急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療2015

2017/11/2,1,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓抗栓治療-2015,-2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,STEMI患者急救流程,2017/11/2,2,2017/11/2,3,再灌注治療溶栓治療,不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流分級(jí)；0.1 mV的患者，若無急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療 (II a，C)3）計(jì)劃直接PCI前不推薦溶栓治療（III，A）4）ST段壓低的患者不應(yīng)采取溶栓治療（III，B）5）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療 (，C),2017/11/2,5,溶栓絕對(duì)禁忌癥,1）大腦：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、 3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括4.5 h內(nèi)缺血性卒中) 、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/脊柱內(nèi)外科手術(shù)2）心臟血管：可疑主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重高血壓未控制（SBP180 mmHg或者DBP110 mm Hg) ；3）血液系統(tǒng)：活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）,2017/11/2,6,溶栓相對(duì)禁忌癥,1）特殊人群：年齡 75歲者、妊娠。2）出血人群：4周內(nèi)內(nèi)臟出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺、正在應(yīng)用抗凝劑。3）創(chuàng)傷人群：創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合絕對(duì)禁忌的已知其他顱內(nèi)病變,2017/11/2,7,溶栓劑選擇,1.特異性纖溶酶原激活劑首選，因其對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響小，無抗原性2.最常用：阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑），但因其半衰期短，為防止再梗，需聯(lián)合應(yīng)用肝素（24-48H）,特異性纖溶酶原激活劑,阿替普酶,全量90min加速給藥法:首先15mg iv. 隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg)半量給藥法:首先8 mg iv. 之后42mg于90min內(nèi)滴完。近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計(jì)算的加速給藥法,2017/11/2,8,瑞替普酶 替奈普酶,瑞替普酶：10U溶于5-10ml注射用水，iv. 2min，30min后重復(fù)上述劑量。替奈普酶：一般為3050mg溶于10ml生理鹽水，iv. 根據(jù)體重調(diào)整劑量:如體重60 kg，劑量為30mg;體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg(尚缺乏國(guó)人的研究資料)。,2017/11/2,9,鏈激酶 尿激酶,鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入12H后皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素1支（3-5d）,2017/11/2,10,2017/11/2,11,溶栓后血管再通評(píng)估,間接指標(biāo)： 1）60-90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50； 2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)； 3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解； 4）治療后23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。冠脈造影（3-24h內(nèi)）標(biāo)準(zhǔn)：TIMI 2或3級(jí)血流表示再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0-l級(jí))。,2017/11/2,12,溶栓失敗或開通后再閉塞處理,補(bǔ)救PCI再次溶栓治療，并選擇無免疫原性的溶栓藥物。,2017/11/2,13,抗栓治療-抗血小板,1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；100 mg/d長(zhǎng)期維持(I，A)；2）P2Y12受體拮抗劑：腎功不全無需調(diào)整劑量 氯吡格雷（前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝后起效） -溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300 mg。如大于75歲，僅75mg。 - 擬支架置入者，氯吡格雷負(fù)荷量600 mg。 - 住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。 - 出院后，氯吡格雷75 mg/d（I，A）至少12個(gè)月，腎功能不全者無需調(diào)整。 - 對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷（I，B）。 -如需CABG，術(shù)前需停藥：擇期手術(shù)停5天，急診停24h（I，B）,2017/11/2,14,抗栓治療-抗血小板,P2Y12受體拮抗劑： 替格瑞洛：直接作用，更快更強(qiáng)，不受基因多態(tài)性影響 - 支架置入者，替格瑞洛負(fù)荷量180 mg。 - 維持劑量90mg bid，至少12個(gè)月（I，A） -如需CABG，術(shù)前需停藥：擇期手術(shù)停5天，急診停24h（I，B）,2017/11/2,15,GPII b/a受體拮抗劑:替羅非班 - 有效雙聯(lián)抗血小板+抗凝時(shí)，不推薦常規(guī)使用（IIb，B） - 可用：高危患者、血栓負(fù)荷重、未負(fù)荷P2Y12受體拮抗劑（IIa，B） - 直接PCI時(shí)冠脈內(nèi)注射，可減少無復(fù)流，改善微循環(huán)（IIb，B）,抗栓治療-抗血小板,2017/11/2,16,抗栓治療-抗凝,普通肝素：溶栓前給藥（rt-PA溶栓時(shí)）；術(shù)中用藥。低分子肝素:替代普通肝素。磺達(dá)肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑,增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)比伐盧定：直接PCI時(shí)可考慮應(yīng)用，不論之前是否用肝素治療（I，B）。用法：先靜脈推注0.75 mg/kg，再靜脈滴注1.75 mg/kg/h，不需監(jiān)測(cè)ACT，維持至PCI術(shù)后3-4h?？诜鼓齽阂话悴挥萌A法林。 PCI后應(yīng)用華法林指征：a. 超聲見心臟內(nèi)活動(dòng)性血栓；b. 合并房顫（C-V評(píng)分大于2分）；c.機(jī)械瓣膜置換術(shù)后；d.靜脈血栓栓塞。（I，C） 如雙抗+華法林，INR:2.0-2.5 （IIb，C） 如出血風(fēng)險(xiǎn)高，可氯吡格雷+華法林 （IIa，B）,普通肝素,直接PCI患者：1.70-100U/kg,iv；維持ACT 250-300 s（I,B）2.聯(lián)用GPII b/a受體拮抗劑時(shí)：50-70U/kg,iv；維持ACT 200-250 s （I,B） 靜脈溶栓患者：先4000U, iv；繼而1000U/h, ivgtt，維持APTT 1.5-2.0倍（50-70 s） （I,C）使用肝素時(shí)需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),2017/11/2,17,低分子量肝素,應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。溶栓時(shí)依諾肝素用法: 48h-8d （I, A）1）年齡75歲，先靜脈推注30mg , 15min后開始1mg/kg皮下注射，q12h（前2次最大劑量100mg） （I, A）2）大于等于75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，q12h3）肌酐清除率30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射，1次/24h.。,18,磺達(dá)肝癸鈉,是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。肌酐清除率30ml/min者禁用用法：1）無嚴(yán)重腎功能不全的患者（血肌醉265umol/l(3mg/dl)，初始靜脈注射2.5mg，隨后每天皮下注射1次(2.5mg)，最長(zhǎng)8d。2）不主張磺達(dá)肝癸鈉單獨(dú)用于STEMI直接PCI時(shí)(III,C)，需聯(lián)合普通肝素治療，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生。,2017/11/2,19,出血并發(fā)癥及其處理,顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。 (2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。 (3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。 (4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助