醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任防范PPT課件.ppt

侵權(quán)責(zé)任賠償與醫(yī)療糾紛防范 曹縣磐石醫(yī)院吳波 1 Astodiseasesmakeahabitoftwothings tohelp oratleast todonoharm 希波克拉底被西方尊為 醫(yī)學(xué)之父 的古希臘著名醫(yī)生 歐洲醫(yī)學(xué)奠基人 古希臘醫(yī)師 西方醫(yī)學(xué)奠基人 提出 體液學(xué)說 他的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)對(duì)以后西方醫(yī)學(xué)的發(fā)展有巨大影響 卒于公元前377年 享年八十三歲 2 案例 協(xié)和醫(yī)院診療缺陷判賠11萬來源 京華時(shí)報(bào) 裴曉蘭 2012年06月24日08 42 2006年9月 李女士被涿州市醫(yī)院診斷為小細(xì)胞肺癌 當(dāng)日到北京協(xié)和醫(yī)院就診 醫(yī)生稱李女士患的是淋巴結(jié)核 吃藥后就會(huì)好轉(zhuǎn) 2007年8月 協(xié)和醫(yī)院復(fù)查 醫(yī)生稱已經(jīng)痊愈 但回家后兩三天 李女士開始吐血 家人急忙將其送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 被診斷為肺癌 2009年初 李女士死亡 家屬認(rèn)為 協(xié)和醫(yī)院在為李女士治療的過程中嚴(yán)重誤診 延誤最佳治療時(shí)機(jī) 造成李女士不治身亡 故要求協(xié)和醫(yī)院賠償 2011年底 法醫(yī)鑒定結(jié)論 李女士死亡屬其自身疾病小細(xì)胞肺癌的自然轉(zhuǎn)歸 與醫(yī)方的診療行為無必然因果關(guān)系 但是 鑒于協(xié)和醫(yī)院的診療行為存在一定欠缺 可能影響李女士生存期的相對(duì)延長(zhǎng) 法院一審判決協(xié)和醫(yī)院賠償死者家屬各種損失共計(jì)11萬余元 判決后 家屬不服 提出上訴 今年6月 市二中院審理最終維持了原判 3 多味居 廚師猝死案 患者王保利 男 33歲 因半小時(shí)前飲酒后乏力 出汗 不適于06月14日22 50左右來我院急診就醫(yī) 其愛人隨同 急行心電圖 時(shí)間22 54 和顱腦CT檢查 CT 檢查號(hào)23678 檢查完結(jié)時(shí) 22 59 分患者突發(fā)口鼻流出白色泡沫樣分泌物 雙側(cè)瞳孔散大 無對(duì)光反射 心率約30 40次 分 血壓測(cè)不到 立即以 猝死 收入重癥監(jiān)護(hù)室 住院號(hào)1203989 23點(diǎn)45分心電圖示 直線 4 司法鑒定院擔(dān)責(zé) 6月18日成武縣人民醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定 摘要 1 病人院內(nèi)急診后未行急診用藥處理 違背了 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 24條 對(duì)急診患者 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治 不得拒絕急救處置 院方存在過失 2 22 54分第一次心電圖檢查后 ?？漆t(yī)師未及時(shí)嚴(yán)格履行注意義務(wù) 對(duì)疾病的診斷和處理不妥 急診科應(yīng)有一定的技術(shù)水平 對(duì)常見急危重癥病人處理應(yīng)該做到診斷和鑒別診斷 疾病的特殊性了如指掌 先救人 所以院方存在過失 3 急診病人 就應(yīng)該履行結(jié)果預(yù)見義務(wù)和結(jié)果回避義務(wù) 做到應(yīng)急處理 院方 未行必要的意外發(fā)生后處置措施 未能立即搶救 院方存在過失 結(jié)論 被鑒定人王保利 發(fā)病急驟 心電圖檢查到猝死發(fā)生5分鐘 由于院方存在部分過失 導(dǎo)致救治不力 病人死亡 系間接因果關(guān)系 院方負(fù)次要責(zé)任 5 一個(gè)醫(yī)院 科主任是一線指揮員 醫(yī)護(hù)人員是戰(zhàn)斗員 醫(yī)務(wù)處是參謀部 北京大學(xué)法學(xué)院教授 北京大學(xué)司法鑒定室主任 國(guó)家衛(wèi)生部專家委員 6 一 醫(yī)鬧 成風(fēng) 根源何在 7 自古以來 沒有哪家醫(yī)院不死人的 為什么以前沒有 醫(yī)鬧 現(xiàn)在死人了沒人鬧似乎倒不正常 是社會(huì)道德水平下降了 還是打擊力度不夠了 一個(gè)原因是醫(yī)生的服務(wù)水平下降了 現(xiàn)在去醫(yī)院 排隊(duì)等了許久 坐下話沒說完 醫(yī)生就開了一大把檢查的單子 如果醫(yī)生不能做到貼心服務(wù) 又怎么能要求患者死亡后家屬能正確對(duì)待 另一原因是醫(yī)院的收費(fèi)的方式太多了 每一個(gè)治療環(huán)節(jié)都分離開來收費(fèi) 如此一來 病治好了患者認(rèn)為是用錢買的 沒治好就覺得錢白花了 再一原因就是合法維權(quán)的成本太高了 無論是協(xié)商還是調(diào)解 甚至最后走上法庭 這對(duì)醫(yī)院只是工作的一部分 對(duì)家屬可能是生活的全部 無論是精力還是時(shí)間 家屬都出于弱勢(shì)地位 如果社會(huì)能開通一條短平快而且公平的協(xié)調(diào)渠道 哪個(gè)家屬愿意和醫(yī)鬧打交道 8 賠償依據(jù) 9 醫(yī)療損害中出現(xiàn)的法律 二元化 現(xiàn)象 一是醫(yī)療事故責(zé)任稱謂 二是醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任稱謂 兩種醫(yī)療損害責(zé)任并存 一是醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故鑒定 二是其他法律鑒定機(jī)構(gòu)如法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任鑒定 