呼吸內(nèi)科抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇與應(yīng)用ppt課件.ppt

呼吸內(nèi)科抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇與應(yīng)用 1 肺炎 呼吸科主題之一 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 指在醫(yī)院外感染的肺部炎癥 排除非感染性炎癥 包括雖已入院 而仍在入院前感染的病原體潛伏期之內(nèi)的發(fā)病的肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 是指患者入院時(shí)不存在 也不處感染潛伏期 而于入院48h后在醫(yī)院 包括老年護(hù)理院 康復(fù)院 內(nèi)發(fā)生的肺炎 2 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一 診斷為細(xì)菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物二 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情 病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 3 CPIS評(píng)分系統(tǒng) 4 某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體 5 6 臨床肺科雜志2008 313 3 345 7 8 PK PD理論 藥動(dòng)學(xué) PK 與藥效學(xué) PD 是藥理學(xué)重要的組成部分 藥動(dòng)學(xué) PK 是研究機(jī)體對(duì)藥物的處理過(guò)程 包括吸收 分布 轉(zhuǎn)化 代謝 排泄 藥效學(xué)是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用 但抗菌藥物的作用靶位不是機(jī)體組織 細(xì)胞受體 而是致病源 所以了解藥物 機(jī)體 致病源 致病菌 三者之間的關(guān)系至關(guān)重要 MIC 最低抑菌濃度 MBC 最低殺菌濃度Cmax 血藥峰濃度AUC 藥物濃度 時(shí)間曲線下所圍的面積 9 血藥濃度與療效及毒性關(guān)系 10 藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué)相關(guān)性模式圖 mg L 時(shí)間 h 11 抗生素分類(lèi) 時(shí)間依賴(lài)性類(lèi)A 時(shí)間依賴(lài)性較短的持續(xù)后效應(yīng)或無(wú)持續(xù)后效應(yīng) 代表藥物有青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) PK PD間關(guān)系是T MIC 即血藥濃度達(dá)到或超過(guò)MIC持續(xù)的時(shí)間占2次給藥間期的百分比 需 40 70 可獲得理想的殺菌效果 該類(lèi)藥需縮短給藥間期 或持續(xù)滴注 根據(jù)PK PD相互關(guān)系分類(lèi) 12 抗生素分類(lèi) 時(shí)間依賴(lài)性類(lèi)B 時(shí)間依賴(lài)性較長(zhǎng)的持續(xù)后效應(yīng) 代表藥物有碳青霉烯類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 糖肽類(lèi) PK PD間關(guān)系也是T MIC 但該類(lèi)藥可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間期 根據(jù)PK PD相互關(guān)系分類(lèi) 13 抗生素分類(lèi) 濃度依賴(lài)性 濃度依賴(lài)性長(zhǎng)的持續(xù)后效應(yīng) 代表藥物有氨基苷類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi) 甲硝唑 PK PD間關(guān)系是峰濃度 MIC 8 10或AUC MIC 100 125可獲良好療效 該類(lèi)藥需大劑量 長(zhǎng)給藥間期 根據(jù)PK PD相互關(guān)系分類(lèi) 14 適當(dāng) Adequate 抗生素治療 適當(dāng)治療應(yīng)包括以下4個(gè)方面 選擇正確抗生素 即病原菌敏感的抗生素 使用最佳的抗生素劑量 給藥途徑正確 確保藥物分布感染部位 必要時(shí)聯(lián)合用藥 2005年美國(guó)胸科學(xué)會(huì) ATS 美國(guó)感染病學(xué)會(huì) IDSA 的醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 治療指南定義 只有同時(shí)滿足上述4個(gè)條件 抗生素治療才是適當(dāng)?shù)闹委?15 CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療藥物選擇 16 HAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療藥物選擇 17 18 抗生素附加損害 無(wú)法回避的難題 附加損害是指抗生素治療引起細(xì)菌的生態(tài)學(xué)損害和不良反應(yīng) 解放軍總醫(yī)院劉又寧 19 20 21 22 抗生素使用策略 降階梯 策略 即重癥HAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療即應(yīng)使用足夠廣譜的抗生素以覆蓋所有可能的病原體 待48 72h后一旦獲得可靠病原學(xué)診斷 即改為選擇性目標(biāo)治療 它有助于降低重癥肺炎的病死率 防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 并減低費(fèi)用 23 抗生素使用策略 循環(huán)使用抗生素策略 是在某一預(yù)定時(shí)間里對(duì)某一用藥指征患者采用某一治療方案 之后的某一預(yù)定時(shí)間里對(duì)于同一用藥指征患者換用另一種治療方案 用于輪換的治療方案至少有2種或2種以上 并交替使用 出發(fā)點(diǎn)是新治療方案會(huì)有助于降低前一方案的耐藥性 恢復(fù)初始抗生素治療價(jià)值 使之在將來(lái)的治療中更加有效 減少抗生素的選擇性壓力 為優(yōu)化抗生素治療耐藥菌感染的效果 可循環(huán)使用抗生素 24 抗生素使用策略 抗生素干預(yù)策略 指針對(duì)一定范圍內(nèi)出現(xiàn)耐藥菌的暴發(fā)流行 以治療耐藥菌感染 控制耐藥菌流行為目的 策略性替換原抗感染方案 用于替換的抗菌藥應(yīng)對(duì)主要耐藥菌有效 不誘導(dǎo)