抗菌藥物的臨床合理運(yùn)用培訓(xùn)課件

PowerPointTemplate 抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用培訓(xùn) 2 1 主要內(nèi)容 2 2004年衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2008衛(wèi)生部辦公廳 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2008 48號(hào) 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2009年衛(wèi)生部 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38號(hào) 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)政策 法規(guī) 3 2011年 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011 56號(hào) 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案2012年 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2012 32號(hào) 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案2012衛(wèi)生部令第84號(hào) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2012年8月1日起施行 2013 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2013 37號(hào) 關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 4 我院抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定 曲靖市第一人民醫(yī)院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案曲靖市第一人民醫(yī)院特殊使用抗菌藥物的管理規(guī)定曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物處方 醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 5 我院抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定 特殊使用抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評(píng)價(jià)制度曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則 試行 曲靖市第一人民醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定 6 2013 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2013 37號(hào) 關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 衛(wèi)生計(jì)生委 和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在3年專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的基礎(chǔ)上 認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足 逐步建立 完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度 指標(biāo)體系和長(zhǎng)效工作機(jī)制 采取有效措施 鞏固活動(dòng)成果 堅(jiān)決避免出現(xiàn) 反彈 現(xiàn)象 將活動(dòng)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化 規(guī)范化的管理軌道 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn) 7 抗菌藥物管理的硬性指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種不超過(guò)50種同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種 具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu) 頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī) 三代及四代頭孢菌素 含復(fù)方制劑 類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī) 注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī) 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī) 氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī) 深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種 8 抗菌藥物管理的硬性指標(biāo) 同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次 如果超過(guò)5例次 要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄 調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu) 調(diào)整周期原則上為2年 最短不得少于1年 清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄 9 抗菌藥物管理的硬性指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20 急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí) 剖宮產(chǎn)手術(shù)除外 抗菌藥物品種選擇和使用療程合理 I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30 原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物 I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí) 10 抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題 11 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥存在的問(wèn)題 用藥選擇 用藥時(shí)機(jī) 療程 用法用量 切口判斷不準(zhǔn)確 起點(diǎn)過(guò)高 如I類(lèi)切口選擇頭孢三代或選擇限制性抗菌藥物 遴選的藥品不適宜 如拉氧頭孢 大于術(shù)前2小時(shí)給藥 目前這問(wèn)題已經(jīng)有較大改觀 術(shù)前給藥時(shí)間小于0 5h 術(shù)前用半衰期短的抗菌藥物 手術(shù)超3小時(shí)未追加 I類(lèi)切口控制較好 II類(lèi)切口預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí) 給藥頻次不正確 給藥劑量過(guò)大 12 抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用 抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則 13 一 抗菌藥物應(yīng)用的指征及圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用 1治療性用藥指征 1 根據(jù)患者的癥狀 體征及血 尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果初步診斷為細(xì)菌性感染者 2 經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者 3 由真菌 結(jié)核分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌 支原體 衣原體 螺旋體 立克次體及部分原蟲(chóng)等其它病原微生物所致的感染 14 以下情況可認(rèn)為治療用藥有適應(yīng)癥 15 2預(yù)防性用藥指征 1 內(nèi)科 兒科領(lǐng)域 1預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 預(yù)防新生兒眼炎 四環(huán)素或紅霉素眼液局部外用 進(jìn)入非洲疫區(qū) 注射防瘧疫苗2預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染 預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦 防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況 包括普通感冒 麻疹 水痘等病毒性感染 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 16 預(yù)防性用藥指征 2 外科領(lǐng)域 手術(shù)類(lèi)型 抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法 17 手術(shù)類(lèi)型與抗菌藥物是否使用 18 感染高危因素具體范圍指 高齡 70歲 多年糖尿病控制不佳 近期使用過(guò)較大劑量糖皮質(zhì)激素或進(jìn)行過(guò)糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)程治療 近期使用過(guò)較大劑量免疫抑制劑或進(jìn)行過(guò)免疫抑制劑的長(zhǎng)程治療 近期行過(guò)惡性腫瘤放化療 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷者等高危人群 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 甲狀腺疾病手術(shù) 乳腺疾病手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù) 顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 