EV71感染重癥病歷臨床救治專家共識(shí)2011年版.ppt

EV71感染重癥病歷臨床救治專家共識(shí)2011年版 重癥病例早期識(shí)別 臨床分期 第1期 手足口出疹期 普通型 主要表現(xiàn)為發(fā)熱 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小皰疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎 個(gè)別病例可無皮疹 絕大部分在此期痊愈 第2期 神經(jīng)系統(tǒng)受累期 重癥病例重型 少數(shù)感染病例發(fā)生 多在病程1 5d內(nèi) 表現(xiàn)為精神差 嗜睡 易驚 頭痛 嘔吐 煩躁 肢體抖動(dòng) 急性肢體無力 頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎 腦炎 脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征 腦脊髓炎癥狀體征 腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變 腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn) MRI檢查可見異常 此期大多可痊愈 2期 3期 1d內(nèi) 少數(shù)2d或以上 第3期 心肺功能衰竭前期 重癥病例危重型 多發(fā)生在病程5d內(nèi) 目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān) 亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一 本期病例表現(xiàn)為心率 呼吸增快 出冷汗 皮膚花紋 四肢發(fā)涼 血壓升高 血糖升高 外周血WBC升高 心臟射血分?jǐn)?shù)可異常 3期 4期 有時(shí)僅數(shù)小時(shí) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)此期并正確治療 是降低死亡率關(guān)鍵 第4期 心肺功能衰竭期 重癥病例危重型 可能與腦干炎癥所致神經(jīng)源性肺水腫 循環(huán)功能衰竭有關(guān) 多發(fā)生在病程5d內(nèi) 年齡0 3歲為主 臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速 個(gè)別心動(dòng)過緩 呼吸急促 口唇紫紺 咳粉紅色泡沫痰或血性液體 肺水腫 肺出血 持續(xù)血壓降低或休克 亦有嚴(yán)重腦功能衰竭表現(xiàn) 頻繁抽搐 嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等 病死率高 第5期 恢復(fù)期 體溫逐漸恢復(fù)正常 對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù) 少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀 重癥病例早期識(shí)別 提示可能危重的指標(biāo) 1 持續(xù)高熱 腋溫 39 C 常規(guī)退熱效果不佳 2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 精神萎靡 嘔吐 易涼 肢體抖動(dòng) 無力 站立或坐立不穩(wěn)等 極個(gè)別出現(xiàn)食欲亢進(jìn) 3 呼吸異常 呼吸增快 減慢或節(jié)律不整 安靜時(shí)呼吸 30 40bpm 按年齡 需警惕神經(jīng)源性肺水腫 4 循環(huán)功能障礙 出冷汗 四肢發(fā)涼 皮膚花紋 心率增快 140 150bpm 按年齡 血壓升高 CRT延長 2s 5 外周血WBC計(jì)數(shù)升高 15 10 9 L 除外其他感染因素 6 血糖升高 應(yīng)激性高血糖 8 3mmol L 關(guān)鍵是觀測患兒的精神狀態(tài) 有無肢體抖動(dòng) 易涼 皮膚溫度以及呼吸 心率 血壓等 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)盡早行腦脊液檢查 治療要點(diǎn) 第1期 無須住院 對(duì)癥治療 需告知家長細(xì)心觀察 一旦出現(xiàn)2期表現(xiàn) 及時(shí)就診 第2期 甘露醇脫水 利尿劑等降顱壓 適當(dāng)控制液體入量 丙球 持續(xù)高熱 有脊髓受累 病情進(jìn)展快者酌情使用 密切觀察T R HR Bp及四肢皮膚溫度變化 第3期 收入ICU 阻斷交感神經(jīng)興奮性 及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物 如 米力農(nóng) 酚妥拉明等 同時(shí)予氧療 呼吸支持 酌情應(yīng)用丙球 糖皮質(zhì)激素 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 第4期 及早應(yīng)用呼吸機(jī) 進(jìn)行正壓 高頻通氣 肺水腫 肺出血病例 適當(dāng)增加呼氣末正壓 不宜頻繁吸痰 低血壓休克者可應(yīng)用多巴胺 多巴酚丁胺 腎上腺素和去甲腎上腺素等 嚴(yán)重心肺功能衰竭者 可考慮體外膜氧合治療 第5期 支持療法促進(jìn)各臟器功能恢復(fù) 肢體功能障礙者予康復(fù)治療 個(gè)別需長期機(jī)械通氣 治療措施 一 一般治療注意隔離 避免交叉感染 清淡飲食 做好口腔 皮膚護(hù)理 藥物及物理降溫退熱 保持患兒安靜 驚厥者使用地西泮 苯巴比妥等 吸氧 保持呼吸道通暢 注意營養(yǎng)支持 維持水 電解質(zhì)平衡 二 液體療法 控制液體入量 予生理需要量60 80ml kg d 不含脫水劑 勻速給予 即2 5 3 3ml kg h 注意血壓 休克者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí) 予生理鹽水10 20ml kg進(jìn)行液體復(fù)蘇 30min內(nèi)輸入 此后酌情補(bǔ)液 避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容 仍不能糾正者予膠體輸注 三 脫水劑無低血壓及循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫 脫水劑和限制液體為主 休克和循環(huán)障礙 糾正休克 補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水劑 1 高滲脫水劑 20 甘露醇 0 5 1g kg 次 q4 8h 20 30min內(nèi)快速靜注 嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí) 可加大劑量至1 5 2g kg 次 q2 4h 2 利尿劑 心功能障礙者 先注射速尿1 2mg kg 再進(jìn)行其他治療3 白蛋白 0 4g kg 次 與利尿劑合用 四 血管活性藥物3期 米力農(nóng) 皮膚花紋 四肢發(fā)涼 負(fù)荷量50 75ug kg維持量0 25 0 75ug kg min一般 72h酚妥拉明 降壓 1 20ug kg min由小劑量開始逐漸增加劑量 控制血壓標(biāo)準(zhǔn) 該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下 正常血壓以上 兒童嚴(yán)重高血壓定義 mmHg 4期 血壓下降低于正常 停擴(kuò)管劑 使用正性肌力及升壓藥 多巴胺5 15ug kg min 多巴酚丁胺2 20ug kg min 足月新生兒7天內(nèi)膽紅素百分位值umol L 高危因素 2001年我國 新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 新生兒溶血 窒息 缺氧 酸中毒 膿毒血癥 高熱 低體溫 低蛋白血癥 低血糖等 2004年美國兒科學(xué)會(huì)總結(jié)35周以上新生兒黃疸的高危因素 按重要性排序 主要危險(xiǎn)因素 1 出院前總膽紅素值處于高危區(qū) 2 在生后24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃疸 3 血型不合伴直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性 其他溶血病 如G6PD缺乏 呼氣末CO濃度增高 4 胎齡35 36周 5 以前同胞接受光療 6 頭顱血腫或明顯瘀斑 7 單純母乳喂養(yǎng) 尤其因喂養(yǎng)不當(dāng)體重減少過多 東亞種族后裔 次要危險(xiǎn)因素 1 出院前總膽紅素值處于中等危險(xiǎn)區(qū)上部 2 胎齡37 38周