肝患者要實行另一種“計劃生育”上.doc

父母必讀 50000字（上下篇總共）我國的乙肝患病率之高，堪稱世界之最。這種病主要通過血液傳播，但通過母嬰垂直 “傳染”給下一代所占比例最高，這對育齡夫婦來說，壓力很大、顧慮重重，誰不希望生一個健康的寶寶呢？尤其是為父母的自身已經(jīng)因罹患乙肝而身心煩惱，更不愿意看到自己的孩子遭到同樣的厄運。那么，生一個健康的孩子有沒有可能呢？對此，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院副院長、感染科主任繆曉輝教授特別強調(diào)指出乙肝患者要實行另一種“計劃生育”（上）訪長征醫(yī)院副院長、感染科主任繆曉輝教授 本刊記者 李學敏繆教授指出，乙肝患者要想生一個健康的孩子，就必須進行“計劃生育”，只是此“計劃生育”非彼“計劃生育”也。這里是說，夫婦雙方有一方患有乙肝，都應該在懷孕之前進行一次抗病毒治療?？娊淌趶娬{(diào)說，與其生出一個不健康的孩子，將來給他（她）用很多的藥，還不如在生孩子之前把自己先治好，把孩子得肝炎的危險性降到最低。這也是對您未來的孩子最負責任的做法。特別是父母的肝炎是活動性的，也就是說病毒處于活躍復制狀態(tài)、表現(xiàn)為轉氨酶升高的，那就更應該考慮“計劃生育”的問題了。父母雙方患病對未來的孩子都有危險嗎？是的，無論是夫妻的哪一方體內(nèi)攜帶乙型肝炎病毒，都有可能導致將來的孩子患病?；家腋蔚母改赣H任何一方對孩子而言都有垂直傳播的可能，如果父親是乙肝患者，可能會通過精子把病毒傳播給孩子，而不是以接觸傳播為主，所以預防有難度，做父親的最好先實施抗病毒“突擊治療”，再考慮要孩子。如果母親是患者，可能通過宮內(nèi)傳播、分娩過程中通過胎盤/產(chǎn)道傳播或經(jīng)哺乳傳播。然而，如果已經(jīng)懷孕，在整個懷孕期我們都幾乎無法進行干預，因為給孕婦用藥需要特別小心，由于不恰當用藥導致胎兒先天畸形的幾率很高，現(xiàn)有的抗乙型肝炎病毒藥物，尤其是化學藥物致畸的可能性不能排除。因此，這也是我一再強調(diào)患有乙肝的夫婦一定要實行“計劃生育”的原因。那么，您所說的“突擊治療”具體怎樣做呢？有兩個方面，其一是“保肝”，其二是抗病毒，要把病毒給清除掉，這是最好的方法。肝臟有損害、轉氨酶異常一定不能生育，尤其是婦女，因為一旦懷孕，會加重全身各器官的負擔。合適的患者可以選用如下的抗病毒藥物，如干擾素、拉米夫定（賀普?。┗蚩鄥⑺?。但目前所有抗病毒藥物對病期較長、乙肝病毒載量（含量）特別高，而轉氨酶不高的病人來說，清除病毒的效果不好；如果有條件可以選用一種抗病毒藥物，再加上高效價免疫球蛋白（HBIG，它相當于抗HBsAg）和一些輔助性的藥物。目前主張在晚孕期使用HBIG，即生產(chǎn)前3個月使用，但是有無預防效果國內(nèi)的學術界爭論很大，上海復旦醫(yī)學院兒科醫(yī)院研究認為有效，可以減少患乙肝孕婦垂直傳播的可能性。如果乙肝病毒基因（HBV-DNA）含量下降、甚至轉陰，e抗原轉陰，并出現(xiàn)e抗體，說明有效，再用三個月至半年的時間，就可以考慮受孕了。但是，如果使用的化學抗病毒藥不能在用藥中或停用后立即受孕，因為殘留藥物還可能對胎兒有影響，或者藥物已經(jīng)對精子或卵子發(fā)生不良作用。