因此 認(rèn)定醫(yī)療事故 法院就依照醫(yī)療事故責(zé)任確定 適用條例確定賠償責(zé)任 賠償較少的賠償金 起訴醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任的 社會(huì)中介鑒定機(jī)構(gòu)能夠出具醫(yī)療過錯(cuò)結(jié)論的 則法院認(rèn)定為醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任 確定較高的賠償數(shù)額 10 案例 有一患者1歲7個(gè)月 因咳嗽3天 發(fā)熱2天 連續(xù)嘔吐多次 并伴有發(fā)燒 嗜睡 短暫發(fā)驚 無力等癥狀就診某醫(yī)院 初步診斷結(jié)果為支氣管炎 除做了三大常規(guī)輔助檢查外 醫(yī)院并未要求患者做進(jìn)一步檢查并明確診斷 病歷記載治療意見 10 GS100ml 頭孢曲松1g 病毒唑0 1g 10 GS100ml 氨芐西林舒巴坦1 5g 地塞米松2mg 復(fù)方氨基比林0 8ml肌注 隨診 院方?jīng)]有完整的治療方案 也未收留患兒住院治療 當(dāng)日上午10時(shí)左右在沒有違背醫(yī)囑的情況下患兒家屬自帶藥在當(dāng)?shù)卦\所輸液 大約一個(gè)半小時(shí)輸完 病情加重前未見異常情況 第二天上午8時(shí) 患兒因 咳嗽三天伴發(fā)熱二天加重半天 入住醫(yī)院 既往有 喘氣 病史 入院查體 診斷 重癥肺炎伴心力衰竭 呼吸衰竭 下午2時(shí) 患兒出現(xiàn)心跳 呼吸驟停 于14時(shí)35分死亡 11 事件發(fā)生后 醫(yī)患雙方同意進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定 鑒定分析意見如下 一 醫(yī)院在對(duì)患兒的診治過程中無違反有關(guān)護(hù)理常規(guī) 規(guī)范的過失行為 根據(jù)病史及體格檢查 T38 5度 雙肺少許不固定濕羅音及痰鳴音 查WBC18 8 109 L 中性白細(xì)胞55 1 淋巴細(xì)胞38 1 首診時(shí)診斷 支氣管炎 是明確的 治療方案符合醫(yī)療原則 未作胸片檢查未違反醫(yī)療原則 二 醫(yī)院在患兒首診時(shí)對(duì)隨診內(nèi)容交待不夠詳細(xì) 三 患兒在診所治療后 體溫不降 出現(xiàn)驚動(dòng) 昏睡等嚴(yán)重表現(xiàn)時(shí)未及時(shí)就診 病情迅速發(fā)展導(dǎo)致重癥肺炎伴心力衰竭 呼吸衰竭死亡 院方不足與患者死亡無因果關(guān)系 結(jié)論 綜上分析 根據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 第2條 第33條 本病例不屬于醫(yī)療事故 12 患者家屬不服該鑒定結(jié)論 在向法院提起訴訟后申請(qǐng)了醫(yī)療過錯(cuò)鑒定 司法鑒定中心出具的司法鑒定意見是 在被鑒定人就診時(shí)醫(yī)院應(yīng)向患兒家長(zhǎng)告知病情及轉(zhuǎn)歸 并應(yīng)針對(duì)被鑒定人年齡小 病情變化快 有發(fā)熱及血象高等情況勸告家長(zhǎng)住院 若家長(zhǎng)不同意住院則應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng) 告知家長(zhǎng)出現(xiàn)什么情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診 然而 院方在病歷中僅有 隨診 的記錄 而對(duì)隨診內(nèi)容交待不詳細(xì) 也未見建議被鑒定人住院的記錄 因此該院存在未充分履行告知義務(wù) 并未建議被鑒定人住院觀察治療的過錯(cuò) 以致被鑒定人的家長(zhǎng)在其重癥肺炎迅速惡化時(shí)未及時(shí)就診 致其喪失了重癥肺炎的最佳治療時(shí)機(jī)而死于嚴(yán)重的并發(fā)癥 呼吸 循環(huán)衰竭 小兒重癥肺炎往往起病快 來勢(shì)猛 并發(fā)癥多 因搶救時(shí)間倉(cāng)促或誤診 錯(cuò)過有效治療時(shí)機(jī)而致病情惡化以至死亡 目前仍是嚴(yán)重威脅小兒健康 導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因 即使及時(shí)有效治療 其死亡率仍很高 因此 被鑒定人的死亡主要為其所患重癥肺炎所致 與醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為僅存在一定因果關(guān)系 建議承擔(dān)30 的責(zé)任 法院據(jù)此根據(jù) 民法通則 所確定的賠償項(xiàng)目 判決醫(yī)院承擔(dān)總賠償金額30 的民事責(zé)任 13 賠償金 按 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 醫(yī)療事故致人死亡的沒有死亡賠償金這一項(xiàng) 死者家屬只能獲得6年的社會(huì)平均生活費(fèi)以慰精神之痛苦 按2011年的標(biāo)準(zhǔn) 13118 6年 一條人命大概只值8萬元 按醫(yī)療過錯(cuò)人身損害賠償計(jì)算的死亡賠償金為 21955元 20年 439100元 兩者之間相差35萬元 14 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 醫(yī)鬧 的元兇 自 條例 實(shí)施以來 醫(yī)鬧事件與日俱增 條例 從問世之初就飽受詬病 而其核心內(nèi)容 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 無論是在民眾的心中還是在法官的心中 已徹底喪失了公信力 以至被醫(yī)方奉為救命法寶而被患方拋棄 一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛 醫(yī)方總是聲嘶力竭地鼓吹鑒定和訴訟 而患方卻不得已拿起了刀棒 因?yàn)榛挤缴钪?