經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）圍手術(shù)期護(hù)理,科室：心內(nèi)科 主講人：王紅 查房時(shí)間：,綱要,定義冠狀動(dòng)脈解剖及造影顯示手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥手術(shù)物品準(zhǔn)備及手術(shù)操作方法圍手術(shù)期護(hù)理并發(fā)癥的處理思考,定義,PTCA系采用經(jīng)皮穿刺外周動(dòng)脈的方法將球囊導(dǎo)管沿主動(dòng)脈逆行送入冠狀動(dòng)脈病變部位，利用加壓充盈氣囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈，從而增加血管內(nèi)徑，改善心肌供血，達(dá)到改善癥狀和減少心肌梗死發(fā)生的目的。,冠狀動(dòng)脈解剖圖,冠狀動(dòng)脈造影示意圖,適應(yīng)癥,各種類型心絞痛（包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛）心肌梗死（包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死）、旁路術(shù)后的再狹窄。PTCA或支架術(shù)后再狹窄 。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心絞痛。新近完全阻塞（36月），經(jīng)醫(yī)學(xué)證實(shí)有存活心肌，冠狀動(dòng)脈造影顯示遠(yuǎn)端血管側(cè)支循環(huán)充盈者或病變等。,禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥：冠狀動(dòng)脈狹窄50%，無心肌缺血癥狀。相對(duì)禁忌癥：多支血管嚴(yán)重鈣化，彌漫性粥樣硬化。陳舊性完全阻塞病變。嚴(yán)重心功能不全、患者存在尚未控制的感染，有凝血機(jī)制障礙。,手術(shù)物品準(zhǔn)備,除冠狀動(dòng)脈造影所需物品外，還需準(zhǔn)備：導(dǎo)引導(dǎo)絲：68F導(dǎo)引導(dǎo)絲，內(nèi)徑應(yīng)能容納擬使用的球囊導(dǎo)管。導(dǎo)引導(dǎo)絲：根據(jù)尖端的形狀分為直端和J形兩種。根據(jù)鋼絲前端的柔韌性分為標(biāo)準(zhǔn)、極軟、中等硬度、超支撐導(dǎo)絲4種。球囊導(dǎo)管：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)那蚰覍?dǎo)管，一般球囊與血管內(nèi)徑的比例為0.91:11為宜。其他：導(dǎo)引鋼絲操作扭、Y形接頭帶壓力表的注射器、造影劑及肝素、硝酸甘油、1%利多卡因及搶救用藥。,操作方法及配合,體位及準(zhǔn)備穿刺股血管及引導(dǎo)鋼絲置入送入導(dǎo)管鞘及肝素化冠狀動(dòng)脈造影球囊導(dǎo)管的排氣及PTCA導(dǎo)管連接球囊擴(kuò)張效果評(píng)價(jià)拔管止血,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理：告知病人及家屬PTCA的目的，簡要手術(shù)過程，注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，消除患者緊張情緒，解除思想顧慮，保證手術(shù)順利進(jìn)行。簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)和檢查:血常規(guī)、血小板、電解質(zhì)、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖等。3.術(shù)前訓(xùn)練：術(shù)前1-2d指導(dǎo)患者在平臥位練習(xí)深吸氣-屏氣-猛烈咳嗽，及練習(xí)床上排便。,4.術(shù)前用藥：遵醫(yī)囑術(shù)前口服硝酸異山梨酯和鈣拮抗劑、抗凝藥等。5.手術(shù)前日晚適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，保證睡眠6.手術(shù)前避免過飽，防止術(shù)中嘔吐誤吸7.其他：術(shù)前1天備皮，做碘過敏試驗(yàn),術(shù)中護(hù)理,心理護(hù)理：PTCA手術(shù)時(shí)間較長，患者處于清醒狀態(tài)，面對(duì)陌生環(huán)境及醫(yī)療器械，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。導(dǎo)管室護(hù)士要做好安慰解釋工作，經(jīng)常詢問病人的不適反應(yīng)，給予語言及非語言的鼓勵(lì)。保持各種導(dǎo)管通暢監(jiān)測手術(shù)操作中是否出現(xiàn)胸悶、 胸痛等癥狀,嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)和生命體征變化：密切觀察心電圖、心率、心律血壓的變化，注意有無心絞痛的發(fā)作，如出現(xiàn)心率失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)改變，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并處理，持續(xù)性的室速或室顫應(yīng)立即心臟電復(fù)律治療。給氧：氧氣流量4-6升/分用藥：遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥：如肝素，硝酸甘油，阿托品等,術(shù)后護(hù)理,嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)和觀察：絕對(duì)臥床休息，立即心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者有無頻發(fā)期前收縮、室速、室顫等，有無心肌缺血的改變，做好急救準(zhǔn)備。心律失常是PTCA術(shù)后死亡的重要原因。2.術(shù)側(cè)肢體觀察：嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)后第1小時(shí)，應(yīng)每15分鐘觀察一次心率，血壓，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況;術(shù)后第2小時(shí)每30分鐘觀察一次，以后每小時(shí)觀察一次，直至術(shù)后6h。,3.穿刺部位的護(hù)理：觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛，及時(shí)更換敷料。一般術(shù)后4-6h后拔管，局部按壓20min，無菌敷料加壓包扎，鹽袋壓迫止血。手術(shù)肢制動(dòng)8h，臥床24h。4.服用抗凝藥護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)服用抗凝藥物4-6個(gè)月，注意觀察有無皮膚及輸液穿刺部位瘀斑，牙齦出血，檢測凝血酶原時(shí)間，觀察尿液顏色，盡早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥及早期采取有效措施。,急性血管閉塞了解和觀察有無胸悶、胸痛癥狀動(dòng)態(tài)觀察心電圖判斷及時(shí)、準(zhǔn)確出現(xiàn)急性血管閉塞可立即再次行PCI復(fù)查,并發(fā)癥處理,冠狀動(dòng)脈痙攣術(shù)前給予硝酸甘油和鈣拮抗劑術(shù)中在導(dǎo)引導(dǎo)絲及球囊導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈前給予硝酸甘油0.2mg注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)必要時(shí)舌下含服硝苯地平,內(nèi)膜撕裂選用球囊直徑避免過大術(shù)中推送導(dǎo)引導(dǎo)絲應(yīng)保持尖端呈游離狀態(tài)，一旦發(fā)生內(nèi)膜撕裂，如為輕度，無需特殊處理，但應(yīng)密切觀察有無胸悶、出汗、心悸等。并給予抗凝治療。嚴(yán)重者緊急冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。,造影劑反應(yīng)1.注意觀察面色、皮膚等2.促進(jìn)造影劑排出：術(shù)后4h內(nèi)補(bǔ)充400600ml液體；腎功能不全患者可給予利尿劑3.觀察有無胃腸道反應(yīng),穿刺部位及鞘管1.保持平臥，穿刺術(shù)肢自然伸直或微外展，防止鞘管扭曲或斷裂2.密切觀察鞘管處有無滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)3.術(shù)后46h可拔除股動(dòng)脈鞘管4.沙袋壓迫6h,5.術(shù)后常規(guī)使用抗生素3天6.服用抗凝藥物7.抗凝藥物副作用的觀察8.1至2周復(fù)查血常規(guī),健康宣教,遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用抗凝藥物，可有效防止術(shù)