血漿置換技術(shù)及護(hù)理

血漿置換技術(shù)及護(hù)理,黔東南州民醫(yī)院2016.09 楊琴,主要內(nèi)容1、血漿置換的定義及原理2、血漿置換的意義3、治療方案4、血漿置換的適應(yīng)癥4、血漿置換的護(hù)理5、血漿置換的并發(fā)癥及處理6、DX-10機(jī)血漿置換的操作步驟,定 義 血漿置換，plasma exchange，簡稱PE，是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分，凈化后血漿及所需補(bǔ)充 的置換液輸回體內(nèi)。,原理：血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物質(zhì)，這些物質(zhì)大致歸納如下：（1）自身免疫性疾病中的自身抗體，如IgG、IgM等；（2）沉積在組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；（3）過量的低密度脂蛋白；（4）各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白；（5）循環(huán)毒素，如過量的藥物，毒物等。 去除這些致病因子，就可以阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官的損害，甚至可以恢復(fù)器官功能,意 義：1.清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子。2.清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子致病物質(zhì)。3.補(bǔ)充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。,概 述,血漿置換包括- A.單重血漿置換B.雙重血漿置換(DFPP),單重血漿置換： 利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,雙重血漿置換： 使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將血漿中相對分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)。 它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。,DFPP能迅速清除患者血漿中的免疫復(fù)合物、抗體、抗原等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，使病情得到緩解,（1）離心式血漿分離法 通過體外循環(huán)，把血液引到特制的離心槽內(nèi)，在離心力的作用下，血液中的各種有形成分，因比重不同而沉積在不同的層面，因此而分離出血漿,2017/11/2,2）膜式血漿分離 關(guān)鍵部件是血漿分離器，用高分子聚合物制成。濾過膜孔徑為0.2 0.6 m，此孔允許血漿通過，可阻止所有細(xì)胞成分，大多數(shù)濾過膜的截留分子量為300萬d，而免疫復(fù)合物的分子量一般為100萬d左右,2017/11/2,16,技術(shù)要求,血漿分離技術(shù)膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較,2017/11/2,17,技術(shù)要求,抗凝技術(shù)肝素抗凝：一般肝素首劑量在30005000u之間，而維持量為7501000u/h；對有高位出血傾向的患者，必須根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量，低分子肝素也可應(yīng)用。枸櫞酸抗凝：葡萄糖枸櫞酸(ACD)溶液有兩種配方，A配方(ACD-A)內(nèi)含2.2g/dl的枸櫞酸鈉和0.73g/dl的枸櫞酸；B配方(ACD-B)內(nèi)含的枸櫞酸鈉和枸櫞酸分別為1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。,2017/11/2,18,技術(shù)要求,血管通路連續(xù)性離心式分離所需的血流量為50ml/min，外周靜脈穿刺(如肘前大靜脈)基本上可以提供上述血流量。在進(jìn)行膜式血漿置換時(shí)，血流量要求在100150ml/min，尤其是選用枸櫞酸抗凝技術(shù)時(shí)，故靜脈插管更占優(yōu)勢。需要長期維持血漿置換治療的患者(如家族性高脂血癥)，建議采用動靜脈瘺作為血管通路。,19,置換液,就是用于替換丟棄血漿的溶液。補(bǔ)充置換液的原則是： （1）等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避免血容量波動 （2）保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常,2017/11/2,20,置換液,（3）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡（4）適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至臨界水平以下（5）減少病毒污染機(jī)會（6）無毒性，不在體內(nèi)蓄積,2017/11/2,21,技術(shù)要求,置換液新鮮冷凍血漿(FFP)4%5%白蛋白溶液晶體液或血漿代用品,2017/11/2,22,治療方案,一般建議：每次置換12個血漿量；理論上講，每2436小時(shí)置換1次，連續(xù)5次作為一療程，但在臨床實(shí)踐中，對于半壽期長的物質(zhì)(如IgG)，可每48小時(shí)進(jìn)行1次治療，而對于半壽期短的物質(zhì)(IgM、LDL)，則療程可能需適當(dāng)延長至1014次；聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物，抑制濃度會反跳。,2017/11/2,23,血漿量有幾種計(jì)算方法：PV=(1-Hct)(b+CW) 式中Hct：血細(xì)胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)。PV=0.0645體重(kg)(1-血細(xì)胞比容值) PV=3540ml/kg體重，血細(xì)胞比容正常，PV一般以35ml/kg體重計(jì)算，；而血細(xì)胞比容低于正常值時(shí)，則為40ml/kg。,24,適 應(yīng) 癥： 1.各種原因引起的中毒2.腎臟疾病3.自身免疫性疾?。ㄋ追Q風(fēng)濕性疾?。?.血液系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)系統(tǒng)疾病6.消化系統(tǒng)疾病7.代謝性疾病,1.中毒 1）毒蘑菇中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、急性重金屬中毒（如砷化氫中毒）毒蛇咬傷中毒以及食物中毒。2）不論毒素是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直接將毒素清除，尤其是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合的 毒素，效果更佳。,2.腎臟疾病 抗腎小球基底膜病急進(jìn)型腎小球腎炎難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥系統(tǒng)性小血管炎重癥狼瘡性腎炎等,3.自身免疫性疾病（風(fēng)濕性疾?。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動脈炎 皮肌炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。,4.