除卻刀捧 靠 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 是不可能獲得公平救濟(jì)的 多行不義必自斃 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 的偏頗終于為自己敲響了喪鐘 15 醫(yī)患權(quán)益的天平平衡靠什么 侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 二 PK 16 立法背景 侵權(quán)責(zé)任法于2002年由法學(xué)專家開始起草 于2009年12月26日頒布 期間經(jīng)歷了7年時(shí)間 歷經(jīng)全國(guó)人大常委會(huì)四次討論 一部法律歷時(shí)這么長(zhǎng)的時(shí)間 反復(fù)征求意見 不斷進(jìn)行修正 并不多見 為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況和現(xiàn)象 主要是因?yàn)檫@部法律涉及到千家萬戶每個(gè)公民的民事權(quán)益 所以立法機(jī)關(guān)慎之又慎 大家都知道 法律屬于上層建筑 體現(xiàn)統(tǒng)治階級(jí)的意志 法律規(guī)定的最終結(jié)果 既是民意的體現(xiàn) 也是各方利益博弈的結(jié)果 法律一旦頒布并實(shí)施 任何人都必須遵照?qǐng)?zhí)行 17 我看 侵權(quán)責(zé)任法 侵權(quán)責(zé)任法 將醫(yī)療侵權(quán)當(dāng)作一般的民事侵權(quán)來處理 廢除了在我國(guó)已經(jīng)沿用了半個(gè)多世紀(jì)的醫(yī)療侵權(quán)只有在構(gòu)成事故的前提下 才予賠償?shù)脑瓌t 錯(cuò)誤的將具有特殊性質(zhì)的醫(yī)療賠償 回歸到了一般的 損害責(zé)任 的概念上 降低了賠償?shù)拈T坎 擴(kuò)大了醫(yī)療賠償?shù)姆秶?由此 必然毒化或惡化了醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境 擴(kuò)大了醫(yī)患沖突的機(jī)緣 侵權(quán)責(zé)任法 的起草者們 不僅沒有認(rèn)識(shí)到這是醫(yī)事立法上的一種倒退 還自認(rèn)為這是本次立法的一個(gè) 亮點(diǎn) 一種 創(chuàng)造 有人作過很形象比喻 交通事故好比將花瓶打碎 而醫(yī)療事故好比別人送來了一個(gè)破碎的花瓶讓你去修復(fù) 但你未能將其修復(fù)或未能完全修復(fù) 這兩種責(zé)任顯然是不一樣的 這就是醫(yī)療賠償 為什么必須要以構(gòu)成事故為前提的原因 18 最高人民法院關(guān)于適用 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 若干問題的通知 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 以下簡(jiǎn)稱侵權(quán)責(zé)任法 自2010年7月1日起施行 為了正確適用侵權(quán)責(zé)任法 現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下 一 侵權(quán)責(zé)任法施行后發(fā)生的侵權(quán)行為引起的民事糾紛案件 適用侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定 侵權(quán)責(zé)任法施行前發(fā)生的侵權(quán)行為引起的民事糾紛案件 適用當(dāng)時(shí)的法律規(guī)定 二 侵權(quán)行為發(fā)生在侵權(quán)責(zé)任法施行前 但損害后果出現(xiàn)在侵權(quán)責(zé)任法施行后的民事糾紛案件 適用侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定 三 人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件 根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的 按照 全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定 人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定 及國(guó)家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定 四 人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件 如受害人有被撫養(yǎng)人的 應(yīng)當(dāng)依據(jù) 最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 第二十八條的規(guī)定 將被撫養(yǎng)人生活費(fèi)計(jì)入殘疾賠償金或死亡賠償金 各級(jí)人民法院在適用侵權(quán)責(zé)任法過程中遇到的其他重大問題 請(qǐng)及時(shí)層報(bào)我院 中華人民共和國(guó)最高人民法院二 一 年六月三十日 19 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 只是衛(wèi)生部門的一廂情愿 衛(wèi)生部關(guān)于做好 侵權(quán)責(zé)任法 貫徹實(shí)施工作的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 2010 61號(hào) 繼續(xù)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等工作 一 各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)要繼續(xù)依法履行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等法定鑒定職責(zé) 進(jìn)一步加強(qiáng)專家隊(duì)伍建設(shè)和規(guī)章制度建設(shè) 