關(guān)于院內(nèi)深靜脈血栓方案.doc

.漢川市人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，為有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)VTE做到早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療，以促進(jìn)我院VTE防治工作的發(fā)展。特制定我院院內(nèi)VTE防治管理方案，具體如下：一、成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理組（一）組成成員組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 組 員： （二）工作職責(zé)：1、參與制定有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處置方案并推進(jìn)實(shí)施。2、負(fù)責(zé)院內(nèi)VTE急危重癥及疑難病例的會(huì)診討論工作，并指導(dǎo)治療。3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全院VTE發(fā)生病例及多發(fā)科室，幫助尋找潛在的危險(xiǎn)因素并制定對(duì)策。4、負(fù)責(zé)全院VTE病例資料收集及整理工作，對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行效果評(píng)估，并提出改進(jìn)方案。二、制定院內(nèi)VTE預(yù)防方案1、對(duì)每位入院患者應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。具體流程參照住院患者VTE預(yù)防流程（見附件1）；具體評(píng)估參照Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（見附件2）。2、對(duì)不同VTE危險(xiǎn)級(jí)別的患者采取不同的預(yù)防方式，具體包括非藥物和藥物預(yù)防措施。非藥物包括：（1）活動(dòng)。（2）腔靜脈濾器(IVCF)。（3）機(jī)械性預(yù)防方法：梯度壓力彈力襪(GCS)、間斷氣囊壓迫(IPC)裝置、下肢靜脈泵(VFP)。藥物預(yù)防包括：低劑量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或維生素K拮抗劑(VKA)。3、鑒于抗凝預(yù)防治療本身存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，采取藥物預(yù)防性抗凝治療前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊。如出現(xiàn)使用禁忌癥或其他特殊情況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)診。4、預(yù)防性抗凝藥物使用后,一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程 (見附件3)。三、制定院內(nèi)VTE患者的臨床處置預(yù)案根據(jù)患者有無(wú)VTE的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床評(píng)估。1、對(duì)DVT臨床低度或中度可疑者，可進(jìn)行血漿D-二聚體、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等檢查發(fā)現(xiàn)DVT陽(yáng)性，則DVT診斷成立，立刻進(jìn)行DVT治療。2、對(duì)臨床疑診PTE的患者的診斷按照院內(nèi)急性肺栓塞的診斷策略進(jìn)行（見附件4）。對(duì)急性高危（大面積）PTE（休克或低血壓）及疑難PTE患者應(yīng)及時(shí)組織全院VTE多科診療協(xié)作組會(huì)診，制定診治方案。3、急性肺栓塞的治療參照溶栓、抗凝流程（見附件5）進(jìn)行。4、對(duì)臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療。5、溶栓及抗凝藥物使用后,一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施，院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程(見附件3)。靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防的準(zhǔn)備和時(shí)間表1、 籌備階段（8月）全院學(xué)術(shù)預(yù)防屬多學(xué)科協(xié)作模式，醫(yī)護(hù)一體化、診斷、預(yù)防、治療聯(lián)合。由醫(yī)療部牽頭，分管院長(zhǎng)主導(dǎo)，醫(yī)療部、護(hù)理部、介入及其他臨床科室負(fù)責(zé)人等職能科室組成。1.1醫(yī)院組成多學(xué)科專家參與的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防管理組。1.2根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處理方案并推進(jìn)實(shí)施。1.3醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)估實(shí)施效果并作出改進(jìn)。1.4定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的防治意識(shí)與能力。1.5全院VTE防治管理小組組成。（見方案）2、第一階段：首批啟動(dòng)科室（神經(jīng)外科、骨科I、普外科I、麻醉科、重癥、婦科、產(chǎn)科）（9月-11月） 2.1負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、相關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng) 2.2內(nèi)容：2.2.1科室啟動(dòng)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)（全體人員參加）2.2.2專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)（專科護(hù)士、醫(yī)師培訓(xùn)）2.2.3相關(guān)臨床流程培訓(xùn)2.2.4無(wú)栓病房的床位數(shù)確定（根據(jù)科室血栓發(fā)生率）2.2.5 20個(gè)工作日內(nèi)完成VTE關(guān)愛病房的建設(shè)2.2.6定期月度匯總回顧。3、第二階段：全院范圍內(nèi)推廣VTE預(yù)防（其他科室）3.1負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、相關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)3.2內(nèi)容3.2.1推出針對(duì)全院所有科室的VTE預(yù)防及臨床實(shí)施路徑指導(dǎo)，確定需要開展VTE預(yù)防的剩余高風(fēng)險(xiǎn)科室，并在相關(guān)的科室開始推廣前批次VTE防治科室的防治經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)容3.2.2定期分批培養(yǎng)專業(yè)人員（專業(yè)護(hù)士）3.2.3定期進(jìn)行評(píng)估以及臨床工作人員的考核工作，保證VTE全院預(yù)防的質(zhì)量3.2.4針對(duì)全院已有經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合本院特色科室進(jìn)行相關(guān)科研獎(jiǎng)項(xiàng)的申報(bào)工作。3.2.5組織半年或季度性區(qū)域或者全國(guó)性VTE預(yù)防培訓(xùn)課程，將本院VTE防治優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)做區(qū)域性推廣，提高本院影響力。