輸卵管結扎術.doc

輸卵管節(jié)育術并發(fā)癥一、 術中并發(fā)癥（一） 膀胱損傷1、原因 切口過低，術前未排空膀胱或存在尿潴留者，既往手術或炎癥導致膀胱與腹壁粘連，局部解剖關系不清，均易造成膀胱損傷。分為完全性損傷和不完全性損傷，前者損傷膀胱前筋膜、肌層和黏膜；后者僅損傷前筋膜和肌層。2、處理 一旦發(fā)現(xiàn)立即修補。23個“O”號可吸收線分兩層縫合膀胱切口，第一層只縫合肌層，不穿過黏膜；第二層間斷內(nèi)翻縫合膀胱外筋膜。術后留置導尿管57天，抗生素預防感染。3、預防1）術前準備：術前排空膀胱，切口選擇不宜過低，一般在恥骨聯(lián)合上34cm；2）熟悉膀胱與腹膜的辨認方法，鈍性分離腹膜外脂肪厚，暴露腹膜，并在切口最上方鉗取腹膜，打開腹腔；3）如術中發(fā)現(xiàn)組織過厚，血管豐富，容易滲血，應想到膀胱壁的可能，避開后再向較薄的上方去鉗取腹膜。（二）腸管損傷1、原因 進入腹腔時，由于腸管粘連于腹壁下，或是將腸管或腸系膜同時鉗起，導致腸管損傷。尋找輸卵管時，使用卵圓鉗或吊鉤粗暴，誤傷腸管。2、處理1）發(fā)現(xiàn)腸管切開，一定要及時行修補術，必要時請外科醫(yī)生協(xié)助修補。2）如為漿肌層損傷，可用1號絲線將漿肌層內(nèi)翻間斷縫合。3）如腸系膜損傷，可用1號絲線間斷修補縫合，縫扎出血的血管。如損傷廣泛，請外科醫(yī)生協(xié)助處理。4）腸道修補術后禁食4872小時，必要時胃腸減壓，待腸管功能完全恢復后逐步進食。給予預防性抗生素。如為直腸損傷，則禁食一周。3、預防1）術前準備：術前服緩瀉藥，必要時灌腸。術中頭低腳高位。2）術中鈍性分開腹膜前脂肪，鉗取腹膜時要在透明區(qū)，并倒換幾次血管鉗，確認腹膜且未夾住腹膜下臟器時，再行切開。3）如遇腹膜與腸管粘連的情況，應擴大切口，在粘連上方或側旁鉗取腹膜，確認后切口。4）尋找輸卵管切忌應用帶齒或邊緣銳利的卵圓鉗，鉗取輸卵管時要虛夾，不要扣合。如鉗夾或鉤取輸卵管困難時，應注意輸卵管與子宮周圍是否有腸管或腸系膜粘連，必要時擴大切口，探查清楚，充分游離后再提取。（三）輸卵管斷裂或系膜血管、卵巢門血管損傷出血1、原因 鉗夾輸卵管時操作粗暴、用力牽拉可導致輸卵管斷裂、系膜撕裂或卵巢門血管損傷；誤夾卵巢，用力牽拉可造成卵巢損傷及卵巢門血管損傷；結扎分離輸卵管時，可能損傷輸卵管系膜內(nèi)的血管，特別是壺腹部或近傘端血管豐富，導致輸卵管系膜血腫或出血。2、處理1）輸卵管斷裂發(fā)生系膜血管損傷出血，應提出輸卵管后，立即鉗夾斷裂的兩側輸卵管，縫扎系膜內(nèi)出血，以抽芯包埋法處理兩側輸卵管的斷端。較大的血腫，必須打開血腫，尋找出血點，止血后再縫合系膜。如輸卵管損傷嚴重，則應在充分暴露的條件下切除該側輸卵管。2）如卵巢表面損傷，出血不活躍，可壓迫止血，必要時縫扎止血。如卵巢門血管損傷，應仔細縫合結扎出血點，“8”字縫合。3、預防1）術中嚴禁粗暴，提取輸卵管時動作輕柔，以減少輸卵管和系膜損傷。2）選擇結扎部位，應盡可能在輸卵管峽部的無血管區(qū)；如有平行血管，可與輸卵管同時分離，一起切斷結扎；如遇“T”形血管區(qū)，盡量避開，如無法避開可先將縱行血管結扎。3、預防1）術中嚴禁粗暴，提取輸卵管時動作輕柔，以減少輸卵管和系膜損傷。2）選擇結扎部位，應盡可能在輸卵管峽部的無血管區(qū)；如有平行血管，可與輸卵管同時分離，一起切斷結扎;如遇“T”形血管區(qū)，盡量避開，如無法避開可先將縱行血管結扎。3）結扎方式以抽芯包埋法為宜，漿膜下注入少許液體，使管芯游離，可避免輸卵管下方的血管損傷。4）手術結束時應仔細檢查局部是否有滲血及血腫，及時處理。二、術后近期并發(fā)癥（一）感染 包括腹壁切口感染、盆腔感染和繼發(fā)全身性敗血癥及感染性休克。皮膚原有感染灶，有亞急性盆腔炎或全身抵抗力低下，未經(jīng)控制即行手術；術中組織損傷，形成血腫個，而繼發(fā)感染；術中臟器損傷，未能及時發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)感染；腹腔內(nèi)異物遺留，造成繼發(fā)感染。