皮膚科治療知情同意書.doc

.皮膚科治療知情同意書1、皮膚斑貼試驗知情同意書皮膚斑貼試驗知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ， 需要進行皮膚斑貼試驗。疾病介紹：本病是變態(tài)反應性皮膚病，是在接觸生活或工作環(huán)境中的某些物質(zhì)后造成的皮膚變態(tài)反應。皮膚斑貼試驗是確定皮炎濕疹類皮膚病致病原因的一種檢查手段，可以幫助患者確定常見的接觸致敏源，明確病因。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生已告知我皮膚斑貼試驗可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解皮膚斑貼試驗應在皮炎急性期2周以上進行；2. 我理解皮膚斑貼試驗前2周及受試期間不能服用皮質(zhì)類固醇激素，試驗前48小時及受試期間不能服用抗組胺藥物；3我理解受試期間可能出現(xiàn)敷貼部位的瘙癢，局部出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液等。若敷貼部位劇癢或刺激，患者可自行去除受試物，并用清水沖洗。4. 我理解極少數(shù)患者可能出現(xiàn)過敏性休克，危及生命；5. 我理解部分患者可能無法找到致敏源；6. 我理解如果我不遵醫(yī)囑，可能影響斑貼試驗結(jié)果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、二氧化碳激光治療知情同意書二氧化碳激光治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為 皮膚病，病因 ，如不及時治療可能 。 預期效果：治愈/改善疾病手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我二氧化碳激光治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險及局限性：1) 輕度疼痛；2) 局部紅腫；3) 局部感染；4) 傷口延遲愈合；5) 瘢痕形成；6) 色素沉著；7) 色素減退；8) 有些疾病如尖銳濕疣等復發(fā)率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、紫外線治療知情同意書紫外線治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要進行全身/局部窄譜中波紫外線/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照射治療。疾病介紹：本病是 皮膚病， 。 紫外線具有促進血液循環(huán)、殺菌、抑制局部免疫反應、抑制上皮增生、促進黑色素產(chǎn)生等生物學效應，因此可以用來治療銀屑病、白癜風、玫瑰糠疹等多種皮膚病。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我紫外線治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解此治療可能發(fā)生的風險及局限性：1) 照射部位可能出現(xiàn)紅腫、瘙癢、輕度疼痛；2) 少數(shù)患者照射部位出現(xiàn)水皰；3) 照射部位色素沉著，停止光療后能恢復；4) 極少數(shù)患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能升高等全身不適；5) 長期大劑量紫外線照射，白內(nèi)障、皮膚癌的發(fā)生風險會增加；2. 我理解有些皮膚病目前尚不能根治，紫外線治療僅能改善癥狀，控制病情。3. 我理解紫外線治療對部分患者無效；4. 我理解PUVA療法中需服用或外用8-甲氧補骨脂素，使用該藥物可能出現(xiàn)惡心、頭痛、肝損害等。5. 我理解治療過程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、冷凍/微波治療知情同意書冷凍/微波治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行冷凍/微波治療。疾病介紹：本病為 皮膚病，病因 ，如不及時治療可能 。冷凍治療是利用低溫作用于病變組織使之發(fā)生壞死或誘發(fā)生物效應，以達到破壞病變組織的目的。微波可使組織中電解質(zhì)隨微波的頻率變化而發(fā)生趨向運動，在高速振動和轉(zhuǎn)動中相互摩擦產(chǎn)生熱效應和非熱效應，達到破壞病變組織的目的。預期效果：治愈/改善疾病手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我冷凍/微波治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險及局限性：1) 輕度疼痛；2) 局部紅腫；3) 水皰形成；4) 傷口延遲愈合；5) 局部感染；6) 瘢痕形成；7) 色素沉著；8) 色素減退；9) 有些疾病如尖銳濕疣等復發(fā)率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進行手術(shù)切除/皮膚組織活檢術(shù)。 本病為 皮膚病，病因 ，如不及時治療可能 。手術(shù)切除的目的是為了徹底清除病灶，組織活檢術(shù)目的是明確診斷，以便制定有針對性的治療方案。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風險和局限性：1) 局部出血；2) 局部神經(jīng)損傷；3) 創(chuàng)口感染；4) 創(chuàng)口愈合不良；5) 局部瘢痕形成；6) 有些疾病可能復發(fā)；7) 為明確診斷，有些患者需要多次行活檢術(shù)；4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)中如果我體位不當或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日6、激光脫毛知情同意書激光脫毛知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我因體表 多毛可進行激光脫毛治療。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我激光脫毛治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的脫毛方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激光脫毛方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)激光脫毛治療的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光脫毛治療效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3) 我理解激光脫毛治療后脫毛部位有紅斑水腫等，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù)部位和激光脫毛術(shù)類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，對紫外線過敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進行激光脫毛治療的情況，治療前應如實告訴醫(yī)師；2、我理解激光脫毛術(shù)是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 局部感染：見于治療后護理不當、伴有其他疾病者。2) 局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感。3) 瘢痕：見于創(chuàng)面感染、治療后護理不當或疤痕體質(zhì)者。4) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5) 輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受。6) 白發(fā)：可見于部分患者。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解對醫(yī)院治療前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將照片用于學術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學。l 我并未得到百分之百成功的許諾。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的激光脫毛方式、此次激光脫毛治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次激光脫毛治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日7、激光美容治療知情同意書激光美容治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因 可進行激光美容治療。治療所選激光儀器為Q開關(guān)翠綠寶石激光，像束激光，長脈寬Nd：YAG激光，復合彩光系統(tǒng)。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我激光美容治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的脫毛方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激光美容的方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)激光美容治療的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光美容治療效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵守醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3) 我理解激光治療后治療部位有紅斑、水腫、出血、紫癜、表皮氣化等，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù)部位和激光脫毛術(shù)類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，單純皰疹病史，對紫外線過敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進行激光美容治療的情況，治療前應如實告訴醫(yī)師；2、我理解激光美容治療是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 局部感染：見于治療后護理不