血液系統(tǒng)疾病 多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、高黏滯綜合征（巨球蛋白血癥）、血栓性微血管病【血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒綜合癥（TTP/HUS）】、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自身免疫性血友病等。,5.免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 重癥肌無力 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 多發(fā)性硬化病等。,6.消化系統(tǒng)疾病 重癥肝炎 嚴(yán)重肝衰竭 肝性腦病 膽汁淤積性肝病 高膽紅素血癥等。,7.代謝性疾病 純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥等。,物 品 準(zhǔn) 備：1.機(jī)器2.管路3.血漿或白蛋白（要預(yù)約）4.分離器5.開管或穿刺用的物品,治 療 前 的 護(hù) 理 ： 確認(rèn)已簽署知情同意書；配合醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管術(shù)，備好血漿分離器及管路，血漿置換液為血漿1600ml,706代血漿500ml+10%葡萄糖酸鈣30ml+氯化鉀15ml，4%白蛋白500ml,以及準(zhǔn)備所需藥品及急救用藥，搶救儀器等。,治 療 中 的 護(hù) 理,消毒隔離分離器的沖洗血漿的融解嚴(yán)密觀察病情靜脈壓、跨膜壓不斷上升的處理：考慮 分離器和管路堵塞，肝素的用量。血流量的控制,治 療 后 的 護(hù) 理：,留取血標(biāo)本送檢防止雙腔導(dǎo)管感染及堵塞 防手足抽搐 防過敏反應(yīng) 飲食指導(dǎo) 做好交接班,并 發(fā) 癥： 1.出血傾向 2.感染 3.過敏和變態(tài)反應(yīng) 4.低血鉀 5.溶血 6.血行傳播病毒感染,1.出 血 傾 向 白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個血漿量后，凝血時(shí)間延長30%，而部分凝血時(shí)間延長1倍。 這些改變通常在置換后4小時(shí)恢復(fù)正常，但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機(jī)制的減退。,2.感 染 多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時(shí)，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會持續(xù)幾周時(shí)間，如果在此階段同時(shí)合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞減少時(shí)，感染機(jī)會大大提高。 大劑量免疫球蛋白(100400mg/kg)靜 脈注射可能有利于感染的控制。,3.過敏和變態(tài)反應(yīng) 大量輸入異體血漿所致，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克。 可在血漿輸入前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防。,4.低血鉀 白蛋白溶液中不含鉀離子，對有低鉀的患者更應(yīng)引起注意，每1個血漿量置換后血鉀濃度大約可降低25%。,5.溶 血 查明原因，予以糾正，特別注意所輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高血鉀等。,6.血行傳播病毒感染 主要與輸入血漿有關(guān)，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潛在危險(xiǎn)。,操作流程1、評估2、準(zhǔn)備（物品、機(jī)器、血管通路）3、上機(jī)4、并發(fā)癥處理5、下機(jī),上機(jī)流程開機(jī)自檢（同CVVH）自檢結(jié)束-選擇模式（單重血漿置換）裝管預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（總處理血漿量、血漿置換速度 ）連接病人上機(jī)（注射肝素）,下機(jī)流程血漿交換完畢后，暫停置換液泵接鹽水，直至管道血漿完全進(jìn)入血路后分離患者動脈端回血100ml/min回血結(jié)束-取下靜脈壺下面夾子的管道。,（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估中心靜脈留置導(dǎo)管管路通暢情況。2.觀察患者生命體征的變化，記錄血壓、脈搏、血氧飽和度及各種治療參數(shù)。3.觀察患者的各項(xiàng)壓力指標(biāo)包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿壓、血漿入口壓等。,二）操作要點(diǎn)。血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。1.單重血漿置換。（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（2）核對患者姓名、血漿分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。（3）開機(jī)自檢，按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，預(yù)沖管路及血漿分離器。（4）遵醫(yī)囑設(shè)置血漿置換參數(shù)、報(bào)警參數(shù)，連接體外循環(huán)。（5）血漿置換治療開始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察25min，無反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。（6）觀察患者生命體征和機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。（7）置換量達(dá)到目標(biāo)量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。,2.雙重血漿置換。（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（2）核對患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。（3）開機(jī)自檢，按照機(jī)器指引進(jìn)行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預(yù)沖。（4）遵醫(yī)囑設(shè)置血漿置換參數(shù)、各種報(bào)警參數(shù)：如血漿置換目標(biāo)量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。（5）血漿置換開始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察25min，無反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為80120ml/min，血漿成分分離器的速度為2530ml/min左右。（6）密切觀察患者生命體征和機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。（7）血漿置換達(dá)到目標(biāo)量之后，進(jìn)入回收程序，按照機(jī)器指引進(jìn)行回收，觀察并記錄患者的