手術(shù)申請(qǐng)審批表.doc

彭 水 扶 元 中 醫(yī) 醫(yī) 院Pengshui Fu Yuan Hospital of traditional Chinese Medicine手術(shù)申請(qǐng)審批表科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 患者姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系方式： 身份證： 住址： 術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)名稱： 麻醉方法： 麻醉師： 手術(shù)時(shí)間： 術(shù)者： 助手： 病情簡(jiǎn)介：術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生情況：患者及家屬意見(jiàn)： 患者簽字： 家屬簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日科室主任意見(jiàn)：簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：簽名： 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽名： 年 月 日重大及疑難手術(shù)申報(bào)審批表科室患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)單位初步診斷擬行手術(shù)名稱擬行麻醉方法手術(shù)時(shí)間申請(qǐng)醫(yī)師病情簡(jiǎn)介：擬行手術(shù)方案：科室主任意見(jiàn) 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)意見(jiàn)簽名： 年 月 日業(yè)務(wù)院長(zhǎng)意見(jiàn)簽名： 年 月 日備注：院 外 專 家 會(huì) 診 申 請(qǐng) 書(shū) 醫(yī)院：患者 性別 年齡 科室 床號(hào) 住院號(hào) 入院診斷： 我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院對(duì) 我/ 患者進(jìn)行會(huì)診1、申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因： （1）進(jìn)一步明確診斷； （2）來(lái)院治療、手術(shù)。2、申請(qǐng)專家： 醫(yī)院， 醫(yī)師，職稱 。3、我愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來(lái)院會(huì)診差旅費(fèi)、市內(nèi)交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。 申請(qǐng)人簽字： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（患者家屬請(qǐng)寫(xiě)明有效證件號(hào)碼） 科室意見(jiàn)： 主治醫(yī)師： 科主任： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)： 科主任： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 院長(zhǎng)意見(jiàn)： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 常規(guī)手術(shù)審批表姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)：目前診斷： 擬行手術(shù)名稱： 手術(shù)日期： 手術(shù)指征： 經(jīng)治醫(yī)師：上級(jí)醫(yī)師：科主任：院辦（必要時(shí)）：審批日期： 年 月 日醫(yī)院特殊手術(shù)審批單申報(bào)科室： 申報(bào)日期： 年 月 日患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)臨床診斷手術(shù)名稱麻醉方式手術(shù)日期手術(shù)類(lèi)別甲 乙 丙 丁手術(shù)醫(yī)師手術(shù)者： 助手： 特殊手術(shù)類(lèi)型（在中打）1. 患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞。2. 患者系特殊保健對(duì)象，如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士、民主黨派負(fù)責(zé)人。3. 各種原因?qū)е職莼蛑職?；性器官切除手術(shù)（性器官惡性腫瘤者除外）。4. 可能引起醫(yī)療糾紛的。5.同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)者；既往反復(fù)手術(shù)者；在同級(jí)外院拒絕手術(shù)轉(zhuǎn)來(lái)者。6.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（患者年齡超過(guò)70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)、新技術(shù)手術(shù)、緊急手術(shù)無(wú)人簽署知情同意書(shū)）。7.外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8.器官移植。9.使用免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等特殊治療的患者。10.有精神癥狀或明確診斷精神疾病者。術(shù)前討論結(jié)果：（包括針對(duì)特殊情況的處理、患者對(duì)手術(shù)耐受性的評(píng)估、術(shù)中可能預(yù)見(jiàn)情況及處理預(yù)案）患者知情同意情況科主任簽署意見(jiàn)簽字： 日期：醫(yī)務(wù)處意見(jiàn) 簽字： 日期：院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 簽字： 日期：備注：特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫(xiě)手術(shù)審批單，經(jīng)科主任簽署