間質(zhì)性肺炎講課ppt課件.ppt

間質(zhì)性肺疾病 interstitiallungdisease ILD ICU宋健 1 現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜 感染性疾病 包括結核 支氣管 肺腫瘤性疾病 氣流阻塞性疾病 包括COPD和哮喘 和肺間質(zhì)性疾病 ILD 前三者的臨床診斷已基本解決 而ILD在診斷與治療方面尚存在問題 該類疾病有很強的致纖維化傾向 貽誤早期診斷 ?？芍虏豢赡婧蠊?2 概述 病理 彌漫性肺實質(zhì) 肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變漸進性勞力性氣促 活動性呼吸困難X線胸片示彌漫陰影限制性通氣障礙 彌散功能降低 低氧血癥不同類疾病群構成臨床 病理實體總稱 3 概念 肺組織是由肺實質(zhì)與肺間質(zhì)組成 肺實質(zhì) 肺部具有交換功能的含氣間隙及結構 包括各級支氣管及肺泡管 肺泡囊 肺泡與肺泡壁 肺間質(zhì) 肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間及終末氣道上皮以外的支持組織 包括血管及淋巴管組織 ILD的病變已非解剖學的肺間質(zhì) 還包括肺泡上皮細胞 血管內(nèi)皮細胞等肺實質(zhì) 部位不僅限于肺泡壁 也可波及細支氣管 4 發(fā)病機制 損傷肺泡炎肺纖維化修復 5 按病因分類 病因已明病因未明吸入無機粉塵特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP吸入有機粉塵膠原血管病放射線結節(jié)病微生物感染組織細胞增多病X藥物wegener肉芽腫瘺性淋巴管炎肺泡蛋白沉積癥肺水腫特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥 6 影像 病理 臨床診斷特發(fā)性肺纖維化 隱源性纖維性肺泡炎UIP IPF急性間質(zhì)性肺炎AIP脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP呼吸性細支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP淋巴性間質(zhì)性肺炎LIP隱源性機化性肺炎BOOP COP 2002年ERS ATS新分類IIP 組織學類型尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機化性肺炎 7 2000年ATS和ERS認為IPF 歐洲稱隱源性纖維性肺泡炎cryptogenicfibrosingalveolitis CFA 僅指原因不明的病理學形態(tài)為尋常型間質(zhì)性肺炎 UIP 即IPF或CFA病理形態(tài)等同于UIP 8 診斷 肺部影像學 結節(jié)狀 網(wǎng)狀 線 網(wǎng) 狀彌漫磨砂玻璃 囊性改變 蜂窩肺HRCT 早期改變易發(fā)現(xiàn)蜂窩肺典型肺功能 限制性 DLCO 低氧血癥 低碳酸血癥支氣管肺泡灌洗 細胞比例 病原菌 腫瘤細胞具有排除性意義 9 肺泡灌洗液細胞計數(shù) 非吸煙健康者細胞總數(shù) 5 10 106個 ml 巨噬細胞85 90 淋巴細胞10 15 中性及嗜酸性占1 以下 10 分類 中性粒細胞型 中性粒細胞 巨噬細胞稍 IPF 家族性肺纖維化 膠原血管病伴肺間質(zhì)病變 石棉肺 組織細胞增多癥X淋巴細胞型 淋巴細胞 巨噬細胞稍 肺結節(jié)病 過敏性肺炎 鈹中毒 肺泡蛋白沉積癥 藥物性肺病 11 肺活檢TBLB 經(jīng)支氣管肺活檢 創(chuàng)傷小 費用低 臨床應用較多 但因取得的肺組織很小 有時難以確診 SLB 外科肺活檢 包括胸腔鏡或開胸肺活檢 科取得較大的肺組織 有利于進行病理學診斷 12 特發(fā)性纖維化 idiopathicpulmonaryfibrosis IPF 13 概述 特發(fā)性肺纖維化 idiopathicpulmonaryfibrosisIPF 原因不明精確的發(fā)病率不詳 