家族性嗜鉻細(xì)胞瘤

09級(jí)臨七：滿全戰(zhàn),遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤 Familial Pheochromocytoma,定義,1、嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）：起源于腎上腺髓質(zhì)以及交感神經(jīng)節(jié)（嗜鉻性）的腫瘤，有內(nèi)分泌活性。2、副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）：起源于頭頸部副神經(jīng)節(jié)（非嗜鉻性）的腫瘤，無內(nèi)分泌活性。WHO腫瘤分類將嗜鉻細(xì)胞瘤定義為來源于腎上腺髓質(zhì)的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，即腎上腺內(nèi)-副神經(jīng)節(jié)瘤；而將交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)來源者定義為腎上腺外-副神經(jīng)節(jié)瘤。,流行病學(xué),PHEO的年發(fā)病率約為28/100萬人，多見于4050歲，男女發(fā)病率無明顯差別。占高血壓病人的0.20.4%。PHEO惡變率2.426%。其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移骨、肝臟、肺等在診斷PHEO時(shí)：PHEO轉(zhuǎn)移？多中心PHEO？,PHEO分類,25%嗜鉻細(xì)胞瘤具有家族遺傳性第1例報(bào)道的嗜鉻細(xì)胞瘤（1886）MEN-2嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)癥狀（6類）： 神經(jīng)纖維瘤病1型（NF-1）1910.by Suzuki 多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN-2） von Hippel-Lindau病型（VHL） PGL-1 PGL-3 PGL-4,神經(jīng)纖維瘤1型（NF-1）,特征：（1）咖啡斑、皮膚神經(jīng)纖維瘤、腋生雀斑、虹膜利舍結(jié)節(jié)（2）13%NF-1患者發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤，平均年齡42y。 8495%單側(cè)腎上腺腫瘤 510%雙側(cè)腎上腺腫瘤 06%腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 312%惡變率,多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN-2）,（1）2種亞型：MEN2A、MEN2B；（2）90%MEN-2型患者有甲狀腺髓樣癌 20%MEN-2A患有甲狀旁腺亢進(jìn) MEN-2B患者多合并馬方樣體型和粘膜神經(jīng)瘤（3）50%的MEN-2型發(fā)展為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，多雙側(cè)發(fā)病，很少發(fā)生腎上腺外以及惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。,von Hippel-Lindau病型（VHL）,（1）分兩型：VHL-1（無嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)）和 VHL-2（伴嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)）；（2）臨床特點(diǎn)：視網(wǎng)膜和CNS血管母細(xì)胞瘤、腎囊腫或RCC、胰腺囊腫或腫瘤、內(nèi)淋巴囊腫瘤、附睪囊腫或囊腺瘤等。（3）2030%VHL-2型患者可發(fā)展為嗜鉻細(xì)胞瘤，發(fā)病年齡較散在病例年輕，多為雙側(cè)腎上腺性或多中心腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，較少發(fā)生惡變。,副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）,（1）PGL-1型（SDHD基因缺失）：多為頭、頸部副神經(jīng)節(jié)瘤，偶有嗜鉻細(xì)胞瘤患者多為良性、多發(fā)。（2）PGL-3型（SDHC基因突變）：主要表現(xiàn)為頭、頸部副神經(jīng)節(jié)瘤（最近也有腎上腺和腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的報(bào)道）（3）PGL-4型（SDHB基因突變）：多發(fā)展為嗜鉻細(xì)胞瘤，單發(fā)、或者腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，并且有高達(dá)34%的惡變情況。,其他伴發(fā)腫瘤,腎透明細(xì)胞癌（RCC）胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）,臨床表現(xiàn),過量分泌兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）,頭痛、大汗、心悸典型“三聯(lián)征” 1524%高血壓 50% 間歇性發(fā)作,心功能不全、心律不齊、肺水腫、呼吸衰竭、顱內(nèi)出血，甚至死亡,控制不良或未控制,其他：腫瘤對(duì)鄰近組織的浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),診斷,PHEO的診斷 生物化學(xué)檢測(cè)（定性診斷） 影像學(xué)（定位診斷） 可疑篩查指征： 1、伴有頭痛、心悸、大汗“三聯(lián)征”； 2、頑固性高血壓； 3、血壓易變不穩(wěn)定者； 4、麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者，不能解釋的低血壓； 5、PHEO/PGL家族遺傳史者； 6、腎上腺偶發(fā)瘤； 7、特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。,定性診斷,定性診斷指標(biāo)：血漿和尿中的游離CA（E、NE和DA）及其代謝產(chǎn)物如VMA（香草扁桃酸）；血漿游離和尿分餾的甲氧基腎上腺素類物質(zhì)MNs（包括甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素）。方法：分光光度法高壓液相色譜法放射免疫測(cè)定法,定性診斷,24小時(shí)尿CA血漿游離MNs24小時(shí)尿分餾MNs（MN、NMN）24小時(shí)尿總MNs24小時(shí)尿VMA血漿CA PHEO患者血液和尿液檢測(cè)指標(biāo)升高正常值的23倍。 假陽性多是由于緊張或者藥物因素（對(duì)乙酰氨基酚類、三環(huán)類抗抑郁藥、酚芐明、左旋多巴和大劑量利尿劑等）、飲食因素（咖啡和尼古丁等）。 假陰性多是由于腫瘤太小或者腫瘤只分泌多巴胺。,定位診斷,包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué)。1、解剖影像學(xué)：CT和MRI都是可選的影像學(xué)檢查。二者均可發(fā)現(xiàn)0.51cm大小的腫瘤。CT花費(fèi)低一些；MRI敏感性較高，無放射性輻射。2、功能影像學(xué)： 、 、 PET -奧曲肽顯像,治療,嗜鉻細(xì)胞瘤的治療目標(biāo)是完整切除腫瘤。有效的血壓控制、高血壓危象的預(yù)防、充分的術(shù)前準(zhǔn)備-受體阻斷劑（酚芐明）：初始劑量10mg，bid. 緩慢增加劑量； 副作用包括心動(dòng)過速、體位性低血壓低血壓、胃腸不適和鼻粘膜水腫。為預(yù)防體位性低血壓，注意增加含鹽液體的補(bǔ)充。鈣離子通道阻滯劑：1、單用-受體阻斷劑血壓控制不滿意者；2、-受體阻斷劑嚴(yán)重副作用不能耐受者；3、血壓正?；騼H間歇增高，替代-受體阻斷劑，以免引起低血壓或者體位性低血壓。高血壓危象：推薦硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明。術(shù)中血壓升高用硝普鈉靜脈泵入。,治療,術(shù)前準(zhǔn)備的目標(biāo)：1、Bp：120/80mmHg左右，HR8090次/分2、無陣發(fā)性血壓升高、心悸、大汗癥狀3、體重增加，紅細(xì)胞壓積45%4、輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或溫暖感，甲床紅潤（提示微循環(huán)灌注良好）,治療,1、良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)；盡可能保留腎上腺；術(shù)后注意監(jiān)測(cè)CA水平。2、惡性腫瘤治療的主要目標(biāo)是減輕CA過量分泌和腫瘤浸潤/占位所導(dǎo)致的癥狀；手術(shù)治療：腔鏡；放射性核素治療： 等；3、家族性嗜鉻細(xì)胞瘤觀察，“wait-and-scan”,隨訪及預(yù)后,隨訪主要針對(duì)基因種系突變