當然，所謂“突擊療法”不過是我個人的一種提法，這種方法曾經(jīng)對一些患乙肝的父母有效，可以效仿，不可“押注”。您說的“合適”，是指什么呢？任何藥物都有副作用，前面談到的致畸對打算生育的父母來說是要首先藥考慮的，除了致畸外，還有其他副反應，比如干擾素用了以后就有發(fā)熱反應，個別人用藥后體溫會升得很高，大多數(shù)人會在三針后退熱，但有的人可能會在用藥期間持續(xù)發(fā)熱；另外還會有乏力、肌肉酸痛等“流感樣”癥狀，也可能會使白細胞下降，不少人因為不能耐受副作用而停藥；拉米夫?。ㄙR普丁）在用藥期間沒有太多的副作用，但是它是化學藥物，另外它有可能在使用一段時間后導致病毒變異，也許還沒有懷孕呢，病毒就已經(jīng)變異了。國外報告拉米夫定對胎兒和嬰兒是安全的，我認為提供的資料不夠，研究得不夠深入，還沒有觀察長期影響，比如孕婦在懷孕期間使用拉米夫定之后，盡管沒有在胎兒、嬰兒甚至兒童期構成不良影響，但是成年呢？是否影響到精子和卵子的發(fā)育？目前上市的核苷類似物除了拉米夫定外還有阿德福韋、恩替卡韋等，這些要都存在安全性的問題。所以我主張即使要預防用藥，也應該在病毒消失（病毒DNA轉陰、E抗原消失和/或E抗體出現(xiàn)）后繼續(xù)使用半年，然后停藥至少3個月，待藥物可能對精子和卵子的損害消失之后再懷孕。不過這方面的研究還不多，需要積累?？鄥⑺厥侵兴幪崛∥?，抗病毒作用也不弱，基本沒有大的副作用，但和其他抗病毒藥物一樣，療效達不到百分之百，所以我主張加上特異性的高效價免疫球蛋白，雙管齊下，短期見效，爭取到受孕的最佳時機。但是特異性的高效價免疫球蛋白比較昂貴，需要有一定經(jīng)濟實力來支撐，但是在我們所說的“計劃生育”里，高效價免疫球蛋白不需用太久，一般用上去數(shù)周后，病毒載量就迅速下降，其他抗病毒藥物可以發(fā)揮較好的作用，這也是一種序貫療法，值得嘗試。簡言之，所謂“合適”，包含了對副作用的耐受性、對藥物治療的反應性（有效性），以及經(jīng)濟條件的許可性3個方面。病毒清除掉的指標是什么呢？病人進行治療后，達到什么指標時才能考慮懷孕？現(xiàn)在我們強調(diào)要看病毒的基因是否仍存在，是否變異，肝組織損害的情況如何（通過做肝臟穿刺檢查可以看出），肝功能是否正常，這些都很重要，但是真正能夠衡量療效的指標是HBV-DNA長期陰性，這是最理想的狀態(tài)。疫苗對患乙肝的夫婦有何意義？我們現(xiàn)在使用的疫苗實際上就是乙型肝炎病毒的表面抗原，過去是從病人血液里提純出來的，有一定的危險性，現(xiàn)在用的疫苗是基因工程的，沒有傳染乙肝病毒的危險。如果夫妻雙方有一方是乙肝患者，我們主張其另外一方要注射疫苗，尤其是剛剛結婚的人。但是如果已經(jīng)結婚兩三年了，再用疫苗就沒意義了。如果男方是乙肝患者，女方用了乙肝疫苗后產(chǎn)生了抗體，他們懷孕生的孩子得肝炎的概率就會明顯減少。對慢性乙型肝炎患者來說使用疫苗是毫無意義的，這很容易理解，因為在他（她）體內(nèi)本來就存在很多“疫苗”表面抗原，病人對病毒已經(jīng)耐受了。最近鼓噪得很厲害的所謂治療性疫苗大家要冷靜對待，沒有那么簡單。我國著名病毒學家、治學非常嚴謹?shù)穆動衩吩菏垦芯恐委熜砸呙缡畮啄?，至今還不能進入臨床，可見其艱巨性。但是，眾所周知，乙肝的治療并不是那么容易的，如果病人在接受治療后仍然沒有使HBV-DNA轉陰，但卻懷孕了，臨床上能否預防胎兒的宮內(nèi)感染呢？