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精品文檔中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014心力衰竭 (簡(jiǎn)稱心衰) 是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。據(jù)我國(guó)部分地區(qū) 42 家醫(yī)院，對(duì) 10714 例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭 (59%)、心律失常(13%) 和猝死(13%)。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)，心衰可分為 LVEF 降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF) 和 LVEF 保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF)。一般來說，HF-REF 指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰，而 HF-PEF 指舒張性心衰。LVEF 保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異常可以共存。LVEF 是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定 1 個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡 (壞死、凋亡、自噬等) 的發(fā)生，如急性心肌梗死 (AMI)、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素 - 血管緊張素 - 醛同酮系統(tǒng)(RAAS) 和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰 (A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C) 和難治性終末期心衰 (D)4 個(gè)階段(表 1)。這 4 個(gè)階段不同于紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA) 的心功能分級(jí)。心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，很難根治，但可預(yù)防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段 A 進(jìn)展至階段 B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段 B 進(jìn)展至階段 C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。慢性心衰的治療自 20 世紀(jì) 90 年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。本指南在 2007 年“慢性心力衰竭診斷治療指南”和 2010 年“急性心力衰竭診斷和治療指南”的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。該指南提供的僅是治療原則，臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中面對(duì)每一個(gè)具體患者時(shí)，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化原則制定診療措施。本指南采用國(guó)際通用方式，對(duì)每種診療措施均標(biāo)明了推薦類別和證據(jù)水平分級(jí)，以利于在臨床實(shí)踐中正確選擇。慢性心衰患者的臨床評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(一) 判斷心臟病的性質(zhì)及程度1病史、癥狀及體征：詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列 3 種原因之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，估測(cè)頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。2心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面。(1) 二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲 (類，C 級(jí))：可用于：診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測(cè)肺動(dòng)脈壓。為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。LVEF 可反映左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測(cè)量，如臨床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量 (類，C 級(jí))。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測(cè)。推薦采用改良 Simpson 法，其測(cè)量的左心室容量及 LVEF，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。(2)心電圖 (類，C 級(jí))：可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或) 室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作 24h 動(dòng)態(tài)心電圖。(3) 實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化 (包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵 / 總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等 (類，C 級(jí))，應(yīng)列為常規(guī)。對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或 HIV 的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。(4) 生物學(xué)標(biāo)志物血漿利鈉肽 B 型利鈉肽(BNP) 或 N 末端 B 型利鈉肽原 (NT-proBNP) 測(cè)定(類，A 級(jí))：可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP35ng/L，NT-proBNP125 ng/L 時(shí)不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)。利鈉肽可用來評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(類，A 級(jí))。心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白 (cTn) 可用于診斷原發(fā)病如 AMI，也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層(類，A 級(jí))。其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性 ST2(a 類，B 級(jí)) 及半乳糖凝集素 -3(b 類，B 級(jí)) 等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。(5)X 線胸片 (a 類，C 級(jí))：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。3心衰的特殊檢查：用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者，包括：(1)心臟核磁共振 (CMR)：CMR 檢測(cè)心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR 是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟) 或心包疾病時(shí)，CMR 有助于明確診斷，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。(2) 冠狀動(dòng)脈造影：適用于有心絞痛、MI 或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和 (或) 代謝顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量、LVEF 及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。(4) 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對(duì)于疑為 HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診斷價(jià)值。(5) 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而 CMR 不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。(6) 心肌活檢 (a 類，C 級(jí))：對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變。(二) 判斷心衰的程度1.NYHA 心功能分級(jí) (表 2)：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。2. 6 min 步行試驗(yàn)：用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6 min 步行距離150 m 為重度心衰，150450 m 為中度心衰，450 m 為輕度心衰。(三) 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺和肝臟充血 (肺部啰音、肝臟腫大)，以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。(四) 其他生理功能評(píng)價(jià)1有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和 (或) 室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動(dòng)圖來判斷心臟不同步。二、心衰治療評(píng)估(一) 治療效果的評(píng)估1NYHA 心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。26 min 步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。3超聲心動(dòng)圖：LVEF 和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。4利鈉肽測(cè)定：動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75 歲患者的病死率，降低中期 (915 個(gè)月) 心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法(a 類，B 級(jí))。