外科補(bǔ)液治療.doc

關(guān)于外科補(bǔ)液問題分析對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，禁食情況下每天生理需要量為25003000ml，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)：一。量:1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，37c，每升高一度，多補(bǔ)35ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250300g2。鹽，一般指氯化鈉，45g3。鉀，一般指氯化鉀，34g4。一般禁食3天內(nèi)不用補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。大于三天，每天補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。三。還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個(gè)簡單的方案為例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml（你算一下和我前面講的是否吻合）。補(bǔ)液(1)制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容： 估計(jì)病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l2量) 估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量體溫每升高1度每千克體重應(yīng)補(bǔ)35m液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量， 200Oml計(jì)算補(bǔ)什幺?補(bǔ)液的具體內(nèi)容?根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等 補(bǔ)熱量常用l0葡萄糖鹽水； 堿性液體常用5碳酸氫鈉或11 2乳酸鈉，用以糾正酸中毒。怎么補(bǔ)?具體補(bǔ)液方法： 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用肢體 補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘6O滴相當(dāng)于每小時(shí)250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快(2)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)中心靜脈壓(CVP)：正常為5lOcm 水柱 CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn) 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔悖蝗粞獕翰蛔?，而CVP升高為心功能不全 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng) 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等術(shù)后補(bǔ)液術(shù)后補(bǔ)液應(yīng)按三部分計(jì)算1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2ML/（KG.h）計(jì)算，其中1/5以等滲電解質(zhì)液（生理鹽水或平衡鹽液）補(bǔ)充，其余以葡萄糖液補(bǔ)充。2、當(dāng)日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應(yīng)根據(jù)丟什么補(bǔ)什么的原則。一般以平衡鹽液補(bǔ)充。3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補(bǔ)足。等滲性缺水（急性缺水） 病因：病程比較短，腸瘺、嘔吐、腸梗阻、燒傷、腹膜內(nèi)、后感染癥狀：惡心、厭食、乏力、少尿，不口渴體征：舌干、膚干、眼凹。體液喪失達(dá)體重5（細(xì)胞外液25%）脈速、肢冷、血壓低。體液喪失達(dá)體重6-7（細(xì)胞外液30-35%）休克伴酸中毒輔檢：血液濃縮表現(xiàn)。RBC計(jì)數(shù)、Hb、Hct、尿比重升高，血Na、Cl正常。治療：1、消除病因。2、補(bǔ)充細(xì)胞外液：平衡鹽溶液/等滲鹽水3、見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液方法：（1）體液喪失達(dá)體重5，休克癥狀明顯者，3000ml含鈉液（60kg體重）ivgtt st（快）。（2）休克癥狀不明顯者，1500-2000 ml含鈉液（60kg體重）ivgtt st。此外，還需加2000水及4.5g鈉（日需要量）。以上補(bǔ)液必須是含鈉液。低滲性缺水（慢性缺水）病因：病程比較長。嘔吐、胃腸減壓、腸梗阻，創(chuàng)面滲液，排鈉利尿劑，等滲性缺水補(bǔ)水過多。癥狀：血Na135mmol/L：乏力、頭暈、手足麻木血Na130mmol/L：惡心、嘔吐、視力模糊、站立性暈倒血Na120mmol/L：神志不清、肌痙攣性抽痛、木僵、昏迷體征：血Na135mmol/L：血Na130mmol/L：脈速、血壓低、淺靜脈萎陷 血Na130mmol/L：腱反射減弱或消失輔檢：尿比重1.010，尿中無鈉和氯。血Na135mmol/L。RBC計(jì)數(shù)、Hb、Hct、血尿素氮高。治療：1、消除病因。2、補(bǔ)充細(xì)胞外液：含鹽溶液或高滲鹽水。3、見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液方法：（1）重度缺鈉出現(xiàn)休克：先晶后膠以擴(kuò)容（先晶后膠，先快后慢，晶3膠1，膠不過3），再輸高滲鹽水補(bǔ)鈉（分次補(bǔ)充，半日調(diào)整。5氯化鈉200-300ml，ivgtt st，速度： 100-150ml/h。高滲性缺水（原發(fā)性缺水）病因：食管癌致吞咽困難，危重病人給水不足，腸內(nèi)高滲營養(yǎng)液。大量出汗、糖尿病未控制、大面積燒傷暴露療法。 癥狀：輕度（體重2-4）：口渴外無他癥狀。中度（體重4-6）極度口渴，乏力、尿少 重度（體重6）除上述癥狀外，狂躁、幻覺、譫妄、昏迷體征：輕度（體重2-4）無中度（體重4-6）唇干、膚干、眼窩凹、煩躁重度（體重6）同上輔檢：尿比重高。