顱內(nèi)高壓的常見病因及對癥治療.doc

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等疾病所共有征象。成人的正常顱內(nèi)壓為0.72.0kPa（70200mmH20），兒童的正常顱內(nèi)壓為0.5-1.0kPa（50100mmH20）。 一、顱內(nèi)壓增高的病因 （一）顱腔內(nèi)容物的體積增大 1.腦水腫常因腦缺氧、腦外傷、腦及腦膜感染、汞或砷中毒等原因造成。 2.腦積水常因腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導致腦脊液在顱內(nèi)過多蓄積所致。 3.顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。 （二）顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變小 1.顱內(nèi)血腫多因顱腦外傷所致，包括硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫。 2.顱內(nèi)腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤兩大類。一般腫瘤體積愈大，顱內(nèi)壓增高越明顯，但腫瘤的部位、性質(zhì)和生長速度也有很大的影響。 3.顱內(nèi)感染腦膿腫、化膿性與病毒性腦膜炎多伴有顱內(nèi)壓增高，結(jié)核性腦膜炎晚期，因顱底部炎性粘連，使腦脊液循環(huán)通路受阻，引起梗阻性腦積水，以致出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。 4.腦寄生蟲病含腦血吸蟲病、腦棘球蚴（包蟲）病、腦絳蟲病、腦肺吸蟲病等。 （三）先天性畸形使顱腔內(nèi)的容積變小多種病因可引起顱內(nèi)壓增高，如嬰幼兒先天性腦積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。 二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) （一）頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。當用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。 （二）嘔吐當頭痛劇烈時，可伴有惡心、嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后，有時可導致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。 （三）視神經(jīng)盤水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)盤充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。視神經(jīng)盤水腫的早期視力多無明顯變化，若視神經(jīng)盤水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除，視力恢復也不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。 以上3者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時間并不一致，可以其中一項為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可以引起一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復視。 （四）意識障礙及生命體征變化疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴重病例可出現(xiàn)昏睡、昏迷、瞳孔散大、對光反射消失、腦疝、去腦強直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 （五）腦疝顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴重程度均可導致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。腦疝可分為以下常見的3類： 1.小腦幕切跡疝（顳葉疝）為幕上的腦組織（顳葉海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡向幕下移位，故又稱顳葉鉤回疝。常由幕上位于一側(cè)顳葉或大腦半球外側(cè)面的占位性病變引起。疝入的腦組織壓迫中腦和大腦腳、并牽扯動眼神經(jīng)，引起典型的臨床表現(xiàn)有：昏迷，同側(cè)的瞳孔散大、對光反射減弱或消失，對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進、病理反射如Babinski征陽性。若腦疝繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)雙眼球固定、散大、光反應(yīng)消失，以及去大腦強直（間歇發(fā)作或持續(xù)存在的頭頸過伸、角弓反張、四肢挺直并內(nèi)旋等），患者迅速死亡。 2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）顱腔的壓力超過脊髓內(nèi)的壓力時，位于枕大孔處的小腦扁桃體向下嵌入到枕骨大孔和椎管內(nèi)，壓迫前方的延髓呼吸中樞，造成呼吸驟停。枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛和嘔吐等嚴重顱內(nèi)壓增高癥狀、頸項強直和疼痛、強迫頭位、某些生命體征的變化、呼吸驟停。意識障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。診斷因缺乏特征性表現(xiàn)易于漏診或誤診。 3.大腦鐮疝（扣帶回疝）大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回和鄰近的額回經(jīng)大腦鐮下緣向?qū)?cè)移位。常由于一側(cè)幕上占位或一側(cè)半球水腫，使腦組織向?qū)?cè)移位所致。大腦鐮的前2/3段容易發(fā)生此疝，以額頂葉下部的腫瘤最常見。大腦鐮疝一般無意識障礙，常與小腦幕切跡疝并發(fā)，故根據(jù)臨床表現(xiàn)較難做出診斷。CT、MRI的應(yīng)用，能明確腦疝的部位，對疝內(nèi)容物、中線移位和腦室受壓程度、原發(fā)灶的部位、大小作出準確的判定。 （六）其他癥狀和體征頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張。小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起、頭顱叩診時呈破罐聲、頭皮和額眶部淺靜脈擴張。 三、顱內(nèi)壓增高的診斷 全面詳細詢問病史和認真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)疾病在引起顱內(nèi)壓升高之前已有一些局灶性癥狀和體征，能初步做出診斷。當發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)盤水腫、頭痛及嘔吐三主征時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。但由于患者的自覺癥狀常比視神經(jīng)盤水腫出現(xiàn)的早，應(yīng)及時地作以下輔助檢查，以盡早診斷和治療。 1.計算機斷層掃描（CT）目前CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助檢查措施。它不僅能對絕大多數(shù)占位性病變作出定位診斷，而且還有助于定性診斷。CT具有無創(chuàng)傷性特點，易于被患者接受。 2.磁共振成像（MRI）在CT不能確診的情況下，可進一步行MRI檢查，以利于確診。MRI同樣也具有無創(chuàng)傷性，但檢查費用高昂。 3.腦血管造影主要用于疑有腦血管畸形或動脈瘤等疾病的病例。數(shù)字減影血管造影（DSA）不僅使腦血管造影術(shù)的安全性大大提高，而且圖像清晰，使疾病的檢出率提高。 4.頭顱X線片顱內(nèi)壓增高時，可見顱骨骨縫分離、指狀壓跡增多、鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴大等。 5.腰椎穿刺腰穿測壓對顱內(nèi)占位性病變患者有一定的危險性，有時引發(fā)腦疝，故應(yīng)當慎重進行。 6.放射性99mTc掃描 可反映腦斷面的解剖結(jié)構(gòu)及其細胞的功能活動狀況。 四、顱內(nèi)壓增高的治療 （一）一般處理凡有顱內(nèi)壓升高的患者，應(yīng)留院觀察，密切注意患者的意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展的趨勢。有條件時可作顱內(nèi)壓監(jiān)護，根據(jù)監(jiān)護中所獲得壓力信息來指導治療。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸人性肺炎。不能進食的患者應(yīng)予補液，補液量應(yīng)以維持出入液量的平衡為度，補液過多可促使顱內(nèi)壓增高惡化。注意補充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。用輕瀉劑來疏通糞便，不能讓患者用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。對意識不清的患者及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。給予氧氣吸人有助于降低顱內(nèi)壓。病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除病因的治療。 （二）降低顱內(nèi)壓適用于顱內(nèi)壓增高但暫時尚未查明原因或雖已查明原因但一時無法解決的病例，可選用高滲利尿劑或其他非汞利尿劑。意識清楚，顱內(nèi)壓增高程度較輕的病例，可先選用口服藥物；有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重的病例，則宜選用靜脈或肌內(nèi)注射藥物。常用的可供口服的藥物有：氫氯噻嗪2550mg，每日3次；乙酰唑胺250mg，每日3次；氨苯蝶啶50mg，每日3次；呋塞米2040mg，每日3次；50%甘油鹽水溶液60ml，每日24次。常用的可供靜脈注射的制劑有：20%甘露醇250ml，快速滴注，每日24次；呋塞米2040mg，肌內(nèi)或靜脈注射，每日12次。此外，激素、人血清白蛋白的應(yīng)用對減輕腦水腫、