二 對(duì)于司法機(jī)關(guān)或醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定 醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)受理 并可參照 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法 等有關(guān)規(guī)定 依法組織鑒定 醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定分級(jí)參照 醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 試行 執(zhí)行 20 2011年山東省高院會(huì)議紀(jì)要 2011年11月30日魯高法 2011 297號(hào) 六 五 關(guān)于醫(yī)療損害賠償案件的法律適用問題 侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施之后 患者請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的 不論構(gòu)成醫(yī)療事故還是醫(yī)療差錯(cuò) 均應(yīng)統(tǒng)一適用 侵權(quán)責(zé)任法 以及最高人民法院 關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 的相關(guān)規(guī)定 并以 醫(yī)療損害賠償糾紛 確定案由 患者請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任的 以 醫(yī)療服務(wù)合同糾紛 確定案由 21 三 解讀醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任 22 第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任 第一 過錯(cuò)如何認(rèn)定 違反法律的明文規(guī)定很好理解 比如侵權(quán)責(zé)任法所規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù) 注意義務(wù) 違反診療規(guī)范等等 除法律明文規(guī)定之外的過錯(cuò) 則需要通過鑒定予以確定 抗辯 1 損害后果 讓患方舉證 2 因果關(guān)系 如果診療行為與患者的損害后果之間沒有達(dá)到客觀可能性 即因果關(guān)聯(lián)性 則醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任 第二 關(guān)于賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的問題 23 第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施 需要實(shí)施手術(shù) 特殊檢查 特殊治療的 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 替代醫(yī)療方案等情況 并取得其書面同意 不宜向患者說明的 應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明 并取得其書面同意 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù) 造成患者損害的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任 第一種情況是指醫(yī)務(wù)人員在通常的診療活動(dòng)中履行說明義務(wù)的范圍 在這種情況下 需要說明的信息主要為病情和醫(yī)療措施 具體說來 病情包括疾病的性質(zhì) 嚴(yán)重程度 發(fā)展變化趨勢(shì)等信息 還包括診斷信息 即疾病名稱 診斷依據(jù)等 醫(yī)療措施包括可供選擇的醫(yī)療措施 各種醫(yī)療措施的利與弊 根據(jù)患者的具體情況擬采用的醫(yī)療措施 該醫(yī)療措施的治療效果和預(yù)計(jì)大致所需要的費(fèi)用 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及不采取醫(yī)療措施的危險(xiǎn)性等 24 第二種情況是相對(duì)于第一種情況來說的特殊情況 在這種情況下 醫(yī)務(wù)人員除了履行向患者說明病情和醫(yī)療物義務(wù)以外 還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 替代醫(yī)療方案乖情況 所謂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 是指醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 后遺癥 不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn) 代替醫(yī)療方案信息包括可選擇的幾種手術(shù)方案及其利弊等信息 第三 手術(shù)治療 特殊檢查 特殊治療的風(fēng)險(xiǎn)說明 替代方案說明包括知情同意書 告知書 其他經(jīng)患方簽字認(rèn)可的病歷記載等 需要制作書面的證據(jù)材料 知情同意書 告知書 其他經(jīng)患方簽字認(rèn)可的病歷記載等 是作為證明醫(yī)務(wù)人員是否盡到 前款義務(wù) 的必要證據(jù) 無需通過鑒定來認(rèn)定 只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿不出經(jīng)過患方簽字的上述書面證據(jù) 就足以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到 前款義務(wù) 造成患者損害的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任 