件 8 查看審核區(qū) 如果用戶當前沒有窗口沒有顯示 審核區(qū) 請點擊單據(jù)的 就診 信息 即可顯示 審核區(qū) 如下圖 第 27 頁 4 3 2 4 3 2 單據(jù)復審單據(jù)復審 用戶范圍 復審員 功能 復審員使用此功能對初審結(jié)果進行復審 只有違規(guī)單據(jù) 和可疑單據(jù)才送到復審 正常單據(jù)不送到復審 單據(jù)在初審對違規(guī)單據(jù)扣款后 將違規(guī)和可疑單據(jù)送到復審 并公示給醫(yī)院查看 醫(yī)院可對有疑問的審核結(jié)果進行申訴 公示期 結(jié)束后 復審人員做復審操作 單據(jù)進行復審的操作與初審相同 可參照初審章節(jié) 4 3 2 14 3 2 1 查看醫(yī)院反饋信息查看醫(yī)院反饋信息 復審過程中 復審人員可在檢索區(qū)選 已申訴 篩選查看醫(yī) 院申訴過的單據(jù) 醫(yī)院申訴過的單據(jù)如果有附件 會在主單信息區(qū) 顯示附件數(shù)量 雙擊鼠標左鍵可查看醫(yī)院上傳的附件 第 28 頁 復審人員在明細區(qū)查看醫(yī)院的申訴意見 對醫(yī)院申訴意見的處 理有一下三種 1 醫(yī)院申訴意見不充分 讓醫(yī)院補充說明 審核人員在重新反饋原因文本框里填寫要求醫(yī)院重新反饋的原 因 點 重新反饋 第 29 頁 2 如果醫(yī)院申訴意見合理 審核人員可對該明細進行還款操 作 點擊 還款 會彈出還款信息框 填寫 還款方式 還 款金額 還款原因 保存還款后 就還款成功了 3 如果審核人員認為醫(yī)院的申訴不合理 也不需要醫(yī)院再進 行補充說明 而是直接扣款 可對這條申訴的單據(jù)不進行任何操作 第 30 頁 做為需要扣款的單據(jù)在下一步送入終審 4 3 2 24 3 2 2 復審完成扣款單據(jù)送終審復審完成扣款單據(jù)送終審 復審完成確定要扣款的單據(jù) 選中單據(jù)前的選擇框 點擊 送終 審 將單據(jù)送到終審中 4 3 4 4 3 4 單據(jù)終審單據(jù)終審 用戶范圍 終審員 功能 終審員使用此功能對復審記錄進行終審操作 審核狀態(tài) 標記為 終審完成 審核結(jié)果可以為正常記錄也可以為違規(guī)記錄 第 31 頁 對復審記錄進行終審操作 其布局 扣除操作和初審 復審一 樣 此處省略介紹 1 檢索 單據(jù)終審檢索出的記錄全部為復審違規(guī)記錄 默認審核狀 態(tài)為 終審中 終審結(jié)果為空 2 保存 對審核結(jié)果 責任單位和復審意見進行保存 審核結(jié)果為 正常時 不能有違反規(guī)則的責任單位 審核結(jié)果為違規(guī)時 如果沒 有人工扣除則必須選擇違反規(guī)則的責任單位 3 完成 對當前選中的終審中記錄標記完成操作 審核狀態(tài)標記為 終審完成 審核結(jié)果可以為正常記錄也可以為違規(guī)記錄 4 批量終審 對終審中記錄進行批量選擇操作 審核狀態(tài)變成 終 審完成 第 32 頁 5 退回復審 對審核狀態(tài)為 終審中 記錄進行退回復審操作 已 終審記錄不能操作 6 導出 點擊主單信息上方的 導出 按鈕可將 單據(jù)審核記錄表 導出為 XLS 文件 7 全部完成 對當前選中的所有單據(jù)進行批量終審完成 8 審核日志 系統(tǒng)自動記錄所有操作的日志 4 3 5 4 3 5 公示授權(quán)公示授權(quán) 用戶范圍 審核員 功能 1 可以新增 取消指定月份對指定醫(yī)院的公示授權(quán) 第 33 頁 具體操作 新增授權(quán) 1 首先選擇需要授權(quán)的時間 按月為單位授權(quán) 2 點擊 新增授權(quán) 查詢并選擇授權(quán)的醫(yī)療機構(gòu) 第 34 頁 4 3 6 4 3 6 批量扣款任務計劃批量扣款任務計劃 用戶范圍 審核員 功能 對于經(jīng)過反復驗證審核結(jié)果正確無誤 并且由醫(yī)保中心功能 