胎膜早破護(hù)理個(gè)案.doc

一例胎膜早破的足月孕婦的護(hù)理一例胎膜早破的足月孕婦的護(hù)理前言胎膜早破（PROM）是指在臨產(chǎn)前，包繞在胎兒周圍的羊膜囊破裂使囊內(nèi)的羊水從陰道流出，羊水無色透明，可能含有胎脂等漂浮物，是常見的分娩期并發(fā)癥。可導(dǎo)致早產(chǎn)及圍生兒死亡率的增加，可使孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染率增加。其主要致病因素有：下生殖道感染、胎先露部不能銜接、羊膜腔內(nèi)壓力升高、宮頸內(nèi)口松弛等。一、病例簡介入院原因:患者李某，女、25歲，因停經(jīng)9+月，陰道流夜2+小時(shí)，于2016-05-20收入本區(qū)?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)1月查尿HCG陽性。早孕B超提示宮內(nèi)妊娠單活胎，胎兒大小相符，推算預(yù)產(chǎn)期為2016-06-04。孕期定期產(chǎn)檢均無異常，孕晚期自數(shù)胎動(dòng)正常，現(xiàn)孕37+6周，陰道流夜2+小時(shí)入院，體重增長11kg，孕期篩查GBS陽性。體格檢查:體溫36.5，心率80，呼吸20，血壓116/75，自主體位，體查合作。全身淺表淋巴結(jié)無觸及腫大，雙側(cè)肺部未及啰音，心音正常，腹部膨隆與孕期相符，無壓痛，反跳痛，雙側(cè)下肢無水腫，四肢肌力正常。?？茩z查：宮高：33cm ，胎方位：LOA ，胎先露：頭，銜接：部分，晇恥征：陰性，胎心音：150次/分，規(guī)則，宮縮：偶有，陰檢：宮口未開，胎膜已破，羊水清。輔助檢查: B超（2016-04-07）：宮內(nèi)單活胎，頭位，估重：2800400g，羊水量正常。既往史和過敏史:無特殊診斷: 胎膜早破 孕1產(chǎn)0宮內(nèi)孕37+6周LOA單活胎 診療計(jì)劃:完善血常規(guī)、凝血功能等產(chǎn)前檢查、予陰道試產(chǎn)、檢測胎心胎動(dòng)及產(chǎn)程進(jìn)展情況。二、 護(hù)理護(hù)理評(píng)估1：健康史：既往身體狀況良好，無其他明確基礎(chǔ)疾病。2：身體狀況疼痛：子宮收縮痛陰道不自主流液3：心理社會(huì)狀況因陰道不自主流液伴疼痛，孕婦易出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂、欣喜交加的復(fù)雜心理狀態(tài)，渴望盡快分娩，擔(dān)心胎兒安危。護(hù)理診斷和護(hù)理措施 護(hù)理診斷1、有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂有關(guān) 2、有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎膜早破可能影響胎兒宮內(nèi)安全有關(guān) 3、焦慮及恐懼：與擔(dān)心胎兒宮內(nèi)安全有關(guān) 4、知識(shí)缺乏：缺乏胎膜早破相關(guān)護(hù)理知識(shí) 護(hù)理措施一 有感染的危險(xiǎn)1. 密切監(jiān)測孕婦生命體征變化情況 ，尤其是體溫改變，本案例中，孕婦分娩前體溫一直波動(dòng)在36.5-37.1之間。2. 密切觀察羊水情況，羊水的顏色、性狀、氣味等很好的提示了感染程度及胎兒的宮內(nèi)安全。本案例中，孕婦的羊水性狀始終為無色略顯混濁的半透明液體。3. 減少內(nèi)檢次數(shù)，保持會(huì)陰干凈清潔。根據(jù)該孕婦的腹痛情況，適時(shí)給予胎心檢測，判斷臨產(chǎn)征象，避免不必要的陰道檢查，遵囑予會(huì)陰消毒Bid。4. 使用有效抗生素。本案例中，孕婦孕期篩查GBS陽性，無青霉素過敏史，青霉素皮試陰性，因此遵囑給予的用藥方案為：首次劑量為480萬單位(IV)，然后q4h240萬單位直至分娩。二有胎兒受傷的危險(xiǎn)1. 密切觀察胎心率及胎動(dòng)的變化，確保胎兒宮內(nèi)安全。 2. 定時(shí)觀察羊水性狀、顏色及氣味等。如發(fā)現(xiàn)羊水混濁、胎心音有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。 該孕婦羊水性狀清，胎心胎動(dòng)均正常。3. 根據(jù)個(gè)體宮頸成熟及產(chǎn)程情況給予相應(yīng)處理，本案例中，孕婦入院宮頸未成熟，遵囑予米索前列醇片0.025mg口服，用藥前做胎監(jiān)，監(jiān)護(hù)正常且無規(guī)律宮縮，密切監(jiān)測胎心（Q2h，持續(xù)8小時(shí)）及宮縮情況。