知情同意書雖然不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的法定事由 但卻是醫(yī)院抗辯的法定事由 在醫(yī)療實(shí)踐中與病程記錄一樣非常重要 25 第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況 不能取得患者或者其近親屬意見的 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn) 可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施 備受社會(huì)各界關(guān)注的 丈夫簽字拒絕手術(shù)致孕婦死亡案 直接導(dǎo)致了該條款的出臺(tái) 2007年11月21日15點(diǎn)40分 22歲的李麗云在 丈夫 肖志軍的陪同下來到朝陽醫(yī)院京西分院就診 產(chǎn)科醫(yī)生向肖志軍交代其妻目前病情危重 隨時(shí)危及母胎生命 應(yīng)馬上實(shí)施剖腹產(chǎn) 肖志軍在手術(shù)同意書上簽字拒絕實(shí)施手術(shù) 就在醫(yī)生與肖志軍僵持的四個(gè)小時(shí)里 18點(diǎn)30分 胎兒死亡 19點(diǎn)30分 孕婦李麗云死亡 經(jīng)法醫(yī)鑒定 李麗云死于妊娠晚期患肺炎 繼發(fā)重度肺水腫最后呼吸衰竭 2008年1月 患者李麗云的母親將朝陽醫(yī)院 京西院區(qū) 告上法院 中天司法鑒定中心根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料 醫(yī)患雙方的陳述及專家詢問 結(jié)合專家意見 最后鑒定認(rèn)為 患者李麗云最終死亡與其病情危重 復(fù)雜 疑難 病情進(jìn)展迅速 臨床處理難度極大等綜合因素密切相關(guān) 同時(shí)醫(yī)患雙方在臨床決策上存在較大差異 患方依從性等因素也對(duì)臨床診療過程及最終結(jié)果產(chǎn)生一定影響 朝陽醫(yī)院存在的不足對(duì)患者李麗云的最終死亡無明確因果關(guān)系 法院最終駁回了原告的全部訴訟請(qǐng)求 但考慮到朝陽醫(yī)院愿意給予李麗云家屬一定的經(jīng)濟(jì)幫助 法院最終判決由朝陽醫(yī)院向原告支付人民幣10萬元 26 朝陽醫(yī)院的做法與法律依據(jù) 1 患者神智清楚時(shí) 醫(yī)院醫(yī)生在孕婦李麗云神智尚清醒的時(shí)候征求患者本人意見是否同意剖腹產(chǎn) 患者搖頭 法律依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者告知病情 醫(yī)療措施 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 2 患者昏迷時(shí) 醫(yī)院醫(yī)生在孕婦李麗云神智清醒的時(shí)候征求患者本人意見時(shí) 她手指肖志軍 示意聽從肖志軍意見 確認(rèn)委托關(guān)系 醫(yī)院為了證明肖志軍與李麗云的關(guān)系 撥打110 警察到來證實(shí)了二人是合法夫妻的事實(shí) 明確是否是患者關(guān)系人 醫(yī)院為了明確肖志軍是否具備民事行為能力請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生確認(rèn)肖志軍精神正常 明確關(guān)系人是否具備代理能力 法律依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù) 特殊檢查或者特殊治療時(shí) 必須征得患者同意 并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字 無法取得患者意見時(shí) 應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字 民法通則規(guī)定民事活動(dòng)可以委托代理人行使 也規(guī)定精神病人為無民事行為努力人 不能作為代理人 27 第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù) 造成患者損害的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任 有必要提請(qǐng)注意的是 條款中所規(guī)定的 當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平 并不僅僅指某個(gè)醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)療水平或本院的醫(yī)療水平 如果某個(gè)醫(yī)生不能決斷就應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診 如果本院不能解決就應(yīng)在對(duì)患者負(fù)責(zé)的前提下 積極的聯(lián)系其他力量或轉(zhuǎn)院治療 是否在診療活動(dòng)中盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的治療義務(wù) 將是法院在案件審理中進(jìn)行考量的重要內(nèi)容 未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù) 造成患者損害的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任 28 第五十八條患者有損害 因下列情形之一的 推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò) 一 違反法律 行政法規(guī) 規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 二 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 三 偽造 篡改或者銷毀病歷資料 該條是醫(yī)療機(jī)構(gòu) 過錯(cuò)推定 的規(guī)定 這里需要說明二個(gè)問題 1 違反法律 行政法規(guī) 