虎門(mén)鎮(zhèn) “12.11”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

虎門(mén)鎮(zhèn)虎門(mén)鎮(zhèn) 12 1112 11 一般物體打擊事一般物體打擊事 故調(diào)查報(bào)告故調(diào)查報(bào)告 2017 年 12 月 11 日 17 時(shí) 20 分左右 位于虎門(mén)鎮(zhèn)白沙社區(qū) 的東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)展昌紙品加工廠在廢紙卸貨過(guò)程中發(fā)生一起物 體打擊事故 事故造成 1 人死亡 事故發(fā)生后 根據(jù)有關(guān)法律 規(guī)定 經(jīng)市人民政府批準(zhǔn) 成立了由虎門(mén)鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)任組長(zhǎng) 鎮(zhèn) 安監(jiān) 公安 監(jiān)察 人力資源 社保 工會(huì) 交通等多個(gè)部門(mén) 派員組成的虎門(mén)鎮(zhèn) 12 11 一般物體打擊事故調(diào)查組 并邀請(qǐng)東 莞市第二市區(qū)人民檢察院參加 事故調(diào)查組按照 科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn) 依 法依規(guī) 實(shí)事求是 注重實(shí)效 的原則 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查 證人證 言 調(diào)查取證 基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 分析了事故原因 認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任 提出了對(duì)責(zé)任方 責(zé)任人員的處理建 議 并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題 提出了相關(guān)防范措施 現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下 一 事故相關(guān)單位和人員 車(chē)輛情況 東莞市虎門(mén)展昌紙品加工廠 注冊(cè)號(hào) 441900607486235 類(lèi)型 個(gè)體戶(hù) 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)白沙社區(qū)富新路 3 號(hào) 經(jīng)營(yíng)者 李達(dá)昌 身份證號(hào) 組成形式 個(gè)人經(jīng)營(yíng) 注冊(cè) 日期 2016 年 04 月 06 日 經(jīng)營(yíng)范圍 加工 紙品 依法須 經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目 經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng) 駕駛員邢敦安 死者 男 漢族 出生日期 1962 年 3 月 17 日 身份證號(hào) 戶(hù)籍地址 安徽省池州市石臺(tái)縣仙寓 鎮(zhèn)大山村陳家組 12 號(hào) 為安徽黃山市黟縣青山汽車(chē)運(yùn)輸隊(duì)掛靠 司機(jī) 涉事車(chē)輛為駕駛員邢敦安的車(chē)輛 貨車(chē)的基本信息 車(chē)牌 為皖 j40962 解放 ca4250p66k2t3e 半掛牽引汽車(chē) 準(zhǔn)拖掛車(chē) 總重 37455kg 車(chē)廂寬度 約 2 5m 車(chē)廂長(zhǎng)度約為 13m 車(chē) 廂底高約 1 50m 車(chē)廂板約高 0 60m 二 事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 東莞市虎門(mén)展昌紙品加工廠在 2017 年 10 月 27 日經(jīng)網(wǎng)上平 