6h后仍沒有規(guī)律宮縮，宮頸仍未成熟，再次遵囑口服米索前列醇0.025mg后兩個(gè)小時(shí)逐漸出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮頸管縮短，進(jìn)入臨產(chǎn)狀態(tài)。三焦慮及恐懼1、勤查房，多安慰，通過胎心監(jiān)護(hù)讓孕婦聽到規(guī)則有力的胎心音，同時(shí)還要告知孕婦羊水的產(chǎn)生方式，緩解孕婦的焦慮。 2、允許一位家屬陪伴，生活上給予關(guān)心照顧，使孕婦能夠放松心情，增強(qiáng)自信心。 四、健康宣教1. 予防跌倒知識(shí)宣教，避免負(fù)重及腹部受碰撞。入院即給予該孕婦做好防跌倒宣教措施，清除不利因素，指導(dǎo)孕婦穿防滑拖鞋，每班給予孕婦及家屬防跌宣教，戴綠色腕扣以作警示。2. 指導(dǎo)孕婦少食多餐、進(jìn)食高蛋白清淡流質(zhì)飲食，保持心情舒暢，消除緊張情緒，保持較好的精力。 3. 臨產(chǎn)后指導(dǎo)該孕婦觀察胎動(dòng)、子宮收縮及陰道流水情況；囑多飲水，2-3小時(shí)排空小便，避免影響胎先露的下降；適當(dāng)活動(dòng)，陣痛時(shí)行拉瑪澤呼吸、按摩或坐分娩球減痛法，勿過早用力。三、 護(hù)理體會(huì)和討論 通過對(duì)該胎膜早破孕婦的護(hù)理工作和記錄，以及各位導(dǎo)師的?？埔庖娭笇?dǎo)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，得出以下一些護(hù)理體會(huì)。1. 如何判定胎膜早破。判斷方法a.陰道液酸堿度檢查 正常陰道液pH值為4.55.5，羊水pH值為7.07.5，PH試紙測試陰道液，pH值6.5時(shí)視為陽性，胎膜早破的可能性極大。b消毒外陰窺視陰道，若看到有少量液體自宮頸口內(nèi)流出或后穹窿內(nèi)有數(shù)毫升液體存留，根據(jù)液體的性狀，多可作出診斷。c超聲檢查 妊娠晚期正常情況下B超下可以看到前羊膜囊，胎膜早破時(shí)B超下看不到前羊膜囊，同時(shí)短期內(nèi)羊水量明顯減少約30%以上可協(xié)助診斷胎膜早破。一旦確定，立馬聽取胎心音，給予胎心檢測，判斷羊水性狀及分度，遵囑使用抗生素。2. GBS的概念及抗生素的用法。B族鏈球菌(Group B Streptococcus,GBS)學(xué)名無乳鏈球菌，為兼性厭氧的革蘭氏陽性鏈球菌，正常寄居于陰道和直腸，屬于條件致病菌。已被證實(shí)為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，同時(shí)它也是嬰幼兒敗血癥和腦膜炎最常見的原因。母嬰傳播是新生兒感染的主要途徑，GBS的母嬰傳播發(fā)生在分娩過程中，新生兒暴露于GBS感染的產(chǎn)道，可能吞進(jìn)和吸入細(xì)菌，導(dǎo)致新生兒感染及孕婦感染 。如果胎膜早破的孕婦GBS陽性，青霉素陰性，用藥方式如本案例，如青霉素過敏，則可用頭孢、克林霉素替代，具體用法遵醫(yī)囑。3. 心理護(hù)理的重要性。在護(hù)理該孕婦的過程中，可明顯感受到孕婦對(duì)胎兒安危的擔(dān)憂，對(duì)羊水可能流盡的懷疑，此時(shí)特別需要我們的安慰和解釋：胎膜早破發(fā)生后，羊水外流的現(xiàn)象會(huì)持續(xù)存在，其實(shí)，孕晚期羊水的主要來源為胎兒的尿液，為達(dá)到羊水量的平衡，胎兒會(huì)通過吞咽羊水來調(diào)節(jié)羊水量，使之達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。胎膜破裂后，除胎兒吞咽外，會(huì)有羊水自陰道流出，在胎盤功能正常，胎兒功能狀態(tài)良好的情況下，只要羊水不是過多、過快地流出，寶寶仍可發(fā)揮自身的調(diào)節(jié)作用來調(diào)解羊水量，以盡可能保證自身生存的液體環(huán)境。同時(shí)給予胎心監(jiān)測，鼓勵(lì)家人陪伴。四、 參考文獻(xiàn)1樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)M.第 8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：140.2 李桂英，李笑天.胎膜破裂孕婦對(duì)新生兒影響J.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，21（9）：567-568