2、處理 如遇感染應盡早做分泌物、膿液或血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選擇敏感抗生素。1）腹壁切口感染：早期物理療法，局部熱敷，伴全身組織時應用抗生素。如傷口化膿者，宜早拆線，清除膿苔、壞死組織、線結和異物，充分引流，直至炎癥控制。必要時行傷口的二期縫合。2）盆腔感染：一經(jīng)診斷立即予抗生素治療，配合補液，半坐臥位，使感染局限在盆腔?？垢腥局委熜杈S持到癥狀消失后12周，以免遷延成慢性炎癥。如形成盆腔膿腫，應手術切開引流或超聲引導下穿刺引流。3）敗血癥及感染性休克：在使用敏感廣譜抗生素的同時，配合急速、擴容、糾正度胺中毒、強心、預防DIC，必要時選用血管活性藥物，與相關科室合作搶救。3、預防1）嚴格掌握手術適應證和禁忌證，對于術前發(fā)現(xiàn)的生殖器炎癥及皮膚感染者，必須治療后再手術。2）嚴格執(zhí)行無菌手術操作，使用的藥物必須嚴格消毒。3）手術操作熟練仔細，嚴密止血，避免臟器或組織損傷，仔細檢查。4）如術中發(fā)現(xiàn)輸卵管急性炎癥者，最好行輸卵管切除術，術后予抗生素預防炎癥擴散。（二）出血及血腫1、原因 腹壁切口過小，分離腹直肌時損傷腹壁血管或膀胱筋膜血管，未能在關腹前發(fā)現(xiàn)并處理，導致腹壁血腫或傷口滲血。術中輸卵管、卵巢或系膜損傷未及時發(fā)現(xiàn)而形成內(nèi)出血或盆腔血腫。受術者有凝血功能障礙而造成術后出血。2、處理1）盆腔內(nèi)出血或血腫伴休克體征時，應立即剖腹探查。尋找出血點，進行縫扎，清除盆腔內(nèi)血腫，必要時行一側輸卵管或附件切除。2）腹壁小血腫可行物理治療；血腫較大時應切開，清除淤血，結扎出血點，必要時可放置引流。術后予抗生素預防感染。3、預防1）術前常規(guī)行血常規(guī)和凝血化驗，可疑異常者請內(nèi)科會診，排除手術禁忌情況。2）術中熟練操作，避免損失，關腹前仔細檢查，嚴密止血，不要過分追求小切口和快速度。三、術后遠期并發(fā)癥（一）慢性盆腔炎絕育后短期內(nèi)（1月內(nèi)）發(fā)生急性盆腔炎而演變?yōu)槁耘枨谎祝蚴窃诮Y扎術前、術后存在的亞臨床型感染的延續(xù)存在。1、診斷 術后有急性盆腔炎病史，此后反復發(fā)作。內(nèi)診具有慢性盆腔炎體征，一側或雙側附件增厚或有炎性包塊，伴壓痛。腹腔鏡檢查可明確。2、處理1）以保守治療為主，從整體出發(fā)，綜合治療?？尚欣懑煛⑨樉?、中藥治療，增強體質。2）如保守治療后，仍有炎性包塊或輸卵管積水者，應手術治療，切除炎性包塊或積水的輸卵管。如粘連嚴重個，可行子宮或一側附件切除。3、預防1）術前嚴格掌握手術適應證，有生殖道炎癥者治療后再手術。2）術中嚴格遵守無菌操作常規(guī)。3）術后發(fā)生 急性盆腔炎應積極治療，充分控制感染，抗生素的使用應在癥狀控制后再用12周，以防遷延成慢性盆腔炎。（二）大網(wǎng)膜粘連綜合征1、診斷 絕育手術后出現(xiàn)慢性腹痛，多表現(xiàn)為上腹部牽拉痛，直立位時較重以食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等消化道癥狀為主。通過腹腔鏡或開腹探查可證實。2、處理1）保守治療，如理療、心理疏導和增強體質等2）保守治療無效，可腹腔鏡檢查明確診斷，同時行粘連分離術。必要時可切除部分大網(wǎng)膜。3、預防 手術操作熟練，避免損傷，嚴密止血；注意無菌操作，避免感染；縫合時不要將大網(wǎng)膜縫在腹膜下。術后盡早下床活動。（三）腸粘連1）診斷 絕育手術后出現(xiàn)腸粘連，大多數(shù)沒有癥狀，少部分發(fā)生部分性或完全性腸梗阻時，可出現(xiàn)典型的腸梗阻癥狀及體質，腹部平片見液氣平。2）處理 如出現(xiàn)腸梗阻癥狀應保守治療禁食補液，必要時胃腸減壓。如保守治療失敗，需及時剖腹探查，松解粘連。3）預防 同“大網(wǎng)膜粘連”。