19 20 給藥方法 1起始 術(shù)前0 5 2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)2劑量 手術(shù)時(shí)間較短 1500ml 術(shù)中給予第2劑 頭孢曲松除外 3途徑 ivgtt 20 30min 起效 開(kāi)始手術(shù)4溶媒 適量 21 4有效覆蓋時(shí)間 至手術(shù)結(jié)束后4h總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h 特殊情況可延長(zhǎng)至48h污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)短時(shí)間 基本上是一次性 用藥的優(yōu)點(diǎn)在于 1 避免藥物不良反應(yīng) 2 不產(chǎn)生或少產(chǎn)生耐藥菌株 3 不引起腸道菌群紊亂 4 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 節(jié)約資源 5 減少護(hù)理工作量 5轉(zhuǎn)換 手術(shù)前已形成感染者 治療性應(yīng)用 22 二 治療用藥 盡早查明感染病原 針對(duì)性用藥 合理用藥關(guān)鍵所在 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 要求 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前 先留取相應(yīng)標(biāo)本 立即送細(xì)菌培養(yǎng) 以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果 門(mén)診病人可根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作 23 經(jīng)驗(yàn)用藥問(wèn)題 可根據(jù)患者的發(fā)病情況 發(fā)病場(chǎng)所 原發(fā)病灶 基礎(chǔ)疾病等來(lái)推斷最可能的病原菌 并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案 24 三 制定合理 科學(xué)的給藥方案 根據(jù)病原菌 感染部位 感染嚴(yán)重程度和患者的生理 病理情況制訂抗菌藥物治療方案 包括 抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥頻次給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥 25 抗菌藥物的選用品種根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物要求在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度 前列腺炎 氟喹諾酮類(lèi) 大環(huán)類(lèi)酯類(lèi) SMZ TMP等骨髓炎 林可霉素類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi) 磷霉素等 腦膜炎 SD 青霉素 氯霉素 氟喹諾酮類(lèi) 頭孢曲松 頭孢他啶 頭孢呋辛 異煙肼和利福平等 肝膽系統(tǒng)感染 頭孢哌酮和頭孢曲松 氟喹諾酮類(lèi) 利福平 大環(huán)類(lèi)酯類(lèi) 林可霉素類(lèi)等 泌尿系統(tǒng)感染 SMZ TMP 頭孢菌素類(lèi) 青霉素類(lèi) 氨基糖苷類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi)等 26 給藥劑量1治療重癥感染 劑量宜較大 劑量高限 如敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染 如CNS 2治療單純性下尿路感染 較小劑量 劑量低限 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度 給藥次數(shù)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi)和其他 內(nèi)酰胺類(lèi) 紅霉素 克林霉素等消除半衰期短者 應(yīng)一日多次給藥 氟喹諾酮類(lèi) 氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次 臨床藥理學(xué) PK PD理論 27 依據(jù)PK PD抗菌藥物分類(lèi) 濃度依賴(lài)性 時(shí)間依賴(lài)性 與時(shí)間有關(guān) 但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度 抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān) 時(shí)間依賴(lài)且PAE或T1 2較長(zhǎng) 氨基糖苷類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi) 兩性霉素B 多數(shù) 內(nèi)酰胺類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 林可霉素類(lèi) 阿奇霉素 碳青霉烯類(lèi) 糖肽類(lèi) 唑類(lèi)抗真菌藥 主要參數(shù)AUC0 24 MIC AUIC Cmax MIC 主要參數(shù)T MIC 主要參數(shù)AUC MIC 28 給藥途徑1輕癥感染 po2重癥感染 全身性感染 iv po 序貫療法 3盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物 易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生 抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況 例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療 此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥 包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等 某些皮膚表層及口腔 陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用 但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥 用藥療程1一般用至體溫正常 癥狀消退后72 96小時(shí)2嚴(yán)重感染 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎 化膿性腦膜炎 傷寒 布魯菌病 骨髓炎 深部真菌病 結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈 并防止復(fù)發(fā) 29 聯(lián)合用藥僅在下列情況 1 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染 包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 2 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染 2種或2種以上病原菌感染 3 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 4 需長(zhǎng)程治療 但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染 如結(jié)核病 深部真菌病 5 由于藥物的協(xié)同抗菌作用 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合 30 四 抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則 特殊生理狀況 老年人新生兒 兒童孕婦和哺乳期婦女特殊病理狀況 肝功能減退腎功能減退 31 老年人抗菌藥物使用 1 老年人腎功能呈生理性減退 易體內(nèi)積蓄可用正常治療量的2 3 1 2 2 宜用毒性低 具殺菌作用的抗菌藥物常用 內(nèi)酰胺類(lèi)避免 氨基糖苷類(lèi)糖肽類(lèi) 32 兒童用藥 新生兒 四環(huán)素類(lèi) 喹諾酮類(lèi)禁用 氨基糖苷類(lèi) 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 氯霉素 磺胺類(lèi)和呋喃類(lèi)藥避免應(yīng)用小兒 氨基糖苷類(lèi)抗生素 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)盡量避免應(yīng)用 臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí) 方可選用該類(lèi)藥物 并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè) 根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥 四環(huán)素類(lèi)抗生素不可用于8歲以下小兒 喹諾酮類(lèi)抗菌藥避免用于18歲以下未成年人 有文獻(xiàn)認(rèn)為兒童使用甲硝唑應(yīng)謹(jǐn)慎 宜減量使用 奧硝唑3歲以下不建議使用注射劑 33 新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng) 34 妊娠期患者抗菌藥物的選用 35 哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用 通常母乳中抗菌藥物不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1 氟喹諾酮類(lèi) 四環(huán)素類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氯霉素 磺胺甲噁唑 甲氧芐啶 甲硝唑等在乳汁中分泌量較高 青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi)等 內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低 治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi) 喹諾酮類(lèi) 四環(huán)素類(lèi) 氯霉素 磺胺藥等 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí) 均宜暫停哺乳 調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間 如哺乳結(jié)束后立即用藥 或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥 將