對于經(jīng)過反復驗證審核結(jié)果正確無誤 并且由醫(yī)保中心 和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認的規(guī)則 可使用批量扣款任務計劃將系統(tǒng)自動和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認的規(guī)則 可使用批量扣款任務計劃將系統(tǒng)自動 審核的某個規(guī)則的單據(jù)按月加入扣款任務自動進行批量扣款操作 審核的某個規(guī)則的單據(jù)按月加入扣款任務自動進行批量扣款操作 第 35 頁 具體操作 第 36 頁 1 選擇需要進行扣款的月份 2 選擇需要進行扣款的規(guī)則 3 點擊 加入計劃 4 對于不需要的扣款計劃 可點擊 刪除計劃 4 3 7 4 3 7 單據(jù)綜合查詢單據(jù)綜合查詢 用戶范圍 審核員 功能 對審核結(jié)果進行查詢操作 其布局和初審 復審和終審 類似 操作可參照前面章節(jié)的描述 不同之處在于 可對不同審核不同之處在于 可對不同審核 階段的單據(jù)進行查詢?nèi)缦聢D中階段的單據(jù)進行查詢?nèi)缦聢D中 審核結(jié)果審核結(jié)果 可篩選 自動審核違規(guī) 可篩選 自動審核違規(guī) 人工審核違規(guī) 初審違規(guī) 復審違規(guī) 終審違規(guī) 并可按費用范圍 人工審核違規(guī) 初審違規(guī) 復審違規(guī) 終審違規(guī) 并可按費用范圍 藥品藥品 項目 科室 醫(yī)生 診斷等查詢條件進行查詢 項目 科室 醫(yī)生 診斷等查詢條件進行查詢 第 37 頁 1 操作 選擇組合條件 進行檢索操作 2 導出 可以導出所查詢記錄為 XLS 文件 3 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 表格形式 第 38 頁 4 3 8 4 3 8 審核結(jié)果匯總表審核結(jié)果匯總表 用戶范圍 審核員 功能 分月 分規(guī)則統(tǒng)計定點機構(gòu)審核結(jié)果 如下圖所示 第 39 頁 1 根據(jù)定點機構(gòu)名稱 統(tǒng)計年月 為就診年月 進行檢索操作 2 按月統(tǒng)計 選項 將分月統(tǒng)計 3 通過 機構(gòu)編號 名稱 可以快速篩選 4 分規(guī)則統(tǒng)計 時 顯示相應機構(gòu)的不同規(guī)則審核結(jié)果細項 4 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 表格形式 5 5 終審統(tǒng)計終審統(tǒng)計 用戶范圍 審核員 5 1 5 1 終審結(jié)果匯總分析表終審結(jié)果匯總分析表 用戶范圍 審核員 功能 根據(jù)不同檢索條件 匯總指定時間段內(nèi)的審核結(jié)果 如 下圖所示 第 40 頁 1 查詢 據(jù)起始年月份 終止年月份 規(guī)則 定點機構(gòu) 機構(gòu)類型 機構(gòu)等級檢索 2 查詢 某一月或多個月 內(nèi) 多維分析統(tǒng)計 并顯示數(shù)據(jù)匯總 分析結(jié)果 3 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 折線圖 5 2 5 2 月度終審匯總表月度終審匯總表 用戶范圍 審核員 功能 按月對定點機構(gòu)的終審結(jié)果進行匯總 如下圖所示 第 41 頁 1 檢索 按統(tǒng)計年月份 機構(gòu)代碼 機構(gòu)名稱 上月金額 上月扣 除 上月扣除占比 本月金額 本月扣除金額 本月扣除占比檢索 2 查詢 規(guī)定月份 內(nèi) 終審分析結(jié)果 3 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 表格形式 5 3 5 3 終審分類匯總表終審分類匯總表 