（四）盆腔靜脈淤血癥1、原因 輸卵管結扎術時，由于某些手術方式（雙折結扎切除法的盆腔瘀血癥發(fā)生率高于抽芯包埋法）、手術損傷或術后炎癥而引起術后輸卵管血管損傷、輸卵管扭曲、粘連，導致輸卵管系膜內(nèi)的血流回流受阻，并影響到內(nèi)生殖器、泌尿和直腸三個系統(tǒng)的靜脈叢，發(fā)生擴張、迂曲、血流緩慢，局部缺氧，影響伴隨的神經(jīng)纖維而產(chǎn)生盆腔疼痛、腰骶酸痛、肛門墜痛和性交痛等相關癥狀。2、臨床表現(xiàn)1）疼痛，表現(xiàn)為腹痛、腰痛和性交痛即“三痛”。2）月經(jīng)紊亂，月經(jīng)周期不規(guī)則，以縮短為主。亦可發(fā)生月經(jīng)周期延長或稀發(fā)，經(jīng)期延長或月經(jīng)前后點滴出血，月經(jīng)量增多、痛經(jīng)。3）白帶增多。4）自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為無一定規(guī)律的多系統(tǒng)主訴。5）部分或全部喪失勞動能力。3、診斷1）絕育術前無腹痛史，術后出現(xiàn)“三痛”為主的多種主訴。體檢及婦科檢查無明顯陽性體征。2）盆腔靜脈造影，經(jīng)宮底肌注造影劑行盆腔靜脈造影，以造影劑廓清時間、有無異常側支出現(xiàn)和形態(tài)變化來協(xié)助診斷。如造影劑廓清時間為2030秒，卵巢靜脈直徑我1015mm，為輕型；造影劑廓清時間為4060秒，卵巢靜脈直徑為1620mm為中型；造影劑廓清時間60秒，卵巢靜脈直徑20mm為重型，并出現(xiàn)側支循環(huán)，靜脈怒張，迂曲或瘤樣擴張。3）經(jīng)股靜脈逆行造影術，此技術損傷較大，但特異性高，還可同時行卵巢靜脈硬化術。4）超聲檢查，經(jīng)陰道超聲結合彩色多普勒可顯示曲張靜脈及血流動力學改變。聲像的改變可分為盆腔靜脈曲張型、子宮內(nèi)靜脈曲張型及混合型。5）腹腔鏡檢查，可見輸卵管系膜瘀血，有不同程度的血管怒張、增粗，重者可集合成圓形紫藍色瘀血區(qū)。6）同位素診斷。4、處理1）注意休息，避免長期站立或坐位。2）加強心理疏導、增強體質以調整紊亂的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能。3）中藥治療，選用活血化瘀、理氣止痛的中藥，如復方丹參注射液。4）物理治療。5）孕激素對抗雌激素，安宮黃體酮10mg，每日3次，60天為一療程。6）前列腺素合成酶一只雞如消炎痛、氟滅酸等藥物，抑制和對抗前列腺素。7）保守治療無效者，可考慮行一側或雙側輸卵管及系膜切除、一側附件切除及全子宮切除。5、預防1）嚴格選擇受術者，凡禁忌者不選手術（如盆腔炎癥、粘連等）。2）選擇適宜的手術方式，如抽芯包埋法，少用或不用雙折結扎切除術。3）結扎部位的選擇以峽部遠端，系膜內(nèi)血管呈Y形的三角區(qū)為宜，切除輸卵管11.5cm，盡量避免壺腹部脊柱或傘端切除。4）手術時間宜選擇排卵前期，月經(jīng)干凈37天。5）手術操作輕柔，連續(xù)縫合系膜的縫線不能抽之過緊，以免造成系膜扭曲縮短，血流不暢。（五）神經(jīng)官能癥1、原因 絕育術后神經(jīng)官能癥與手術本身并無直接關系，但因患者本身的神經(jīng)類型以及因術前咨詢工作不充分和術中緊張扥個，均可造成術后神經(jīng)過度緊張，產(chǎn)生一系列的精神神經(jīng)異常，表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱、癔病、抑制或強迫性神經(jīng)官能癥等。經(jīng)系統(tǒng)而詳細地檢查未能查出相應器官的器質性疾病。2、處理 心理治療為主，并配合全身支持療法，樹立患者對醫(yī)務人員的信任，進行細致地解釋和咨詢工作。在治療過程中貫穿暗示療法。全身藥物以安神、鎮(zhèn)靜劑調節(jié)自主神經(jīng)功能的藥物為主。3、預防 術前作好充分地咨詢工作，解除患者的顧慮。醫(yī)護人員態(tài)度和藹，避免對患者的語言刺激。有嚴重神經(jīng)官能癥史患者，不宜行絕育術。（六）結扎術后失敗妊娠結扎術的失敗率和手術時期、結扎方法以及手術者的技巧有明顯關系，發(fā)生率06.3%。而妊娠的病例中異位妊娠的比例很高，2%6