消化道出血的護(hù)理.doc

2016 年九月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年九月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 上消化道出血的護(hù)理上消化道出血的護(hù)理 時間 時間 2016 09 00 地點(diǎn) 護(hù)士站地點(diǎn) 護(hù)士站 主講人 孫麗麗主講人 孫麗麗 上上消化道出血消化道出血 是指屈氏韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸或胰 膽等病變引起的出血 胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這 一范圍 病因病因 上消化道大量出血的病因很多 常見者有消化性潰瘍 急性胃 黏膜損害 食管胃底靜脈曲張和胃癌 1 上胃腸道疾病 1 食管疾病 食管炎 食管癌 食管消化性潰瘍 食管損傷 等 2 胃十二指腸疾病 消化性潰瘍 急性胃炎 慢性胃炎 胃 黏膜脫垂 胃癌 急性胃擴(kuò)張 十二指腸炎 卓 艾綜合征 胃 手術(shù)后病變等 3 空腸疾病 空腸克隆病 胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍 2 門靜脈高壓 1 各種肝硬化失代償期 2 門靜脈阻塞 門靜脈炎 門靜脈血栓形成 門靜脈受鄰近 腫塊壓迫 3 肝靜脈阻塞綜合征 3 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 1 膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石 膽囊或膽管癌 術(shù)后膽總管 引流管造成的膽道受壓壞死 肝癌或肝動脈瘤破入膽道 2 胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌 急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰 破 3 動脈瘤破入食管 胃或十二指腸 主動脈瘤 肝或脾動脈 瘤破裂 4 縱隔腫瘤或膿腫破入食管 4 全身性疾病 1 血液病 白血病 血小板減少性紫癜 血友病 彌散性血 管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙 2 尿毒癥 3 血管性疾病 動脈粥樣硬化 過敏性紫癜 遺傳性出血性 毛細(xì)血管擴(kuò)張 彈性假黃瘤等 4 結(jié)節(jié)性多動脈炎 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎 5 應(yīng)激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷 燒傷或大手術(shù)后 休克 腎上 腺糖皮質(zhì)激素治療后 腦血管意外或其他顱腦病變 肺氣腫與 肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 嘔血和 或 黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 出血部位在幽門以上者常有嘔 血和黑便 在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便 但是出血量少而速 度慢的幽門以上病變可僅見黑便 而出血量大 速度快的幽門 以下的病變可因血液反流入胃 引起嘔血 2 失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量 400ml 以內(nèi)可無癥狀 出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性 貧血 頭暈 軟弱無力 突然起立可產(chǎn)生暈厥 口渴 肢體冷 感及血壓偏低等 大量出血達(dá)全身血量 30 50 即可產(chǎn)生休 克 表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清 面色蒼白 四肢濕冷 口唇 發(fā)紺 呼吸困難 血壓下降至測不到 脈壓差縮小及脈搏快而 弱等 若處理不當(dāng) 可導(dǎo)致死亡 3 氮質(zhì)血癥 4 貧血和血象變化 急性大出血后均有失血性貧血 出血早期 血紅蛋白濃度 紅 細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化 一般需要經(jīng) 3 4 小時以 上才出現(xiàn)貧血 上消化道大出血 2 5 小時 白細(xì)胞計數(shù)可明顯 升高 止血后 2 3 天才恢復(fù)正常 但肝硬化和脾亢者 則白細(xì) 胞計數(shù)可不增高 5 發(fā)熱 中度或大量出血病例 于 24 小時內(nèi)發(fā)熱 多在 38 5 度以下 持續(xù)數(shù)日至一周不等 檢查檢查 1 化驗檢查 急性消化道出血時 重點(diǎn)化驗應(yīng)包括血常規(guī) 血型 出凝血時 間 