1990年 1994年報道發(fā)病率約為3 6 100 000 但近年發(fā)病有增多趨勢本病多為散發(fā) 見于中 老年人發(fā)病率隨年齡增加 75歲以上可增加至75 100 000 男性多于女性 本病預后不良 五年存活率低于50 14 發(fā)病機理 慢性炎癥是IPF的主要病理基礎其發(fā)病過程包括肺泡炎 肺實質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復 最后形成纖維化涉及多種細胞 細胞因子及炎癥介質(zhì) 15 IPF的組織病理類型是UIP UIP的病理診斷標準為 明顯纖維化或結構變形 伴或不伴蜂窩肺 胸膜下 間質(zhì)分布 斑片肺實質(zhì)纖維化 成纖維細胞灶IPF病變呈斑片狀分布 主要累及胸膜下外周的肺泡或小葉 病變呈現(xiàn)時相不一 表現(xiàn)纖維化 蜂窩狀改變 間質(zhì)性炎癥和正常肺組織并存 病理改變 16 17 臨床表現(xiàn) 癥狀 起病隱匿 多50歲以后發(fā)病 主要癥狀為活動性呼吸困難 進行性加重 常伴干咳 繼發(fā)感染時痰液增多可呈膿性 全身癥狀不明顯 可伴有乏力 消瘦 部分患者有關節(jié)疼痛 但很少發(fā)熱 75 以上有吸煙史 18 臨床表現(xiàn) 體征 呼吸淺快 約50 可見杵狀指 趾 90 可聞及雙肺底部吸氣末細小Velcro啰音 晚期出現(xiàn)明顯發(fā)紺 肺動脈高壓 右心功能不全征象 19 檢查 胸片顯示雙肺外帶 胸膜下和基底部明顯的彌漫性網(wǎng)格狀或網(wǎng)結節(jié)模糊影 病情進展 可出現(xiàn)蜂窩樣變和下葉肺容積減少 HRCT的典型表現(xiàn)為 病變呈網(wǎng)格改變 蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管擴張 病變以外周 基底部分布為主 20 臨床診斷主要標準 1排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因 2肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙 3HRCT兩肺基底部網(wǎng)狀陰影或伴蜂窩肺 小范圍輕微磨玻璃樣低透明度 4TBLB和BALF不支持其他疾病診斷 次要標準 1年齡 50歲 2隱匿起病 不能解釋的運動后呼吸困難 3疾病持續(xù)時間大于3個月 4雙肺底可及Velcro羅音臨床診斷 符合全部主要標準和次要中3項確診 外科手術活檢 21 2011指南強調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點可作為獨立的IPF診斷手段 許多研究證實HRCT診斷UIP準確性可達到90 100 新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢 指新南明確指出對懷疑IPF患者胸片用處不大 廢除了2000年ATS ERS共識中提出的主要和次要診斷標準 2011年最新指南 22 2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周 HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影 通常伴有牽拉性支氣管和細支氣管擴張 蜂窩樣改變常見并且是確定診斷的關鍵 磨玻璃影雖然常見但范圍少于網(wǎng)狀影 2011指南指出蜂窩樣改變是HRCT確定UIP型診斷的關鍵 如果HRCT無蜂窩樣改變 其他影像學特征滿足UIP診斷標準 可考慮為可能UIP型 需要外科肺活檢確定診斷 UIP的HRCT特點 23 UIP型的HRCT分級診斷標準 24 UIP型和可能UIP型 25 HRCT典型分布 范圍 從肺尖到基底部病灶增加 網(wǎng)狀陰影 蜂窩樣改變 牽引性支氣管和細支氣管擴張 斑片狀磨玻璃影 26 蜂窩樣改變 牽引性支氣管和細支氣管擴張 斑片狀磨玻璃影 HRCT典型表現(xiàn) 27 治療激素 免疫抑制劑 預后不佳 28 一 腎上腺糖皮質(zhì)激素 有效率10 30 