用戶范圍 審核員 功能 從不同視角對終審結(jié)果進行匯總 如下圖所示 第 42 頁 1 檢索 統(tǒng)計視角包括定點機構(gòu) 參保人 藥品 項目 規(guī)則 醫(yī) 生 科室 2 查詢 選擇統(tǒng)計年月 可以進行分月統(tǒng)計或全部時間段統(tǒng)計 3 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 表格形式 6 6 審核規(guī)則介紹 審核規(guī)則介紹 6 16 1 規(guī)則分類規(guī)則分類 目前確定的目前確定的 2929 條審核規(guī)則 全部開放給定點醫(yī)療機構(gòu) 按照其條審核規(guī)則 全部開放給定點醫(yī)療機構(gòu) 按照其 結(jié)果類型分為結(jié)果類型分為 ABCABC 三大類 三大類 A A 類為扣款規(guī)則 待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機構(gòu)反饋類為扣款規(guī)則 待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機構(gòu)反饋 無意見時 最早實現(xiàn)自動扣款 無意見時 最早實現(xiàn)自動扣款 B B 類為準扣款規(guī)則 其中有需要溝通確定的審核標準和內(nèi)容 類為準扣款規(guī)則 其中有需要溝通確定的審核標準和內(nèi)容 第 43 頁 待逐步完善規(guī)則后提升為待逐步完善規(guī)則后提升為 A A 類 最終實現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款 類 最終實現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款 C C 類為監(jiān)控單據(jù) 其中有大部分是需要溝通確定的審核標準和類為監(jiān)控單據(jù) 其中有大部分是需要溝通確定的審核標準和 內(nèi)容 以及一些臨床等參考規(guī)則 內(nèi)容 以及一些臨床等參考規(guī)則 以上三類審核規(guī)則 在日后的審核過程中 都可以根據(jù)新的政以上三類審核規(guī)則 在日后的審核過程中 都可以根據(jù)新的政 策文件或者審核規(guī)定 進行實時維護 策文件或者審核規(guī)定 進行實時維護 6 26 2 規(guī)則列表規(guī)則列表及規(guī)則說明及規(guī)則說明 規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則說明規(guī)則說明 A 類 非基本醫(yī)療保 險目錄 基本醫(yī)療不予支付的藥品 耗材及診療項目 A 類 限定價格根據(jù) 云南省非營利性醫(yī)療服務價格 中最高限價進行價格審核 A 類 限兒童對僅限兒童使用的藥品和項目進行審核 A 類 限就醫(yī)方式 限住院的藥品或項目 門診時不予支付 限門診的藥品或項目 住院時 不予支付 A 類 限性別對于有性別使用特點的藥品或項目的合理使用進行審核 A 類 限醫(yī)院級別類 型 審核只能用于限定的醫(yī)院級別和專科醫(yī)院使用的藥品或項目 A 類 中藥飲片審核對單方不支付和單復方均不支付的中藥飲片的使用進行審核 A 類 重復收費同次診療過程中 重復使用相同或類似的項目 A 類 藥品超量 根據(jù)慢特病藥品目錄及藥品說明書的最大使用劑量 云南省慢性病用藥 規(guī)定開藥量為 30 天 特殊病用藥規(guī)定開藥量為 15 天 根據(jù)藥品說明書 的藥品最大使用劑量 公務員最大開藥量為 30 天 醫(yī)療照顧人員最大開 藥量為 15 天 B 類 限頻次審核診療項目在一定時間內(nèi)的使用次數(shù)是否合規(guī) B 類 藥品種類異常 西 門急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類 西藥 5 個