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顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征,是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等疾病所共有征象。成人的正常顱內(nèi)壓為0.72.0kPa(70200mmH20),兒童的正常顱內(nèi)壓為0.5-1.0kPa(50100mmH20)。 一、顱內(nèi)壓增高的病因 (一)顱腔內(nèi)容物的體積增大 1.腦水腫常因腦缺氧、腦外傷、腦及腦膜感染、汞或砷中毒等原因造成。 2.腦積水常因腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導致腦脊液在顱內(nèi)過多蓄積所致。 3.顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注腦血流量增加,使顱內(nèi)血容量增多。 (二)顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變小 1.顱內(nèi)血腫多因顱腦外傷所致,包括硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫。 2.顱內(nèi)腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤兩大類。一般腫瘤體積愈大,顱內(nèi)壓增高越明顯,但腫瘤的部位、性質(zhì)和生長速度也有很大的影響。 3.顱內(nèi)感染腦膿腫、化膿性與病毒性腦膜炎多伴有顱內(nèi)壓增高,結(jié)核性腦膜炎晚期,因顱底部炎性粘連,使腦脊液循環(huán)通路受阻,引起梗阻性腦積水,以致出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。 4.腦寄生蟲病含腦血吸蟲病、腦棘球蚴(包蟲)病、腦絳蟲病、腦肺吸蟲病等。 (三)先天性畸形使顱腔內(nèi)的容積變小多種病因可引起顱內(nèi)壓增高,如嬰幼兒先天性腦積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。 二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) (一)頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一,程度不同,以早晨或晚間較重,部位多在額部及顳部,可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。當用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。 (二)嘔吐當頭痛劇烈時,可伴有惡心、嘔吐。嘔吐呈噴射性,易發(fā)生于飯后,有時可導致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。 (三)視神經(jīng)盤水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)盤充血,邊緣模糊不清,中央凹陷消失,視盤隆起,靜脈怒張。視神經(jīng)盤水腫的早期視力多無明顯變化,若視神經(jīng)盤水腫長期存在,則視盤顏色蒼白,視力減退,視野向心縮小,稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除,視力恢復也不理想,甚至繼續(xù)惡化和失明。 以上3者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn),稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時間并不一致,可以其中一項為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可以引起一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復視。 (四)意識障礙及生命體征變化疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡,反應(yīng)遲鈍。嚴重病例可出現(xiàn)昏睡、昏迷、瞳孔散大、對光反射消失、腦疝、去腦強直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止,終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 (五)腦疝顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴重程度均可導致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。腦疝可分為以下常見的3類: 1.小腦幕切跡疝(顳葉疝)為幕上的腦組織(顳葉海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡向幕下移位,故又稱顳葉鉤回疝。常由幕上位于一側(cè)顳葉或大腦半球外側(cè)面的占位性病變引起。疝入的腦組織壓迫中腦和大腦腳、并牽扯動眼神經(jīng),引起典型的臨床表現(xiàn)有:昏迷,同側(cè)的瞳孔散大、對光反射減弱或消失,對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進、病理反射如Babinski征陽性。若腦疝繼續(xù)發(fā)展,出現(xiàn)雙眼球固定、散大、光反應(yīng)消失,以及去大腦強直(間歇發(fā)作或持續(xù)存在的頭頸過伸、角弓反張、四肢挺直并內(nèi)旋等),患者迅速死亡。 2.枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)顱腔的壓力超過脊髓內(nèi)的壓力時,位于枕大孔處的小腦扁桃體向下嵌入到枕骨大孔和椎管內(nèi),壓迫前方的延髓呼吸中樞,造成呼吸驟停。枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛和嘔吐等嚴重顱內(nèi)壓增高癥狀、頸項強直和疼痛、強迫頭位、某些生命體征的變化、呼吸驟停。意識障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。診斷因缺乏特征性表現(xiàn)易于漏診或誤診。 3.大腦鐮疝(扣帶回疝)大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回和鄰近的額回經(jīng)大腦鐮下緣向?qū)?cè)移位。常由于一側(cè)幕上占位或一側(cè)半球水腫,使腦組織向?qū)?cè)移位所致。大腦鐮的前2/3段容易發(fā)生此疝,以額頂葉下部的腫瘤最常見。大腦鐮疝一般無意識障礙,常與小腦幕切跡疝并發(fā),故根據(jù)臨床表現(xiàn)較難做出診斷。CT、MRI的應(yīng)用,能明確腦疝的部位,對疝內(nèi)容物、中線移位和腦室受壓程度、原發(fā)灶的部位、大小作出準確的判定。 (六)其他癥狀和體征頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張。小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起、頭顱叩診時呈破罐聲、頭皮和額眶部淺靜脈擴張。 三、顱內(nèi)壓增高的診斷 全面詳細詢問病史和認真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查,可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)疾病在引起顱內(nèi)壓升高之前已有一些局灶性癥狀和體征,能初步做出診斷。當發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)盤水腫、頭痛及嘔吐三主征時,則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。但由于患者的自覺癥狀常比視神經(jīng)盤水腫出現(xiàn)的早,應(yīng)及時地作以下輔助檢查,以盡早診斷和治療。 1.計算機斷層掃描(CT)目前CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助檢查措施。它不僅能對絕大多數(shù)占位性病變作出定位診斷,而且還有助于定性診斷。CT具有無創(chuàng)傷性特點,易于被患者接受。 2.磁共振成像(MRI)在CT不能確診的情況下,可進一步行MRI檢查,以利于確診。MRI同樣也具有無創(chuàng)傷性,但檢查費用高昂。 3.腦血管造影主要用于疑有腦血管畸形或動脈瘤等疾病的病例。數(shù)字減影血管造影(DSA)不僅使腦血管造影術(shù)的安全性大大提高,而且圖像清晰,使疾病的檢出率提高。 4.頭顱X線片顱內(nèi)壓增高時,可見顱骨骨縫分離、指狀壓跡增多、鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴大等。 5.腰椎穿刺腰穿測壓對顱內(nèi)占位性病變患者有一定的危險性,有時引發(fā)腦疝,故應(yīng)當慎重進行。 6.放射性99mTc掃描 可反映腦斷面的解剖結(jié)構(gòu)及其細胞的功能活動狀況。 四、顱內(nèi)壓增高的治療 (一)一般處理凡有顱內(nèi)壓升高的患者,應(yīng)留院觀察,密切注意患者的意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化,以掌握病情發(fā)展的趨勢。有條件時可作顱內(nèi)壓監(jiān)護,根據(jù)監(jiān)護中所獲得壓力信息來指導治療。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食,以防吸人性肺炎。不能進食的患者應(yīng)予補液,補液量應(yīng)以維持出入液量的平衡為度,補液過多可促使顱內(nèi)壓增高惡化。注意補充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。用輕瀉劑來疏通糞便,不能讓患者用力排便,不可作高位灌腸,以免顱內(nèi)壓驟然增高。對意識不清的患者及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù),以保持呼吸道通暢,防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。給予氧氣吸人有助于降低顱內(nèi)壓。病情穩(wěn)定者需盡早查明病因,以明確診斷,盡快施行去除病因的治療。 (二)降低顱內(nèi)壓適用于顱內(nèi)壓增高但暫時尚未查明原因或雖已查明原因但一時無法解決的病例,可選用高滲利尿劑或其他非汞利尿劑。意識清楚,顱內(nèi)壓增高程度較輕的病例,可先選用口服藥物;有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重的病例,則宜選用靜脈或肌內(nèi)注射藥物。常用的可供口服的藥物有:氫氯噻嗪2550mg,每日3次;乙酰唑胺250mg,每日3次;氨苯蝶啶50mg,每日3次;呋塞米2040mg,每日3次;50%甘油鹽水溶液60ml,每日24次。常用的可供靜脈注射的制劑有:20%甘露醇250ml,快速滴注,每日24次;呋塞米2040mg,肌內(nèi)或靜脈注射,每日12次。此外,激素、人血清白蛋白的應(yīng)用對減輕腦水腫、
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