附件1住院患者VTE預(yù)防流程病人入院/轉(zhuǎn)科/病情變化危險(xiǎn)因素評(píng)分（caprini模型）高危（3分） 中危（2分）低危（0-1分）通知醫(yī)生（藥物預(yù)防/非藥物預(yù)防） 健康教育記錄/家屬簽字 出血風(fēng)險(xiǎn)附件2 住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科別： 床號(hào)： 病案號(hào)： 患者姓名： 性別： 年齡：入院時(shí)間： 臨床診斷： 評(píng)估人員簽名及時(shí)間：VTE高危評(píng)分（基于Caprini模型）高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)1分/項(xiàng)年齡41-60歲肥胖（BMI25）異常妊娠妊娠期或產(chǎn)后（1月）口服避孕藥或激素替代治療臥床的內(nèi)科患者炎癥性腸病史下肢水腫靜脈曲張嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)）肺功能異常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1月內(nèi)）敗血癥（1月內(nèi)）大手術(shù)（1月內(nèi)）其他高危因素計(jì)劃小手術(shù)2分/項(xiàng)年齡61-74（歲）石膏固定（1月內(nèi)）患者需要臥床大于72小時(shí)惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）3分/項(xiàng)年齡75（歲）深靜脈血栓/肺栓塞歷史血栓家族史肝素引起的血小板減少（HIT）未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗體陽(yáng)性抗血酶原20210A陽(yáng)性因子V leiden陽(yáng)性狼瘡抗凝物陽(yáng)性血清同型半胱氨酸酶升高中心靜脈置管腹腔鏡手術(shù)（45分鐘）大手術(shù)（45分鐘）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5分/項(xiàng)腦卒中（1月內(nèi)）急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折多反性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）總分合計(jì)評(píng)分備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后采取個(gè)體化預(yù)防。對(duì)中危伴出血患者，當(dāng)選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。對(duì)有爭(zhēng)議、疑難、特殊案例或未盡事宜請(qǐng)VTE管理委員會(huì)會(huì)診。0-1分：低危。盡早活動(dòng)、物理預(yù)防。2分：中危。通知醫(yī)生與家屬溝通；抗凝治療加物理預(yù)防。3-4分：高危。通知醫(yī)生與家屬溝通；抗凝治療加物理預(yù)防。5-7分：極高危。措施同高危；但不能單用物理預(yù)防。0分：很低危，盡早活動(dòng)，宣傳教育；1分以上：宣傳教育、通知醫(yī)生，懸掛預(yù)警標(biāo)志。附件3院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程出血向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)立即停用抗凝藥物急請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治合理備血向患者家屬告病危向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒?急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套、血型； 輸血/新鮮冰凍血漿/IV因子凝血酶原復(fù)合物監(jiān)測(cè)生命體征 抗凝藥物的相應(yīng)拮抗藥物1、 立即停用抗凝藥物；2、向上級(jí)醫(yī)生及患者家屬告病危；3、監(jiān)測(cè)生命體征；4、急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套、血型；5、合血備用；6、酌情輸血或者輸入新鮮冰凍血漿或IV因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑；7、給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗藥物：VitK、魚精蛋白等（建議病房搶救車常備兩藥）；8、急請(qǐng)血液科、呼吸科、心血管科會(huì)診協(xié)助診治，必要時(shí)考慮手術(shù)止血；9、向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒浮８郊?急性肺栓塞的診斷策略 低度或中度可能搜尋其他原因如患者病情不穩(wěn)定，不能排除肺栓塞不增加心臟彩超（右心負(fù)荷是否增加）檢查否是評(píng)估是否具備CTPA條件非高危患者 按肺栓塞治療搜尋其他原因有肺栓塞無(wú)肺栓塞進(jìn)行WELLS評(píng)分根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層增加 高度可能 臨床疑診肺栓塞 D2聚體檢查陰性陽(yáng)性高?；颊卟恢委?CTPA檢查 按肺栓塞治療附件5急性肺栓塞溶栓、抗凝流程 抗凝溶栓備血當(dāng)APTT3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個(gè)下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿腫脹3cm（脛骨粗隆下10cm出測(cè)量）1既往有DVT病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）1有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其他診斷（baker囊腫破裂，淺表靜脈炎，蜂窩織炎，腓腸肌損傷）-2附件7深靜脈血栓（DVT）Autar評(píng)分表年齡相關(guān)（周歲） 評(píng)分1.10-30 02.31-40 13.41-50 24.51-60 35.61-70 46.70 5體型/肥胖指數(shù)（BMI） Wt（kg/Ht（m）2）體型 BMI 評(píng)分1） 體重不足 16-18 02） 體重適中 20-25 13） 超重 26-30 24） 肥胖 31-40 35） 過(guò)度肥胖 40 4運(yùn)動(dòng)能力 評(píng)分l 能走動(dòng) 0l 運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具） 1l 運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助） 2l 輪椅 3l 完全臥床 4特殊風(fēng)險(xiǎn)種類口服避孕藥： 評(píng)分l 20-35歲 1l 35歲 2l 激素替代治療 2l 懷孕及產(chǎn)褥期 3l 易血栓 4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前） 評(píng)分l 頭部損傷 1l 胸部損傷 1l 脊柱損傷 2l 盆腔損傷 3l 下肢損傷 4外科干預(yù);僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù) 評(píng)分1. 小手術(shù)30分鐘 12. 擇期大型手術(shù) 23. 急診大手術(shù) 34. 胸部手術(shù) 35. 婦科手術(shù) 36. 腹部手術(shù) 37. 泌尿外科手術(shù) 38. 神經(jīng)外科手術(shù) 39. 骨科手術(shù)（腰部以下） 4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分 評(píng)分1） 潰瘍性結(jié)腸炎 12） 血紅球增多癥 23） 靜脈曲張 34） 慢性心臟疾病 35） 急性心肌梗死 46） 惡性腫瘤（活性） 57）