一人一策健康幫扶措施(慢病).doc

.一人一策健康幫扶措施（慢?。?、 高血壓?。ㄒ唬┲委熆刂疲?.由誰負(fù)責(zé)監(jiān)督幫扶對象規(guī)范用藥；2.由誰負(fù)責(zé)多長時間上門量血壓一次，監(jiān)測用藥控制效果；3.控制效果不理想的，由誰負(fù)責(zé)聯(lián)系上級醫(yī)師來調(diào)整藥物達(dá)到控制效果。（二）康復(fù)措施：由誰多長時間負(fù)責(zé)從飲食、運動、心理狀態(tài)、生活行為、體重控制等進(jìn)行指導(dǎo)，利于疾病康復(fù)、防止并發(fā)癥的發(fā)生。1.飲食：飲水，每天飲水量，頻次，具體時間，飲食種類，飲食結(jié)構(gòu)，飲食量與頻次，營養(yǎng)搭配，飲食宜忌等。2.運動：運動方式，種類，時間，頻次，強(qiáng)度。3.心理：疏導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)。4.生活行為：戒煙限酒及保持健康生活方式。5.控制體重6.教會幫扶對象對疾病的簡單管理，如：自己會測血壓等。（三）預(yù)防措施：由誰負(fù)責(zé)多長時間入戶進(jìn)行健康知識宣講，引導(dǎo)幫扶對象建立健康的生活方式，預(yù)防疾病的發(fā)生。引導(dǎo)建立良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，并保持環(huán)境衛(wèi)生清潔。(4) 中醫(yī)藥措施：1. 由誰負(fù)責(zé)教會使用中醫(yī)中藥治療與食療相結(jié)合的方法，如：飲用芹菜汁。2. 中醫(yī)適宜技術(shù)：由誰負(fù)責(zé)教會幫扶對象進(jìn)行穴位按壓，如：百會、風(fēng)池、太沖、曲池。（五）政策宣講：1.由誰多長時間入戶對患者進(jìn)行健康扶貧相關(guān)知識的宣講。2.由誰多長時間、以什么形式宣傳疾病預(yù)防的常見知識。3.由誰負(fù)責(zé)多長時間入戶宣講醫(yī)保報銷政策及雙向轉(zhuǎn)診政策。（六）特需服務(wù)：對有病看不了、看病就醫(yī)難的貧困人群，根據(jù)需求提供送醫(yī)上門，送人就醫(yī)的服務(wù)。 參考附件1.健康危險因素干預(yù)措施（降低心血管事件發(fā)生率）：（1）治療控制:規(guī)律用藥(2)飲食控制(3)禁煙戒酒。(4)心理調(diào)節(jié)1. 改善生活方式：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；不吸煙；不過量飲酒；體育運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。2.飲食調(diào)理：飲食以清淡為主，多食蔬菜水果。忌暴飲暴食，食鹽攝入量每日不超過5克；3.定期檢測血壓。2.藥物治療：對于藥物控制血壓的患者由鄉(xiāng)村醫(yī)生監(jiān)督患者按時服藥，并在藥物短缺時協(xié)調(diào)購買，指導(dǎo)服藥。（藥物控制血壓穩(wěn)定性，延長壽命，達(dá)到預(yù)防）3. 指標(biāo)監(jiān)測：由鄉(xiāng)村醫(yī)生一月兩次入戶監(jiān)測患者血壓、心率、體重等相關(guān)指標(biāo)；基礎(chǔ)指標(biāo)異常時，由鄉(xiāng)村醫(yī)生送人至縣、市級醫(yī)院在縣、市級醫(yī)生指導(dǎo)下完成動態(tài)心電圖、心臟超聲、血尿常規(guī)等常規(guī)檢驗檢查；縣級醫(yī)院檢驗檢查結(jié)果出現(xiàn)異常時聯(lián)系省級幫扶專家進(jìn)行送醫(yī)轉(zhuǎn)診。(穩(wěn)定血壓。檢測心率，控制不良反應(yīng)。4. 中醫(yī)食療：由鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)治療與食療相結(jié)合的方法對患者進(jìn)行治療，針灸治療穴位有百會、風(fēng)池、太沖、曲池，外治法有三棱針法，食療有芹菜粥治高血壓。(主要以輔助治療為主）5. 政策解讀：鄉(xiāng)村醫(yī)生一月兩次入戶對健康扶貧相關(guān)政策進(jìn)行細(xì)致講解，使患者理解現(xiàn)有政策措施。 (宣傳預(yù)防常見病的常見知識，解讀扶貧政策的相關(guān)內(nèi)容)二、精神分裂癥1. 健康危險因素干預(yù)措施（降低沖動暴力行為發(fā)生率）：由鄉(xiāng)村醫(yī)生一月兩次入戶調(diào)查患者肇事肇禍、沖動暴力、擾亂社會秩序等事件發(fā)生的情況。（穩(wěn)定情緒、2.藥物治療：對于藥物控制精神分裂癥狀的患者由鄉(xiāng)村醫(yī)生監(jiān)督患者按時服藥，并在藥物短缺時協(xié)調(diào)購買，指導(dǎo)服藥，縣級醫(yī)院抗精神病藥物缺乏時，由縣級醫(yī)生聯(lián)系省市醫(yī)院專家送藥上門。3.指標(biāo)監(jiān)測：由鄉(xiāng)村醫(yī)生一月一次入戶對患者的療效進(jìn)行評估，可選用的評估量表有陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、危險行為評估表、個人與社會表現(xiàn)量表（PSP）和社會功能缺陷篩選量表（SDSS），并記錄相關(guān)分?jǐn)?shù)，密切觀察患者病情變化，評估得分出現(xiàn)異常時，由鄉(xiāng)村醫(yī)生送人至縣、市級醫(yī)院在縣、市級醫(yī)生指導(dǎo)下完成進(jìn)一步評估檢查；縣級醫(yī)院評估檢查結(jié)果出現(xiàn)異常時聯(lián)系省級幫扶專家進(jìn)行送醫(yī)轉(zhuǎn)診。4. 中醫(yī)食療：由鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)治療與食療相結(jié)合的方法對患者進(jìn)行治療，穴位貼敷法有中脘、神門、三陰交、心俞