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文檔簡介

附件1： 外傷病人入院登記表患者姓名：性別：年齡：社保編碼：工作單位：聯(lián)系電話：家庭住址：入院時間:診斷：住院號(醫(yī)生填寫):外傷發(fā)生經(jīng)過(時間、地點、原因、診治過程）：陳述人：與患者的關(guān)系：填表人:患者簽名(捺印)：附件2：申 請 書本人因外傷住院治療，現(xiàn)就此次住院所發(fā)生的診療費用向成都市醫(yī)療保險管理局提出報銷申請，請對以下事項進行調(diào)查核實：一、確認(rèn)身份；二、外傷發(fā)生經(jīng)過；三、診療費用的真實性及合理性；調(diào)查以上事項時，可對本人病歷及相關(guān)資料進行查閱、摘抄、復(fù)制。如需詢問相關(guān)情況或提供證明材料，本人愿積極配合。特此申請！申請人（患者）：身份證號碼： 年 月 日身份證復(fù)印件粘貼欄附件3：外傷費用報銷承諾書患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話： 外傷發(fā)生的時間、地點、原因： 請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認(rèn)：一、是否有責(zé)任方 （ ） 二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）六、是否因工作原因受到傷害 （ ） 現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)

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