臺(tái)開(kāi)始聯(lián)系浙江富陽(yáng)天鵬泥漿紙廠并通過(guò)微信聯(lián)系該廠何先生 電話開(kāi)始購(gòu)買(mǎi)廢紙業(yè)務(wù) 并經(jīng)浙江省物流公 司介紹貨運(yùn)司機(jī)邢敦安駕駛牌照為皖 j40962 的貨車(chē) 解放 ca4250p66k2t3e 半掛牽引汽車(chē) 為該廠將廢紙運(yùn)抵東莞市虎門(mén) 鎮(zhèn)白沙社區(qū)該廠廠部 貨款由東莞市虎門(mén)展昌紙品加工廠通過(guò) 微信支付給商家 并通過(guò)微信聯(lián)系貨運(yùn)司機(jī)邢敦安 接收貨物 后 通過(guò)微信將運(yùn)費(fèi)轉(zhuǎn)賬給貨運(yùn)司機(jī)邢敦安 12 月 9 日 東莞市虎門(mén)展昌紙品加工廠員工李展鵬 身份 證 又在浙江富陽(yáng)天鵬泥漿紙廠購(gòu)得一批重達(dá) 30 56 噸的廢 紙 后通過(guò)微信聯(lián)系貨運(yùn)司機(jī)邢敦安將貨拉至東莞市虎門(mén)鎮(zhèn) 12 月 11 日 16 30 左右 貨運(yùn)司機(jī)邢敦安的運(yùn)輸車(chē)到達(dá)該廠門(mén)口 貨運(yùn)司機(jī)邢敦安將車(chē)倒入到工廠門(mén)口前的福新路 該廠員工李 展鵬從工廠里出來(lái) 跟貨運(yùn)司機(jī)邢敦安說(shuō)將車(chē)倒入工廠內(nèi)再進(jìn) 行卸貨 然后李展鵬跟貨運(yùn)司機(jī)邢敦安說(shuō)去工廠對(duì)面的便利店 找朋友 然而 貨運(yùn)司機(jī)邢敦安并沒(méi)有聽(tīng)從李展鵬的安排 把 車(chē)開(kāi)進(jìn)去工廠內(nèi)再進(jìn)行卸貨 而是在沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)管理人員的監(jiān)督 下和貨物明顯傾斜的情況下 直接在工廠門(mén)口私自一個(gè)人卸貨 在他拉下帆布并剪斷與車(chē)廂捆綁固定繩子過(guò)程中 車(chē)廂中部一 側(cè)二捆廢紙從離地面高約 2 7 3 5m 處滾落 上下二捆 經(jīng)稱(chēng)重 一捆重為 490kg 根據(jù)附近工廠監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)其中一捆砸到邢 敦安頭部 砸到他的頭部 司機(jī)邢敦安頭部受到打擊后 立刻 倒在地上 此時(shí)該廠員工李展鵬聽(tīng)到有人喊紙皮掉下來(lái)砸到人 了 便立即跑到事故現(xiàn)場(chǎng) 發(fā)現(xiàn)司機(jī)躺在地上 身旁有兩捆廢 紙 便立即撥打 120 求救 同時(shí)撥打電話給該工廠的負(fù)責(zé)人李 達(dá)昌 李達(dá)昌接到電話后 馬上趕往事故現(xiàn)場(chǎng) 三 事故救援情況 現(xiàn)場(chǎng)人員分別拔打 120 110 電話 大約半個(gè)小時(shí)后 救護(hù) 車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng) 經(jīng)救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救后 醫(yī)生確認(rèn)邢敦安因搶救 無(wú)效死亡 四 事故造成人員傷亡情況 事故造成 1 人死亡 死者邢敦安 男 漢族 出生日期 1962 年 3 月 17 日 身份證號(hào) 戶(hù)籍地址 安徽省池州市石 臺(tái)縣仙寓鎮(zhèn)大山村陳家組 12 號(hào) 五 事故原因分析 定性與安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況 一 事故原因 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析 造成事故的原因有 1 直接原因 貨車(chē)司機(jī)邢敦安在東莞市虎門(mén)展昌紙品加工 廠門(mén)口準(zhǔn)備卸貨期間 在貨物重心已經(jīng)偏移和沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)管理人 