血Na150mmol/L。RBC計(jì)數(shù)、Hb、Hct輕度增高治療：1、消除病因。2、補(bǔ)充葡萄糖或低滲0.45氯化鈉。3、見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液方法：根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)喪失水量占體重的百分比，每喪失體重1補(bǔ)液400-500ml。補(bǔ)5GS或0.45氯化鈉。4、監(jiān)測：HR、BP、CVP、尿量、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?。根?jù)臨床表現(xiàn)、指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整。水中毒（稀釋性低鈉血癥）病因：腎功能不全、靜脈輸液過多、抗利尿激素過多綜合癥。病程：急性水中毒發(fā)病急驟。癥狀：急性水中毒：頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、精神紊亂、定向力失常、昏迷 慢性水中毒：軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡。體征：急性水中毒： 慢性水中毒：體重增加，皮膚蒼白濕潤輔檢：RBC計(jì)數(shù)、Hb、Hct、血漿蛋白、滲透壓降低。滲透壓治療：1、消除病因。2、禁水、利尿。3、預(yù)防為主。20甘露醇200ml，25山梨醇200ml，ivgtt st（20分內(nèi)完）?；蛩倌颉５外浹Y補(bǔ)鉀原則：控制速度、控制濃度、分次補(bǔ)鉀（要完成體內(nèi)的缺鉀，常需3-5天）、見尿補(bǔ)鉀（40ml/h）。病因：長期進(jìn)食不足、排鉀利尿劑、腎小管酸中毒、急性腎衰多尿期、Ald 過多、長期補(bǔ)液或靜脈營養(yǎng)液中無鉀、大量輸葡萄糖和胰島素、代堿、呼堿、嘔吐、腸瘺、持續(xù)胃腸減壓。癥狀：最早表現(xiàn)為肌無力（四肢-軀干-呼吸肌）。腸麻痹（厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失）。心臟傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常。體征：軟癱、腱反射減弱、輔助檢查：心電圖。代堿、反常性酸性尿。高鉀血癥病因：補(bǔ)鉀過多、輸庫存血、保鉀利尿劑、腎衰竭、Ald 不足、溶血、組織損傷、酸中毒癥狀：無特異性。神志模糊、肢體軟弱、感覺異常、微循環(huán)衰竭（皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、血壓低）。心臟停搏。治療：（1）5碳酸氫鈉60-100ml，iv st，再改ivgtt。（2）25GS100-200ml +RI(5:1)，ivgtt每3h重復(fù)1次。（3）10葡萄糖酸鈣100ml+11.2乳酸鈉50ml+25GS 400ml+RI20U ivgtt，24h滴完。（4）10葡萄糖酸鈣20ml iv st，對(duì)抗鉀的心臟毒性。（5）透析低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺功能減低。癥狀：神經(jīng)肌肉興奮：激動(dòng)、口周、指麻、抽搐、肌痛。體征：Chvostek征陽性、腱反射亢進(jìn)治療：1、消除并應(yīng)。2、糾正可能的堿中毒。3、10葡萄糖酸鈣20ml iv st，5氯化鈣10ml iv st。高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、轉(zhuǎn)移性骨癌癥狀：早期：厭食、疲乏、惡心、嘔吐、體重下降。血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)，頭、背、四肢痛，口渴、多尿。治療：大量飲水低鎂血癥：臨床表現(xiàn)類似低鈣血癥。神經(jīng)肌肉興奮。25硫酸鎂。高鎂血癥：10葡萄糖酸鈣20ml iv st?；?氯化鈣概念與數(shù)字1、平衡鹽溶液：電解質(zhì)含量和血漿相仿。用以治療等滲性脫水比較理想。1.86乳酸鈉：復(fù)方氯化鈉1：2?；?.25碳酸氫鈉：復(fù)方氯化鈉1：2。2、低滲性缺水補(bǔ)鈉為何要分次補(bǔ)充：一次補(bǔ)完造成血容量過多，對(duì)心功能不利。公式僅僅作為補(bǔ)鈉安全量的估計(jì)。17mmol Na+1g鈉鹽。先補(bǔ)預(yù)計(jì)值1/2+4.5g日需要量+2000ml水，剩余的1/2下次補(bǔ)完（8-12小時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)、血壓心率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整）。3、鉀：98在細(xì)胞內(nèi)，2在細(xì)胞外（60 mmol KCl）。細(xì)胞外含量少，卻很重要。1gKCl13.4mmol K+。每天補(bǔ)3-6gKCl（40-80 mmol KCl）。補(bǔ)KCl，其中的Cl可增加腎的保鉀能力。酸堿平衡代謝性酸中毒病因：腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺癥狀：輕度可無癥狀。重度：疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁。缺水、休克體征：呼吸深快、心率快、血壓低、酮味、面頰潮紅、腱反射減弱。治療：1、消除病因常可糾正，不宜早期補(bǔ)堿。2、HCO310mmol/L，立即輸液補(bǔ)堿。5碳酸氫鈉100ml含鈉和HCO3各60 mmol。2-4小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)。但為高滲性，過快易產(chǎn)生高鈉血癥。3、注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。治則：邊治療邊監(jiān)測，逐步糾正。代謝性堿中毒病因：長期嘔吐、持續(xù)胃腸減壓導(dǎo)致胃液丟失過多。癥狀：一般無明顯癥狀。河呼吸淺慢，嗜睡、譫妄、低鉀及缺水表現(xiàn)。治療：1、消除病因是關(guān)鍵。不宜快，不需完全。2、HCO345-50mmol/L，PH7.65，1mol/L鹽酸150ml溶入1000ml或5GS1000ml（使鹽酸濃度為0.15mol/L），中心靜脈導(dǎo)管滴入（25-50ml/h）。忌從周圍靜脈使用。3、胃液丟失過多者可用等滲鹽水或葡萄糖鹽水或