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及 HF-PEF 存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。5生活質(zhì)量評(píng)估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量 (QOL)。QOL 評(píng)分對(duì)住院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值。QOL 量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為 36 條簡(jiǎn)明健康問卷 (SF-36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表 (MLHFQ) 和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無定論。有研究顯示 SF-36 聯(lián)合 MLHFQ 可預(yù)測(cè)心衰患者的短期及長(zhǎng)期病死率。(二) 疾病進(jìn)展的評(píng)估綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括：(1)癥狀惡化 (NYHA 分級(jí)加重)；(2) 因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；(3)因心衰或其他原因需住院治療；(4)死亡。病死率尤其全因死亡率是評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生存率來評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后的又一個(gè)主要指標(biāo)。(三) 預(yù)后的評(píng)定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活：LVEF 下降、NYHA 分級(jí)惡化、低鈉血癥及其程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖 QRS 增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全 血肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR) 降低、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷。此外，心衰住院期間 BNP 和 (或)NT-proBNP 水平顯著升高或居高不降，或降幅30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其他標(biāo)志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素 -3 對(duì)利鈉肽的預(yù)后評(píng)估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值。慢性 HF-REF 的治療一、一般治療(一) 去除誘發(fā)因素各種感染 (尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常 尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng) ( 房顫)、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。(二) 監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在 3 d 內(nèi)體質(zhì)量突然增加 2 kg 以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留 (隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。(三) 調(diào)整生活方式1限鈉：對(duì)控制 NYHA 級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入2 g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝人和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝人是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。2限水：嚴(yán)重低鈉血癥 (血鈉130 mmol/L) 患者液體攝人量應(yīng)2 L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在 1.52.0 L/d 有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。3營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦 (心臟惡病質(zhì)) 者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。4休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHA 級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 (類，B 級(jí))，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。(四) 心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。(五) 氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。二、藥物治療(一) 利尿劑利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。試圖用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 替代利尿劑的試驗(yàn)均導(dǎo)致肺和外周淤血。這些觀察表明，對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn)定。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì) ACEI 的反應(yīng)，增加使用受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。上述均充分說明，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。1適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑 (類，C 級(jí))。2應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕 0.51.0 kg 為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量 (表 3)。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪 100 mg/d 已達(dá)最大效應(yīng) (劑量 - 效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期)，再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素 V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。3不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是 RAAS 系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與 ACEI 或血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) 以及受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。(二)ACEIACEI 是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。1適應(yīng)證：所有 LVEF 下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 (類，A 級(jí))。階段 A 為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用 ACEI 預(yù)防心衰 (a 類，A 級(jí))。2禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐265.2 umol/L(3 mg/d1)，血鉀5.5 mmoL/L，伴癥狀性低血壓 (收縮壓90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病) 等。3制劑和劑量：參見表 4。4應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔 l2 周劑量倍增 1 次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5不良反應(yīng)：常見有兩類：(1) 與血管緊張素(Ang) 抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2) 與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。(三)受體阻滯劑由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用 (3 個(gè)月時(shí)) 可改善心功能，提高 LVEF；治療 412 個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。3 個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn) (CIBIS-、MERIT-HF 和 COPERNICUS) 分別應(yīng)用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1/2、1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低 34%、34% 和 35%，同時(shí)降低心衰再住院率 28%36%。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率 4l%44%。1適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴 LVEF 下降的無癥狀心衰患者，無論有無 MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的 NYHA級(jí)、LVEF 下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA a 級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF 下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片 (琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過渡。受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的 l/8(表 5)，每隔 24 周劑量遞增 1 次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥 23 個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至 5560 次 /min 的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。