規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 即推定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò) 比如 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 第三十一條規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救 對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人 應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診 類似于這種 應(yīng)當(dāng) 不得 的強(qiáng)制性規(guī)定 即是法律 行政法規(guī)的明文規(guī)定 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 以及偽造 篡改或者銷毀病歷資料 患者因此受到損害的 人民法院就可以此來直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò) 并判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任 29 第五十九條因藥品 消毒藥劑 醫(yī)療器械的缺陷 或者輸入不合格的血液造成患者損害的 患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償 也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償 患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后 有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償 本條是關(guān)于藥品 消毒藥劑 醫(yī)療器械的缺陷 或者輸入不合格的血液造成患者損害 責(zé)任如何承擔(dān)的問題 1 藥品缺陷主要是質(zhì)量缺陷 質(zhì)量缺陷是制造過程中出現(xiàn)問題而產(chǎn)生的缺陷 2 消毒藥劑缺陷主要是指示缺陷 指示缺陷是指生產(chǎn)商或銷售商沒有提供真實(shí)完整 符合要求的產(chǎn)品使用說明和警示說明 部分醫(yī)療器械的說明書放在已消毒的包裝內(nèi) 無法術(shù)者的注意 通常在手術(shù)中由護(hù)士打開包裝 術(shù)者取出導(dǎo)管即用 手術(shù)過程中 術(shù)者的全部注意力在醫(yī)療操作上 根本無暇注意包裝內(nèi)是否會(huì)有說明書 也沒有時(shí)間在手術(shù)臺(tái)上閱讀說明書 30 3 醫(yī)療器械的缺陷 醫(yī)療器械具有缺陷致人損害的事件仍頻頻發(fā)生 醫(yī)療器械損害賠償案件一般需要科學(xué)的鑒定 看患者植入的醫(yī)療器械是否達(dá)到一般同類產(chǎn)品的使用年限 采用過錯(cuò)推定的方法由法官予以認(rèn)定 侵權(quán)責(zé)任法 的該條規(guī)定 使醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害賠償與 合同法 及 產(chǎn)品質(zhì)量法 的規(guī)定相統(tǒng)一 擴(kuò)大了患者追償?shù)呢?zé)任對(duì)象 規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其向患者提供的藥品 消毒藥劑 醫(yī)療器械的缺陷及輸入患者體內(nèi)血液的合格性負(fù)有先行賠償?shù)膿?dān)保義務(wù) 對(duì)患者行使權(quán)利提供了便利 31 齊二藥 民事賠償案判決令醫(yī)界震驚 2008年6月26日廣州市天河區(qū)人民法院對(duì)11名 齊二藥 假藥受害人或家屬起訴醫(yī)院 藥廠 藥品經(jīng)銷商系列案件作出一審宣判 判定齊齊哈爾第二制藥有限公司承擔(dān)最終賠償責(zé)任 中山三院 廣東醫(yī)藥保健品有限公司 醫(yī)保公司 廣州金蘅源醫(yī)藥貿(mào)易有限公司 金衡源公司 等其余三方被告承擔(dān)連帶責(zé)任 共需賠償原告350萬余元 中山三院稱 全國(guó)醫(yī)務(wù)工作者都在高度注視本系列案的依法公正審判 而法院的判決 不僅使中山三院承擔(dān)了不應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任 而且也嚴(yán)重傷害了廣大醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心感情 勢(shì)必對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)制造成嚴(yán)重的負(fù)面影響 從而損害廣大患者和社會(huì)公眾的利益 危害司法正義和訴訟法治 2008年12月10日 震驚全國(guó)的 齊二藥 案民事索賠案在廣州市中級(jí)法院二審終審宣判 終審判決基本維持原判 4名被告人 齊二藥公司 中山三院 兩家藥商 必須在判決生效的3日內(nèi)將賠償款支付給原告 32 第六十條患者有損害 因下列情形之一的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任 一 患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療 二 醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù) 三 限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療 前款第一項(xiàng)情形中 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任 不配合診療 醫(yī)院盡到說明與合理診療義務(wù) 緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù) 限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療 