醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施.docx

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。1、 指導思想 （一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。 （二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。 （三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。 （四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。2、 管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導、協(xié)調(diào)、督導作用。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下： 1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責 （1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。 （2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。 （4）對重大醫(yī)療質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報醫(yī)療質(zhì)量情況和重大醫(yī)療問題的處理決定。 （6）對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責 （1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 （2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題。 （3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預措施。 （4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。 （5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。 3、藥事管理委員會： （1）貫徹執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況 （2）依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。 （3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。 （4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。 （5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 4、病案管理委員會： （1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。 （2）定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。 （3）定期組織病案質(zhì)量考核小組對病歷進行質(zhì)量檢查。 （4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。 （5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。 （6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。5、輸血管理委員會： （1）組織實施中華人民共和國獻血法等相關的法律法規(guī)。 （2）制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。 （3）審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程 （4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用 （5）對臨床嚴重的輸血反應進行調(diào)查處理 （6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。6、質(zhì)量督導科室職責： （1）提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。 （2）完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。 （3）定期完成各委員會的安排。 （4）定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。 （5）監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。 （6）每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。 （7）以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。 （8）對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。 （9）對質(zhì)量考核的結果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。 （10）對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.3、 科室質(zhì)控小組職責如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。 （2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 （4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。 四、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力 醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（一）對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師 （1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。 （2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。 （4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。 （6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。 （8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：建議?？凭驮\；請上級醫(yī)師診治；收住院。 （9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （10）按?？剖罩尾∪?。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2、質(zhì)量指標 （1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率； （2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。3、病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。 （7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。4、病房主治醫(yī)師 （1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。 （2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。 （3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。 （5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 （7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。 （8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。 （9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。 （10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。5、病房主任（副主任）醫(yī)師： （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。 （4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有診斷及其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關方面的新進展；未確診病人應有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應的治療措施；危重病人應有當前的主要問題、解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。 （6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。 （7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。 （9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（2） 藥劑科工作人員質(zhì)量要求：1、藥房藥師 （1）認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。 （2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。 （3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。2、庫房藥師 （1）及時完成藥品計劃的完成。 （2）及時完成藥品的質(zhì)量驗收。 （3）及時完成藥品的下送。3、臨床藥師 （1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。 （2）對患者的用藥必須每日觀察2次。 （3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。（3） 檢驗科工作人員質(zhì)量要求： 1、認真執(zhí)行檢驗技術操作規(guī)程，保證檢驗質(zhì)量和安全，嚴格執(zhí)行查對制度。 2、普通檢驗，一般應于當天發(fā)出報告，急診檢驗應在檢驗單上注明“急”字，隨采隨驗，及時發(fā)出報告，對不能及時檢驗的標本，要妥善保藏。標本不符合要求者，應重新采集。 3、認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，雙簽名發(fā)出。檢驗結果與臨床不符或可疑時，應主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗項目以外的陽性結果，應主動報告。 4、檢驗結束后，要及時清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標本妥善處理，防止污染。 5、采血必須堅持一人一針一管，嚴格無菌操作，防止交叉感染。 6、檢驗室應保持清潔整齊，認真執(zhí)行檢驗儀器的規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設備。 7、建立并完善實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活動。 8、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。 9、應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應按國家有關規(guī)定執(zhí)行。10、加強檢驗室安全管理和防護，做好生物及化學危險品、防火等安全防護工作，遵守安全管理規(guī)章制度。（四）B超室工作人員質(zhì)量要求： 1、熱情接診患者，需預約患者，要詳細為患者交待清楚注意事項， 取得病人合作；2、檢查者必須持有申請單及交款單，仔細了解患者病情，對傳染病患者應排在最后檢查， 檢查完畢后應做好消毒工作； 3、嚴格遵守操作規(guī)程，注意安全，定期保養(yǎng)、維修、檢測機器； 4、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系或報告 院長，妥善處理； 5、各種檢查記錄要及時登記，分類歸檔； 6、加強與各臨床科室和其他醫(yī)技科室的聯(lián)系和協(xié)作，不斷提高診 斷水平； 7、做好科室的清潔衛(wèi)生和消毒隔離，預防院內(nèi)交叉感染； 8、做好各項檢查的登記和保存；9、認真執(zhí)行省市相關文件精神，禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別。（五）放射科工作人員質(zhì)量要求： 1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學影像方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 2、各項線、CT檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應事先預約。 3、工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解病情。 4、建立與完善醫(yī)學影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標準，重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。 5、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史。 6、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，線診斷要密切結合臨床。進修或?qū)嵙曖t(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。 7、線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部線照片都應由放射科登記、發(fā)送至信息中心服務器歸檔、統(tǒng)一保管。 8、嚴格遵守操作規(guī)程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。9、注意用電安全，嚴防差錯事故。線機應指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。（六）考核內(nèi)容 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療。1、門診醫(yī)療 掛號、分診、咨詢處：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。 首診醫(yī)師負責制：詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)；建議專科門診就診或收住院。 第二次就診：原接診醫(yī)師應建議專科就診或收住院；新接診醫(yī)師應收住院或門診治療。 2、病房醫(yī)療 （1）24小時內(nèi)完成：病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理；由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）；必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診；急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。 （2）入院三天內(nèi)：確診者按診療常規(guī)進行；未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。 （3）入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。 （4）治療措施 藥物治療：嚴格專科用藥規(guī)范；加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 手術治療：術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。 （5）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 （6）轉(zhuǎn)歸 治愈出院，專科門診隨訪；好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪；未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)；死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。 3、出院 （1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。 （2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。 （3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。 （4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結。 注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等；重