大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐 尿素氮等 2 特殊檢查方法 1 內(nèi)鏡檢查 胃鏡直接觀察 即能確定 并可根據(jù)病灶情況 作相應(yīng)的止血治療 做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點(diǎn) 胃鏡檢查的最好時機(jī)在出血后 24 48 小時內(nèi)進(jìn)行 處于失 血性休克的病人 應(yīng)首先補(bǔ)充血容量 待血壓有所平穩(wěn)后做胃 鏡較為安全 事先一般不必洗胃準(zhǔn)備 但若出血過多 估計 血塊會影響觀察時 可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查 2 選擇性動脈造影 在某些特殊情況下 如患者處于上消化 道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài) 以至于胃鏡檢查無法安全進(jìn)行 或因積血影響視野而無法判斷出血灶 此時行選擇性腸系膜動 脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位 并進(jìn)行栓塞治療 3 X 線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi) 鏡窺見 有時會遺漏病變 這些都可通過 X 線鋇劑檢查得以補(bǔ) 救 但在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影 否則會因按壓 腹部而引起再出血或加重出血 一般主張在出血停止 病情穩(wěn) 定 3 天后謹(jǐn)慎操作 動脈造影及內(nèi)鏡的檢查 4 放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及 X 線檢查陰性的病例 可做放 射性核素掃描 其方法是采用核素 例如 99m锝 標(biāo)記病人的紅 細(xì)胞后 再從靜脈注入病人體內(nèi) 當(dāng)有活動性出血 而出血速 度能達(dá)到 0 1ml 分鐘 核素便可以顯示出血部位 治療治療 1 一般治療 2 補(bǔ)充血容量 3 止血措施 1 藥物治療 近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉 唑 H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁 對消化性潰瘍和糜爛 性胃炎出血 可用去甲腎上腺素 8mg 加入冰鹽水 100ml 口服或 作鼻胃管滴注 也可使用凝血酶口服應(yīng)用 凝血酶需臨床用時 新鮮配制 且服藥同時給予 H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥 物得以發(fā)揮作用 食管 胃底靜脈曲張破裂出血時 垂體后葉素是常用藥物 但作用時間短 主張小劑量用藥 患高血壓病 冠心病或孕婦 不宜使用 有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯 80 年代以來有采用生長抑素 對上消化道出血的止血效果較好 短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng) 但價格較貴 2 三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管 胃底靜脈曲張破裂出血 如藥物止血效果不佳 可考慮使用 該方法即時止血效果明顯 但必須嚴(yán)格遵守技術(shù) 操作規(guī)程以保證止血效果 并防止窒息 吸入性肺炎等并發(fā)癥 發(fā)生 3 內(nèi)鏡直視下止血 對于門脈高壓出血者 可采取 急診食管曲張靜脈套扎術(shù) 注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇 魚肝酸油鈉等 一般多主 張注射后用 H2受體拮抗劑或奧美拉唑 以減少硬化劑注射后因 胃酸引起潰瘍與出血 對于非門脈高壓出血者 可采取 局部 注射 1 10000 腎上腺素鹽水 采用 APC 電凝止血 血管夾 鈦夾 止血 4 血管介入技術(shù) 對于食管 胃底靜脈曲張破裂出血 經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊 管壓迫治療失敗的患者 可采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù) TIPS 結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù) 5 手術(shù)治療 經(jīng)上述處理后 大多數(shù)上消化道大出血可停止 如仍無效可考 慮手術(shù)治療 食管 胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈 吻合等手術(shù) 胃 十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死 