患者故意 第三人造成 不可抗力第二十六條被侵權(quán)人對(duì)損害的發(fā)生也有過錯(cuò)的 可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任 第二十七條損害是因受害人故意造成的 行為人不承擔(dān)責(zé)任 第二十八條損害是因第三人造成的 第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任 第二十九條因不可抗力造成他人損害的 不承擔(dān)責(zé)任 法律另有規(guī)定的 依照其規(guī)定 第三十一條因緊急避險(xiǎn)造成損害的 由引起險(xiǎn)情發(fā)生的人承擔(dān)責(zé)任 如果危險(xiǎn)是由自然原因引起的 緊急避險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任或者給予適當(dāng)補(bǔ)償 緊急避險(xiǎn)采取措施不當(dāng)或者超過必要的限度 造成不應(yīng)有的損害的 緊急避險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任 33 第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志 醫(yī)囑單 檢驗(yàn)報(bào)告 手術(shù)及麻醉記錄 病理資料 護(hù)理記錄 醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料 患者要求查閱 復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供 本條規(guī)定的住院志 醫(yī)囑單 檢驗(yàn)報(bào)告 手術(shù)及麻醉記錄 病理資料 護(hù)理記錄 醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料 屬于客觀性病歷資料 存在爭(zhēng)議的疾病診治 討論 會(huì)診記錄等主觀性病歷資料患者無權(quán)復(fù)制和查閱 34 第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密 泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料 造成患者損害的 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任 1 故意泄露 公開傳播患者的隱私 有一家醫(yī)院在全院門診和住院大樓均安置了監(jiān)控?cái)z像 負(fù)責(zé)監(jiān)控的某工作人員發(fā)現(xiàn)有一少婦長(zhǎng)得非常漂亮 就將該少婦在醫(yī)院做全身檢查時(shí)的監(jiān)控制作成圖片 發(fā)布到網(wǎng)站上 引發(fā)了兩夫妻的猜疑和不和 最后患者發(fā)現(xiàn)是由于在醫(yī)院體檢時(shí)醫(yī)院的工作人員故意泄露其隱私 引發(fā)了訴訟和賠償 還有一種情況是將患者隱私部位的照片張貼于醫(yī)院的宣傳櫥窗內(nèi) 引發(fā)訴訟和賠償 2 醫(yī)院不經(jīng)患者同意 擅自組織實(shí)習(xí)醫(yī)生觀摩涉及患者隱私的診療過程 這種情況在醫(yī)院大量存在 3 過失造成患者隱私的泄露 比較容易發(fā)生在體檢報(bào)告的發(fā)放過程中 比如 某單位組織人員前來醫(yī)院體檢 發(fā)現(xiàn)某人患有傳染性疾病 并到處散播 嚴(yán)重影響了患者的正常生活和社會(huì)交往 侵犯了其隱私權(quán) 4 未經(jīng)患者同意公開其病歷資料 35 第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查 本條是關(guān)于過度診療檢查侵權(quán)行為的規(guī)定 案例 74歲的翁文輝被診斷患上了惡性淋巴瘤 因?yàn)榛熞鸲嗯K器功能衰竭 被送進(jìn)了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的心外科重癥監(jiān)護(hù)室 在醫(yī)院住院的67天時(shí)間里 賬單顯示他的住院費(fèi)用139 7萬元 平均每天2萬多元 而病人家屬又在醫(yī)生建議下 自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院 作為搶救急用 合計(jì)耗資達(dá)550萬元 后老人因搶救無效在醫(yī)院病逝 此事經(jīng)央視 新聞?wù){(diào)查 11月21日晚披露后 被稱為 最昂貴的死亡事件 衛(wèi)生部調(diào)查組指出 哈醫(yī)大二院提供的患者病歷有13處修改 分明是明顯的偽造 相關(guān)人卻互相推卸責(zé)任 病歷中的1180次會(huì)診 也屬于明顯造假 除了涉嫌造假外 調(diào)查組還認(rèn)為哈醫(yī)大二院存在五大問題 違規(guī)把藥品收入記入醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金 通過院方提供的材料就可以看出 存在過度治療 過度開支和重復(fù)收費(fèi) ICU病房值班醫(yī)生有兩次無證上崗 且兩人替別人下醫(yī)囑 自購(gòu)藥品事宜比患者家屬反映的情況嚴(yán)重 藥品去向不明 科主任管理混亂 36 第六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù) 干擾醫(yī)療秩序 妨害醫(yī)務(wù)人員工作 生活的 應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任 該條立法本意很好 但在實(shí)踐中很難奏效 37 四 新法實(shí)施后的 應(yīng)對(duì)策略 38 醫(yī)療差錯(cuò) 496萬 醫(yī)療事故 1 4億 39 我國(guó)患者安全現(xiàn)狀 2010年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)93 7萬家 總診療人次58 