員指揮監(jiān)督的情況下 私自拉下帆布并剪斷與車(chē)廂捆綁固定的 繩子 導(dǎo)致位于高處的廢紙捆在車(chē)上滑落 打中其頭部 2 間接原因 1 作業(yè)條件不良 廢紙捆沿貨車(chē)廂縱向放二排 每排平鋪九包 高度為四層 但最后一排為二層 計(jì)為 68 包廢紙 約 30 56t 廢紙捆高度 為 4 3m 高于車(chē)廂板 2 2m 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)途運(yùn)輸 廢紙捆松動(dòng) 貨物 捆扎不牢固 貨物重心偏移 廢紙捆在車(chē)上較為松散 相互間 沒(méi)有平穩(wěn)密實(shí)擺放 加上捆綁未到位 貨車(chē)到了展昌紙品加工 廠門(mén)口 因長(zhǎng)途顛簸 貨車(chē)上的廢紙捆已出現(xiàn)歪斜現(xiàn)象 事故 后對(duì)車(chē)輛上的廢紙捆外形拍照取證說(shuō)明 廢紙捆已傾斜 前排 最上一包的重心已移動(dòng)到車(chē)輛邊緣 甚至到了車(chē)身外 屬于失 衡狀態(tài) 車(chē)廂上的廢紙捆已整體從右向左 即從駕駛員的右側(cè) 向駕駛員側(cè)傾斜 且近車(chē)輛前部更加明顯 2 沒(méi)有按照 交通安全法實(shí)施條例 要求對(duì)貨物進(jìn)行合 法裝載 事故后 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)發(fā)現(xiàn) 廢紙捆高度為 4 3m 不符合 中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例 中華人民共和 國(guó)國(guó)務(wù)院令第 405 號(hào) 第五十四條 機(jī)動(dòng)車(chē)載物不得超過(guò)機(jī)動(dòng)車(chē) 行駛證上核定的載質(zhì)量 裝載長(zhǎng)度 寬度不得超出車(chē)廂 并應(yīng) 當(dāng)遵守下列規(guī)定 一 重型 中型載貨汽車(chē) 半掛車(chē)載物 高度 從地面起不得超過(guò) 4 米 載運(yùn)集裝箱的車(chē)輛不得超過(guò) 4 2 米 的要求 3 廢紙捆松動(dòng) 貨物捆扎不牢固 貨物重心偏移 綁扎廢紙的材料為 6mm 左右的塑料帶編織繩 對(duì)車(chē)廂橫向 作捆綁 計(jì) 12 道 其中有 8 道塑料繩在廢紙捆的上方 有 4 道 穿壓在廢紙捆的中間 原來(lái)蓋帆布蓬也會(huì)用繩子綁扎 也有一 定的固定作用 貨車(chē)行駛時(shí) 車(chē)輛右側(cè)的廢紙捆 中段與前 段 總體明顯向左側(cè)滑移 前段更加明顯 壓住廢紙捆的繩子 未能有效控制壓住廢紙捆 車(chē)廂單側(cè)邊有 20 個(gè)綁扎扣 現(xiàn)場(chǎng)證 實(shí)只使用了 12 個(gè) 未使用足 12 道綁扎繩 分布在廢紙捆中 部和頂部 應(yīng)該中部先捆綁牢固 再固定頂部 實(shí)際上 有的 扣可以重復(fù)綁扣 即一個(gè)扣點(diǎn)可以綁扣二個(gè)點(diǎn) 且每個(gè)扣點(diǎn)有 足夠的寬度 通常綁扎物料質(zhì)量大的貨物使用的是寬的專(zhuān)用 綁扎帶 現(xiàn)在使用的是只有 6mm 的塑料繩 接觸面積太小 控 制廢紙捆效果不好 導(dǎo)致貨物重心偏移 二 事故性質(zhì) 經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查核實(shí) 邢敦安死亡事件已排除他殺 謀殺 自殺等因素 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定 該事故是貨車(chē)司機(jī)邢敦 安在東莞市虎門(mén)展昌紙品加工廠門(mén)口準(zhǔn)備卸貨期間 在貨物重 心已經(jīng)偏移的情況下 私自拉下帆布并剪斷與車(chē)廂捆綁固定繩 子 導(dǎo)致位于高處的廢紙捆在車(chē)上滑落 打中其頭部 是一起 生產(chǎn)安全責(zé)任事故 六 事故責(zé)任認(rèn)定和處理 一 責(zé)任認(rèn)定 貨車(chē)司機(jī)邢敦安 