醫(yī)療機構(gòu)校驗表(村衛(wèi)生室、個體診所使用).doc

批準文號：博市衛(wèi)醫(yī)校字（ ）第 號醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申 請 單 位： （章）法 定 代 表 人（主要負責人） （章）登 記 號 (醫(yī)療機構(gòu)代碼)申 請 日 期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2附表14-2 醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫存管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3附表14-2 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4附表14-2 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5附表14-2 服務(wù)對象 填寫要求同4。6附表14-2 法定代表人 醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構(gòu)主要負責人情況。7附表14-3 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。8附表14-3 管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9附表14-3 康復(fù)治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10.附表14-4 普通設(shè)備 按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。11.附表14-5 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)12.附表145 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13.附表5-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。14.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院者平均住院日醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ）隸屬關(guān)系中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 村屬 其它（ ）主管單位名稱服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會+境外人員 （ ）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學歷最高學歷占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 出診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)西 醫(yī)醫(yī) 生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中 醫(yī)醫(yī) 生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西 藥人 員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士中 藥人 員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士檢 驗人 員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士護 理人 員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師結(jié)合醫(yī)師其他技師其中營養(yǎng)師其他：營養(yǎng)士其他初級衛(wèi)技人員其中中醫(yī)學徒營養(yǎng)士助 產(chǎn) 士其他技士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研 究 員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教 授副 教 授講 師助 教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人鄉(xiāng)村醫(yī)生村 衛(wèi) 生 員康復(fù)治療人員其他人員儀器設(shè)備情況名 稱數(shù) 量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備1、伽馬刀10、 - 照相機2、核磁共振成像儀（MRI）11、體外循環(huán)機3、全身CT12、腹腔鏡（手術(shù)用）4、頭部CT13、碎石機5、鈷-60治療儀14、彩色多普勒成像儀6、加速器15、自動生化分析儀（10萬元以上）7、500 mA X光機16、血液透析機8、800 mA X光機17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備9、1000 mA 以上X光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入專項補助集資捐款貸 款其 它經(jīng)常性撥款?？铋T 診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其 他住 院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其 他支 出（萬元）人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資補助工資離退休人員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng) 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務(wù)管理 人事管理 其它附表147 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書 （ ）2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本 （ ）3、醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明 （ ）4、財務(wù)審計報告（資信證明） （ ）醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人 年 月 日 上級主管部門簽署意見 年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見簽字 年 月 日附表148 校驗結(jié)論登記事項年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結(jié)果（劃）：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、 不符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準2、 評審不合格3、 未參加評審4、 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放5、 發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、 使用未經(jīng)核準的名稱7、 限期改正期間8、 違反條例、細則和其他條例校驗機關(guān) （章）經(jīng)辦