4億次 入院人數(shù)為1 4174億人 根據(jù)國(guó)際大型流行病學(xué)調(diào)查研究 住院患者約有3 5 16 6 發(fā)生醫(yī)療不良事件 其中約30 50 的不良事件被研究者認(rèn)為可以由系統(tǒng)的介入加以預(yù)防 避免 按我國(guó)2010年入院患者14174萬人推算 每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件至少也有496萬倒 如果其中的40 可以預(yù)防 則每年可以避免198萬例不良事件發(fā)生 40 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定 3種方法確定責(zé)任發(fā)生醫(yī)療損害后 有三種方法可以界定責(zé)任歸屬 1 過錯(cuò)原則 患者在診療活動(dòng)中受到損害 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任 2 過錯(cuò)推定原則 患者有損害 因下列情形之一的 推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò) 一是違反法律 行政法規(guī) 規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 三是偽造 篡改或者銷毀病歷資料 3 無過錯(cuò)責(zé)任原則 因藥品 消毒藥劑 醫(yī)療器械的缺陷 或者輸入不合格的血液造成患者損害的 患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償 也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償 患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后 有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償 3種情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)不擔(dān)責(zé)任1 患者或其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療 2 醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù) 3 當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療 41 一 嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的準(zhǔn)入和醫(yī)生執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入 1 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的嚴(yán)格準(zhǔn)入 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 2 醫(yī)生執(zhí)業(yè)的嚴(yán)格準(zhǔn)入 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第十四條規(guī)定 醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后 可以在醫(yī)療 預(yù)防 保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè) 從事相應(yīng)的醫(yī)療 預(yù)防 保健業(yè)務(wù) 未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書 不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng) 二 完善各項(xiàng)輔助檢查 不斷修正初步診斷 及時(shí)對(duì)癥下藥 實(shí)踐中存在的未完善各項(xiàng)輔助檢查而引發(fā)的醫(yī)患糾紛 比較常見 第一種情形是醫(yī)生過于自信的過失 第二種情形是疏忽大意的過失 42 三 履行告知義務(wù) 制作書面的手術(shù)知情同意書 風(fēng)險(xiǎn)告知書 特別治療方案 替代方案告知書等 患者基本權(quán)利兩點(diǎn) 其一 充分了解醫(yī)療活動(dòng)所含風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利 其二 獲得適當(dāng) 合理治療的權(quán)利 合理與否以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平及有關(guān)法規(guī) 操作規(guī)程為判斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)者兩項(xiàng)基本義務(wù) 一是詳盡告知患者手術(shù)及特殊治療的風(fēng)險(xiǎn) 并征得患者對(duì)該治療手段的同意 二是進(jìn)行適當(dāng) 合理的治療 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在違反該基本義務(wù)時(shí) 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任 43 四 重視病歷資料的書寫和規(guī)范 1 后補(bǔ)病歷 2 檢查結(jié)果無依據(jù) 3 對(duì)實(shí)際實(shí)施了的醫(yī)療行為未予記錄 4 涂改不符合規(guī)定 5 記錄時(shí)間有誤 6 病歷記錄與實(shí)際情況不符 7 病歷資料不全 8 非醫(yī)務(wù)人員制作病歷 9 病歷中存在相互矛盾的內(nèi)容 44 五 嚴(yán)格遵守護(hù)理常規(guī) 六 落實(shí)醫(yī)療安全核心制度 七 抓重點(diǎn)防范環(huán)節(jié) 八 加強(qiáng)與患者的溝通與交流 改善服