強的松0 5mg Kg 日po4W0 25mg kg 日po8W0 25mg kg qodpo6M根據(jù)癥狀 胸片 HRCT 肺功能和血氣分析判斷療效 TLC或VC增加 10 或 200ml DLCO增加 15 或3ml min mmHgSaO2增加 4 或PaO2增加 4mmHg判斷有效 強的松0 125mg kg 日 po 1年半 如果無效 改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤 治療 29 治療 二 CTX按每天2mg kg給藥 從25 30mg 日開始 逐漸加量 第7 14天增加25mg 直至最大量150mg 日 po 三 硫唑嘌呤按每天2 3mg kg給藥 從25 50mg d開始 之后每7 14天增加25mg 直至最大量150mg 日 po 推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤 30 四 大環(huán)內(nèi)酯抗生素紅霉素 羅紅霉素 克拉霉素 阿齊霉素等能抑制間質(zhì)炎癥很多環(huán)節(jié) 可靜滴 也可口服 五 抗氧化劑N 乙酰半胱氨酸 富露施 400 600mg 3 日 VitE等 六 單肺移植晚期病人單肺移植5年存活率50 60 31 預后如果不進行肺移植 IPF病人平均存活率2 4年 輕者最長12年 重者 2年 32 一 AIP 急性間質(zhì)性肺炎 過去歸為IPF的急性型 特稱之為Hamman Rich綜合征 本病的病理分為急性炎癥滲出期和慢性增生纖維化期 相似于ARDS 臨床過程極似ARDS 故又稱之為無原因可尋的ARDS 迅速進入急性呼衰 R24 42次 min 持久的Velcro羅音 嚴重的低O2血癥 半數(shù)病人發(fā)熱 WBC明顯增高 12000 45000 mm3 放射學除蜂窩肺少見外 余均可見到 肺容量不減少 本病激素治療無效 抗感染 支持和對癥治療 多數(shù)在1個月內(nèi)死亡 80 90 在半年內(nèi)死亡 存活僅占10 20 33 二 RBILD 呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺病 本病病理是膜性呼吸性細支氣管炎內(nèi)有褐色素沉著的巨噬細胞浸潤 間質(zhì)有淋巴細胞和漿細胞浸潤 肺泡隔內(nèi)有少量纖維化 型肺泡上皮細胞增生 這些病在鏡下時相一致 均勻一致 臨床上多亞急性發(fā)病 100 有長期吸煙史 臨床比IPF為輕 影像學上很少有蜂窩肺 X線胸片表現(xiàn)為 臟肺 肺功能基本正?；蜉p度混合通氣障礙 輕度低O2血癥 戒煙后60 病人癥狀會減輕 腎上腺糖皮質(zhì)激素反應良好 大部分可以治愈 34 三 DIP 脫屑性間質(zhì)性肺炎 病理與RBILD相似 但同時肺泡腔內(nèi)也有褐色素巨噬細胞浸潤 約有85 90 長期吸煙史 影像學上沒有 臟肺 的特點 肺功能輕度限制型通氣功能障礙 輕至中度低O2血癥 戒煙后多數(shù)癥狀減輕 激素治療反應良好 治療后約70 病人能存活10年以上 35 四 LIP 淋巴細胞間質(zhì)性肺炎 病理特點肺泡壁有淋巴細胞和漿細胞浸潤 肺泡腔內(nèi)有大量淋巴細胞 型肺泡上皮細胞增生 間質(zhì)淋巴細胞 單核細胞肉芽腫 本病發(fā)病 高峰40 50歲 女多于男 LIP臨床上多與干燥綜合癥并存 影像學除了間質(zhì)病變外 縱隔淋巴結腫大多見 亦可有胸膜滲出 本病對糖皮質(zhì)激素反應較好 預后比IPF明顯為好 36 五 BOOP 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎 病理改變主要是小氣道和肺泡內(nèi)的肉芽腫 肺泡周圍的淋巴細胞浸潤 病變時相和分布均一致 肺泡腔內(nèi)有泡沫性巨噬細胞 呼吸性細支氣管閉塞 也可出現(xiàn)輕度纖維化 但五嚴重的肺泡結構破壞 BOOP臨床過程較輕 病程較短 一般2 10周 3 4病人 2周 只有24 病人癥狀持續(xù)1年以上 影象學圖形以 蝴蝶形 陰影為特征 本病對激素反應良好 治療后2 3病人較快恢復 37