因其車(chē)輛掛靠在黃山市黟縣青山汽車(chē)運(yùn)輸 隊(duì) 利用空余時(shí)間 通過(guò)微信聯(lián)系私攬運(yùn)輸業(yè)務(wù) 運(yùn)輸貨物過(guò) 程中存在不規(guī)范行為 到達(dá)東莞市虎門(mén)展昌紙品加工廠門(mén)口后 沒(méi)有聽(tīng)從安排到廠區(qū)內(nèi)進(jìn)行卸貨 在貨物重心已經(jīng)明顯偏移的 情況下 未能及時(shí)排除貨物的不安全因素 冒險(xiǎn)作業(yè) 私自拉 下帆布并剪斷與車(chē)廂捆綁固定繩子 導(dǎo)致位于高處的廢紙捆在 車(chē)上滑落 打中其頭部 在事故認(rèn)定上 貨車(chē)司機(jī)邢敦安負(fù)有 責(zé)任 由于死者不屬于東莞市虎門(mén)展昌紙品加工廠的從業(yè)人員 是承攬運(yùn)輸業(yè)務(wù)的個(gè)人 存在運(yùn)輸過(guò)程不規(guī)范現(xiàn)象 到達(dá)工廠 后 沒(méi)有聽(tīng)從到廠區(qū)內(nèi)進(jìn)行卸貨的安排 在沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)管理人員 的監(jiān)督下 私自冒險(xiǎn)作業(yè) 在事故認(rèn)定上 東莞市虎門(mén)展昌紙 品加工廠不負(fù)有責(zé)任 二 處理建議 1 鑒于貨車(chē)司機(jī)邢敦安在事故中死亡 建議不再追究其責(zé) 任 2 事故涉及其他法律責(zé)任 如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵 權(quán)等責(zé)任 建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決 七 事故防范和整改措施 1 對(duì)企業(yè)卸貨場(chǎng)地進(jìn)行一次全面檢查 排除存在的安全隱 患 貨車(chē)在貨物運(yùn)輸前 要根據(jù) 中華人民共和國(guó)道路交通安 全法實(shí)施條例 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第 405 號(hào) 的要求 對(duì)貨物進(jìn)行合理的裝載 2 要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制 把安全生產(chǎn) 一崗雙責(zé) 制 度落實(shí)到生產(chǎn) 經(jīng)營(yíng) 建設(shè)管理的全過(guò)程 現(xiàn)場(chǎng)管理人員既要 管生產(chǎn)也要管安全 對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)的裝載和卸貨 企業(yè)要派專(zhuān)門(mén)的 現(xiàn)場(chǎng)管理人員進(jìn)行指揮監(jiān)督 發(fā)現(xiàn)有人違章操作和冒險(xiǎn)作業(yè) 要及時(shí)制止 3 各相關(guān)部門(mén)要堅(jiān)持宣傳先行 不斷拓展宣傳的廣度和深 度 充分發(fā)揮主管部門(mén) 車(chē)輛使用單位 運(yùn)輸行業(yè)協(xié)會(huì)以及企 業(yè)等社會(huì)單位的作用 廣泛開(kāi)展道路交通安全宣傳活動(dòng) 不斷 提交運(yùn)輸企業(yè)的交通守法意識(shí)和安全運(yùn)輸意識(shí) 4 交通運(yùn)輸部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)貨運(yùn)行業(yè)合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)日常 監(jiān)督工作 重點(diǎn)做好合作經(jīng)營(yíng)模式下 以包代管 包而不管 安 全責(zé)任不落實(shí)的企業(yè)安全檢查工作 發(fā)現(xiàn)貨運(yùn)企業(yè)只收取管理 費(fèi) 不履行安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任 存在嚴(yán)重安全隱患的 要