目前還無法肯定。如前所述，我們不可以給孕婦隨便用藥，所以在懷孕后我們不主張用抗病毒藥物。懷孕以前使用高效價免疫球蛋白（HBIG）可以降低新生兒乙肝病毒感染率比較肯定，也有研究表明在懷孕之后第6個月開始，每月使用一次HBIG可以降低新生兒感染率。具體數(shù)據(jù)還有待進一步積累，相信將來醫(yī)學研究會給大家一個“說法”。現(xiàn)在臨床上能不能診斷出來胎兒是否被乙肝病毒感染了呢？能不能從母體的指標來診斷有無宮內(nèi)感染？目前還不能做出這方面的診斷，因為胎兒的血我們根本就無法抽到。你也許要問，過去診斷遺傳性疾病是怎樣做的？是通過羊水，胎兒的代謝產(chǎn)物都在羊水里面，羊水也是循環(huán)的。也代表母親的產(chǎn)物，如果母親是乙肝呢？她的指標怎么能夠代表嬰兒呢？畢竟并非所有的乙肝患者的胎兒都會有宮內(nèi)感染。所以我們可以說，如果母親是陽性，你做任何胎兒的檢測都沒有意義。另外一種情況，如果父親是陽性，而母親正常，但我們突然發(fā)現(xiàn)羊水是陽性的，這時我們倒可以基本推斷胎兒已經(jīng)宮內(nèi)感染了。所以，檢查結果不能完全說明情況。但是在孩子出生時馬上抽血，或者通過直接檢驗臍帶血來判斷胎兒在宮內(nèi)是否已經(jīng)感染了乙肝病毒是有意義的。你提到可通過臍帶血來檢測有沒有宮內(nèi)感染，這個指標是什么呢？基本和成人一樣：“兩對半”加基因檢測。但是“兩對半”不一定可靠，因為它們是免疫學指標，胎兒的免疫功能尚未完全發(fā)育，所以推薦基因檢測?；驒z測包括定性和定量。有時人們會問乙型肝炎病毒基因定量檢測的正常值是多少，而這恰恰就是一個連許多傳染科醫(yī)生都會犯的錯誤。乙肝病毒定量還能有正常值嗎？正常值只有一個：0！只要不是0，這就說明有病毒感染了，就不正常了。很多醫(yī)院在病毒基因定量報告單上這樣標注：“正常值：小于103”，其實這是把概念搞錯了，這個值只能說明檢測手段的敏感度是多高，只能說明低于103就測不出來了。我們不能說102以下就是正常的！不過，有趣的是，根據(jù)我們的臨床觀察，乙肝病毒基因定量檢測水平一旦小于103，大多數(shù)都是陰性了，尤其是乙肝患者在治療前病毒濃度比較高，治療后檢測基因水平從原先的108，降到106、105、104、103，可以認為治療是有效的。前面你提到了“抗病毒”和“保肝”，在孕期和孕前的用藥上有什么不同呢？孕期用藥要特別慎重，應該盡量不用藥。如果母親在懷孕之前轉氨酶（ALT）是正常（并不意味著肝功能正常）的，但懷孕之后ALT不正常了，這時我們一定要干預，不得已只能做人工流產(chǎn)，舍棄孩子。但是如果已經(jīng)到了妊娠的后期，就只好進行保肝治療，醫(yī)生會根據(jù)病人的情況給予“簡單”的保肝藥物，盡管保肝藥的種類很多，但是真正能起到保護作用的不多，道理很簡單，對病毒性肝炎而言，病毒是罪魁禍首，只要病毒在體內(nèi)復制，肝是保不住的，這可以用中醫(yī)治標和治本的道理來解釋。2005年我國中華醫(yī)學會肝臟病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會聯(lián)合制定病頒布了首部慢性乙型肝炎防治指南，指南中特別強調(diào)了慢性乙型肝炎抗病毒治療是關鍵，是治本的方法，這個理念我們