藥物洗脫球囊.ppt

藥物洗脫球囊與臨床 藥物洗脫球囊的現(xiàn)狀與前景 冠心病介入治療的出現(xiàn)開創(chuàng)了冠心病再血管治療的新紀(jì)元 而術(shù)后再狹窄是其面臨的主要挑戰(zhàn)之一 再狹窄的發(fā)生不僅導(dǎo)致了心絞痛癥狀的復(fù)發(fā) 需要再次血運(yùn)重建緩解癥狀 在部分患者亦可引發(fā)急性冠脈綜合征 支架的應(yīng)用降低了再狹窄率 卻帶來了另一棘手的問題 支架內(nèi)再狹窄 ISR ISR是一病理生理演變過程 組織學(xué)上的表現(xiàn)不同于再狹窄 以新生內(nèi)膜形成為特征 在藥物洗脫支架時(shí)代 ISR仍有發(fā)生 且一旦出現(xiàn)缺乏有效的處理方法 在再狹窄的藥物支架內(nèi)疊加另一藥物支架會(huì)使隨后的再狹窄發(fā)生率高達(dá)43 近年來新器械和治療策略不斷涌現(xiàn)旨在攻克這一難題 藥物洗脫球囊 DEB 是其中較有前途的技術(shù)之一 一 DEB的概念及潛在優(yōu)勢(shì) 藥物洗脫支架 DES 本身存在一些無法克服的局限性 這種局限性一方面源自支架的金屬構(gòu)架 其可造成通過困難 或作為異物持續(xù)刺激新生內(nèi)膜增生 導(dǎo)致再狹窄 另一方面源自多聚物載體 后者可延緩內(nèi)皮修復(fù) 增加支架血栓發(fā)生率 使得雙重抗血小板療程一再延長(zhǎng) 傳統(tǒng)的球囊成形術(shù)和先進(jìn)的藥物洗脫技術(shù)的結(jié)合產(chǎn)物 藥物洗脫球囊 DEB的獨(dú)特構(gòu)造避免了由金屬構(gòu)架和多聚物載體造成的副反應(yīng) 將藥物涂布于特定區(qū)域的血管壁 使該處局部藥物濃集 而不引起全身副作用 DEB的優(yōu)點(diǎn)包括 特定血管壁區(qū)域藥物的均勻分布 局部藥物的高濃度和一周內(nèi)的短時(shí)作用 不影響長(zhǎng)期的愈合進(jìn)程 無多聚物載體 減少慢性炎性反應(yīng)和晚期血栓形成 無金屬骨架 保存了血管原有的解剖形態(tài) 在處理小血管和分叉病變過程中 避免了對(duì)血流模式的影響 縮短了抗血小板治療的療程 DEB缺點(diǎn) 缺乏金屬骨架因而不能預(yù)防急性彈性回縮的發(fā)生 亦不可用于處理急性夾層形成 二 DEB的臨床研究結(jié)果 DEB為冠脈介入提出了一個(gè)新理念 其臨床前和早期臨床研究結(jié)果令人滿意 但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)尚有限 需要長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù) 及進(jìn)一步隨機(jī) 雙盲 對(duì)照研究的結(jié)果驗(yàn)證其有效性 以大規(guī)模地應(yīng)用于臨床 PACCOCATH 和 研究是在德國進(jìn)行的隨機(jī) 雙盲多中心臨床研究 旨在評(píng)估紫杉醇涂層的球囊導(dǎo)管治療支架內(nèi)再狹窄的有效性和持久性 Scheller博士共入選了108名造影顯示單一ISR病變的患者 PACCOCATH 入選了52人 PACCOCATH 入選了56人 隨機(jī)分入DEB球囊成形術(shù)組 PACCOCATH紫杉醇涂層球囊 或同類型普通球囊組 一級(jí)終點(diǎn)為造影節(jié)段內(nèi)管腔丟失 隨訪6個(gè)月后 普通球囊組的節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失為 0 81 0 79 mm 而DEB組為 0 11 0 45 mm P 0 001 術(shù)后12個(gè)月 DEB組僅2名患者需行靶血管再血管化 而對(duì)照組則高達(dá)20名 P 0 001 PEPCAD ISR是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究 入選了131名ISR患者 隨機(jī)分入DEB導(dǎo)管 SeQuentPlease 組 或紫杉醇洗脫Taxus支架組 術(shù)后隨訪6個(gè)月 在Taxus支架組有6 2 患者因支架無法通過病變 轉(zhuǎn)入球囊導(dǎo)管組 DEB組術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷3個(gè)月 支架組延長(zhǎng)至6個(gè)月 DEB組ISR發(fā)生率為7 0 而Taxus支架組則為20 3 支架組的心血管不良事件發(fā)生率為22 DEB組則為9 P 0 08 兩組的靶病變?cè)傺苈史謩e為6 3 和15 4 DEB組較低 這些結(jié)果提示在處理ISR病變中DEB至少不劣于DES 三 DEB的臨床應(yīng)用及尚需解決的問題 正在進(jìn)行的研究旨在回答DEB技術(shù)能否有效地應(yīng)用于再狹窄病變 這項(xiàng)技術(shù)在處理再狹窄病變中的前景一直被看好 紫杉醇涂層的藥物球囊的臨床前和早期臨床試驗(yàn)均提示其可用來治療ISR 在小血管原位病變處理中單用DEB亦可降低再狹窄和靶病變?cè)傺芑怕?DEB尚有許多懸而未決的問題 1 抗增生藥物涂層球囊方法的安全性需評(píng)估 不同的涂層方法需進(jìn)行比較 除紫杉醇以外的藥物是否有效需驗(yàn)證 及藥物洗脫特性的研究 2 聯(lián)合DEB和BMS的臨床療效需明確 現(xiàn)有的資料提示DEB成形術(shù)后置入BMS可出現(xiàn)較高的再狹窄率和靶病變?cè)傺芑?單純球囊成形術(shù)中約30 患者因結(jié)果不滿意需置入支架 削弱了DEB用于治療原位病變的價(jià)值 若在DEB前置入BMS則更無從體現(xiàn)其相對(duì)于DES的優(yōu)越性 3 DEB相比普通球囊外廓較大 有時(shí)難以達(dá)到與血管壁的完美貼合 與DES置入相關(guān)的邊緣效應(yīng)和血管正性重構(gòu)是否會(huì)出現(xiàn)在DEB處理的病變中有待長(zhǎng)期造影隨訪結(jié)果證實(shí) 4 涂布于球囊的藥物濃度較高 一旦進(jìn)入血循環(huán)是否會(huì)引起遠(yuǎn)期全身副反應(yīng)尚需觀察 特別是在彌漫周圍血管病變應(yīng)用長(zhǎng)球囊情況下 約80 的涂層藥物會(huì)沖刷入血 潛在的毒副作用監(jiān)測(cè)更為重要 5 目前的DEB僅用作單次充盈 不可重復(fù)使用 對(duì)長(zhǎng)病變或初次擴(kuò)張效果不滿意病變需使用多個(gè)藥物球囊 增加了費(fèi)用 6 涂層藥物濃度和藥物釋放藥代動(dòng)力學(xué)相比DES更為復(fù)雜 7 DEB是否如同普通球囊一樣可減少晚期血管負(fù)性重構(gòu)的發(fā)生還不十分明確 現(xiàn)有的研究結(jié)果支持DEB用于治療ISR 但在ISR處理中DEB和DES哪個(gè)更有優(yōu)勢(shì)尚無定論 周圍血管病研究如T