3不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。(1) 低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的 2448h 內(nèi)，通常無癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將 ACEI 減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。(2) 液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。(3) 心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于 55 次 /min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。(四) 醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于 Ang的作用。衰竭心臟心室醛同酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用 ACEI 或 ARB 時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。RALES 和 EPHESUS 研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使 NYHA 級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的 EMPHASIS-HF 試驗(yàn)結(jié)果不僅進(jìn)一步證實(shí)依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明 NYHA級(jí)患者也同樣獲益。此類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。1適應(yīng)證：LVEF35%、NYHAIV 級(jí)的患者；已使用 ACEI(或 ARB) 和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者 (類，A 級(jí))；AMI 后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者 (類，B 級(jí))。2應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量 12.5 mg、1 次 /d，目標(biāo)劑量 2550 mg、1 次 /d；螺內(nèi)酯，初始劑量 1020 mg、1 次 /d，目標(biāo)劑量 20 mg、1 次 /d。3注意事項(xiàng)：血鉀5.0 mmol/L、腎功能受損者 肌酐221umoL/L(2.5 mg/d1)，或 eGFR1 年，且狀態(tài)良好。缺血性心衰：MI 后至少 40 d，ICD 可減少心臟性猝死和總死亡率(類，A 級(jí))；非缺血性心衰：ICD 可減少心臟性猝死和總死亡率(類，B 級(jí))。2處理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：適應(yīng)證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險(xiǎn)分層、患者的整體狀況和預(yù)后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為 MI 后或缺血性心肌病患者，符合 CRT 適應(yīng)證，應(yīng)盡量置人 CRT-D。所有接受 ICD 治療的低 LVEF 患者，應(yīng)密切注意置入的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計(jì)和起搏功能。非藥物治療流程見圖 2。慢性 HF-PEF 的診斷和治療HF-PEF 通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加 (心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。本病可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)存在。HF-PEF 約占心衰總數(shù) 50%(40%71%)，其預(yù)后與 HF-REF 相仿或稍好。無癥狀左心室舒張功能異常與心衰發(fā)生率及病死率相關(guān)，來自美國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群中無癥狀輕度左心室舒張功能異常占 2l%，中重度左心室舒張功能不全占 7%。一、HF-PEF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病的診斷應(yīng)充分考慮下列兩方面的情況。1. 主要臨床表現(xiàn)：有典型心衰的癥狀和體征；LVEF 正?；蜉p度下降 (45%)，且左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大) 和(或)舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型 (浸潤(rùn)性) 心肌病等。本病的 LVEF 標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。LVEF 在 4l%49% 被稱為臨界 HF-PEF，其人群特征、治療及預(yù)后均與 HF-REF 類似，這提示將 LVEF50% 作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更好。此外，有的患者既往出現(xiàn)過 LVEF 下降至40%，其臨床預(yù)后與 LVEF 持續(xù)性保留的患者可能也不同。2其他需要考慮的因素：應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征：大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。BNP 和 (或)NT-proBNP 測(cè)定有參考價(jià)值，但尚有爭(zhēng)論。如測(cè)定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。二、輔助檢查超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準(zhǔn)確性不夠、重復(fù)性較差，應(yīng)結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣?(e) 可用于評(píng)估心肌的松弛功能，E/e值則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖證據(jù)可能包括 e減少 (e平均9 cm/s)，E/e值增加(15)，E/A 異常(2 或1)，或這些參數(shù)的組合。至少 2 個(gè)指標(biāo)異常和(或) 存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。三、治療要點(diǎn)HF-PEF 的臨床研究 (PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF 等研究) 均未能證實(shí)對(duì) HF-REF 有效的藥物如 ACEI、ARB、受體阻滯劑等可改善 HF-PEF 患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD 試驗(yàn)提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對(duì) HF-PEF 的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療。1積極控制血壓：目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓130/80 mmHg(類，A 級(jí))。5 大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI 或 ARB。2應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓 (類，C 級(jí))。3控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率 (類，C 級(jí))，可使用受體阻滯劑或非二氫吡吡啶類 CCB(地爾硫或維拉帕米)。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，對(duì)患者有益 (b 類，C 級(jí))。積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用 ACEI、ARB、受體阻滯劑等 (b 類，C 級(jí))。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。4血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù) (a 類，C 級(jí))。5如同時(shí)有 HF-REF，以治療后者為主。急性心衰急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。近 10 余年，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，使得目前各國(guó)指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分證據(jù)支持。一、急性心衰的流行病學(xué)急性心衰已成為年齡65 歲患者住院的主要原因，又稱急性心衰綜合征，其中約 15%20% 為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為 3%，6 個(gè)月的再住院率約 50%，5 年病死率高達(dá) 60%。二、急性心衰的病因和誘因1急性心衰的常見病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌壞死和 (或) 損傷，如廣泛 AMI、重癥心肌炎；(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。2急性心衰的誘發(fā)因素(1) 可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯；急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血壓危象；心包填塞；主動(dòng)脈夾層；手術(shù)的圍術(shù)期；感染；圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染，包括感染性心內(nèi)膜炎；慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全(心腎綜合癥)；藥物治療和生活管理缺乏依從性；醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，以及藥物相互作用等；心律失常；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；酒精或藥物濫用。三、臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí) (如 AMI 引起的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊叩陌Y狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加 1520 次