亡率 尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā) 更宜及早手術(shù) 如并 發(fā)潰瘍穿孔 幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術(shù) 護(hù)理護(hù)理 護(hù)理診斷 1 體液不足 與上消化道大量出血 液體攝入不足等有關(guān) 2 恐懼 憂慮 與消化道出血生命受威脅有關(guān) 3 體溫過高 與失血性周圍循環(huán)衰竭引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障 礙 伴有貧血有關(guān) 與機(jī)體抵抗力下降合并感染 有關(guān) 4 活動無耐力 與血容量減少有關(guān) 5 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與上消化道大出血血液丟失 過多 限制飲食 營養(yǎng)攝入不足有關(guān) 6 腹瀉 與消化道出血刺激腸蠕動加快有關(guān) 護(hù)理措施 1 絕對臥床休息 取平臥位 嘔血時頭偏向一側(cè) 2 協(xié)助病人去除污染衣物 3 立即采血 做交叉配血 4 建立兩條靜脈通路 按醫(yī)囑給藥 一路給予 5 葡萄糖 500ml 加思他寧 3mg 首次以 120 滴 分的速度快速輸入 5 分鐘 以 后改為 41 6 毫升 小時持續(xù) 24 小時靜脈輸入 另一路給予輸血 補(bǔ)液 給予其他常用藥物 5 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引起的急性大出血藥物治療無 效者 給予三腔管壓迫止血 并做好相應(yīng)的護(hù)理 即保持三腔 管通暢 有效牽引 定時監(jiān)測氣囊的壓力 三腔管使用 24 小時 應(yīng)放氣 5 分鐘后再注氣加壓 以免壓迫時間過長引起胃腸道 黏膜壞死 抽吸胃液以判斷上消化道大出血是否停止 三腔管 放置 48 至 72 小時后 先將氣囊放氣 觀察 12 小時 如無出 血 給予石蠟油 30ml 口服 10 分鐘后拔管 6 在輸血輸液糾正體液不足時應(yīng)避免因輸血 輸液過多 過快 引起急性肺水腫和激發(fā)再出血的可能 肝硬化病人宜輸入新鮮 血 以免引起肝性腦病 密切觀察病人的神志 脈搏 呼吸 血壓 尿量 皮膚和甲床的色澤 肢端溫度 周圍靜脈的充盈 度 嘔血和黑便的顏色 形狀 氣味 頻率以及量的多少 必 要時行心電監(jiān)護(hù) 測定中心靜脈壓 7 通過溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼 憂慮的原因 加強(qiáng)對 患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo) 使患者和家屬情緒穩(wěn)定下 來 在坦然 平靜的心緒中接受治療 8 密切觀察患者的體溫變化 體溫超過 37 5 測四次溫 體溫 平穩(wěn) 3 日后改為二次溫 9 體溫超過 38 5 應(yīng)立即報告醫(yī)生 根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降 溫 藥物降溫 10 及時檫干汗液 更換衣服 床單 被單以免著涼 11 注意觀察降溫效果 加強(qiáng)口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 12 遵醫(yī)囑給予靜脈輸血 輸液 觀察病人的脈搏 血壓 呼吸 心率 尿量 神志 皮膚 口唇黏膜的色澤 肢端的溫度 判 斷病人的血容量恢復(fù)情況 13 小量出血者應(yīng)鼓勵病人進(jìn)食溫涼的高熱量 高蛋白 高維生 素飲食流食或半流食 避免進(jìn)食生 冷 硬 熱 辛辣 涼拌 粗糙等刺激性強(qiáng)的食物 并指導(dǎo)進(jìn)食者細(xì)嚼慢咽 少食多餐 病情平穩(wěn)后改為軟食 急性大出血 頻繁嘔吐不能進(jìn)食者給予 靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 必要時給予靜脈高營養(yǎng) 14 注意觀察糞便的顏色 性質(zhì) 形狀 量及排便的次數(shù) 做 好記錄 15 及時清除糞便 保持肛門周圍皮膚清潔 干燥 防止皮膚感 染 根據(jù)醫(yī)囑正確留取糞便標(biāo)本及時送檢 健康教育健康教育 1 一般知識指導(dǎo) 保持良好的心態(tài)和樂觀精神 正確對待疾病 合理安排生活 增強(qiáng)體質(zhì) 應(yīng)戒煙戒酒 在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥 勿自用處方 慎重服用某些藥物 總之 上消化道出血 起病 急 來勢兇險 變化快 易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及 生命 如能正確診斷 進(jìn)行有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)