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臨床醫(yī)學總結(jié)范文 第一章內(nèi)科學基礎知識第一節(jié)問診 一、內(nèi)容 1、一般項目姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、工作單位、職業(yè)、入院日期、病史陳述者及可靠程度等。 2、主訴是病人對最主要的癥狀和（或）體征的敘述。 也是本次就診最主要的原因。 癥狀、部位、時間三要素。 3、現(xiàn)病史起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況。 4、既往史既往的健康狀況和過去曾患過的疾病、手術(shù)外傷輸血史、預防接種、藥物及其他過敏史，特別是與現(xiàn)病史有密切的關(guān)系的疾病。 5、系統(tǒng)回顧按照全身的各個系統(tǒng)進行簡要的詢問。 6、個人史出生地、居住地、婚姻情況、生活條件、工種工作環(huán)境、煙酒嗜好和曾否到過有地方病的地區(qū)等。 7、月經(jīng)與生育史 8、家族史第二節(jié)常見癥狀癥狀病人主觀感受到的不適感、異常感覺或病態(tài)改變。 體征醫(yī)生或其他人能客觀檢查到的異常改變。 一、發(fā)熱機體在致熱原作用下或其它原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞障礙導致的體溫升高超出正常。 (發(fā)熱調(diào)節(jié)性體溫升高；過熱非調(diào)節(jié)性) 1、感染性發(fā)熱各種病原體感染引起的發(fā)熱。 非感染性發(fā)熱病原體以外的各種物質(zhì)引起的發(fā)熱。 2、體溫上升期、高熱期和體溫下降期 3、熱型稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱等。 見課本P6 二、咳嗽與咳痰咳嗽由延髓的咳嗽中樞受刺激引起，各種傳入的刺激導致咳嗽中樞將沖動傳向運動神經(jīng)，從而導致咽肌、膈肌等運動完成咳嗽動作，劇烈的呼氣沖出狹窄的聲門裂隙發(fā)出聲音。 咳痰黏液和滲出液及吸入物、壞死組織等混合成痰液，隨咳嗽動作排出。 1、呼吸道疾患支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等均可產(chǎn)生炎性分泌物。 有痰。 2、胸膜疾患胸膜炎或胸膜受到刺激時，可致咳嗽。 干咳。 3、心血管疾患左心衰所致肺瘀血、肺水腫時，肺泡及支氣管內(nèi)有液體滲出。 粉紅色泡沫痰。 4、物理化學因素呼吸道內(nèi)的異物、腫瘤、吸煙、粉塵、工業(yè)氣體等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。 三、胸痛 1、胸壁疾病胸肌勞損、胸部挫傷、肋間神經(jīng)炎等。 2、心血管疾病心絞痛、急性心肌梗塞等。 3、呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎等。 4、縱隔疾病縱隔腫瘤、急性縱隔炎、食管炎等。 5、其他膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞。 四、咯血喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。 1、支氣管及肺部疾病支氣管擴張、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌。 2、心血管疾病二尖瓣狹窄、先天性心臟病所致肺動脈高壓、肺栓塞、高血壓病等。 3、其他血液病（白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再障），某些急性傳染病（流行性出血熱），子宮內(nèi)膜異位癥等。 咯血與嘔血的區(qū)別見p11 五、嘔血與便血嘔血患者嘔吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。 消化道疾病 1、食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物等 2、胃及十二指腸疾病消化性潰瘍、慢性胃炎、服用非甾體類抗炎藥、胃癌、血管異常等 3、肝、膽道疾病肝硬化門靜脈高壓引起食管和胃底靜脈曲張破裂、肝癌、肝膿腫、膽囊膽道結(jié)石 4、胰腺疾病急性胰腺癌、胰腺癌破裂 5、血液系統(tǒng)疾病血小板過敏性紫癜、白血病 6、急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病 7、其他尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭。 便血血液由肛門排出，糞便帶血或全為血液，色鮮紅、暗紅或黑色。 隱血少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者。 上消化道疾病嘔血病人伴有黑便、暗紅色或紅色血便。 柏油樣便下消化道疾病 1、小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎等 2、結(jié)腸疾病急性細菌性痢疾、血吸蟲病、結(jié)腸癌等 3、直腸肛管疾病損傷、直腸癌、息肉、痔、肛裂等 4、其他白血病、血友病、VitC、K缺乏癥、肝臟疾病、流行性熱等。 嘔血與便血的臨床表現(xiàn)見P12 六、呼吸困難呼吸費力，呼吸頻率、節(jié)律和深度異常改變。 病因主要是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，中毒、神經(jīng)精神因素、血液病等也可引起。 見P13 七、頭痛系指額、頂、顳及枕部的疼痛。 見P14 八、腹痛 1、腹部疾患腹部器官的急、慢性炎癥，潰瘍，穿孔，梗阻，扭轉(zhuǎn)，腫瘤等。 2、胸部疾患肺部炎癥，胸膜炎、氣胸，心絞痛或急性心梗等。 3、全身性疾患尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等。 腹痛部位、性質(zhì)與程度與疾病的關(guān)系 九、水腫人體組織間隙有過多的液體積聚導致組織腫脹。 全身性水腫（凹陷性水腫）1心源性水腫右心衰竭2腎源性水腫各型腎炎、腎病3肝源性水腫失代償期肝硬化表現(xiàn)為腹水4營養(yǎng)不良性水腫慢性消耗性疾病、低蛋白血癥、VitB1缺乏5其他原因局部性水腫絲蟲病致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏等積液胸腔積液、腹腔積液、心包積液 十、惡心、嘔吐惡心指上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。 嘔吐指通過胃的強烈收縮導致胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)過食管、口腔排出體外。 反射性嘔吐胃原性嘔吐，與進食有關(guān)。 有惡心（nausea）先兆，嘔吐后自覺舒適。 多見各型胃炎、幽門梗阻等；其它如腎絞痛、急性心梗、急性肝炎、膽囊炎等。 中樞性嘔吐呈噴射狀。 顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛，無惡心先兆，可見于腦炎、腦膜炎及腦血管意外等。 其它洋地黃、嗎啡、尿毒癥、代謝性酸中毒等。 前庭障礙嘔吐伴自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀眩暈、惡心、耳鳴、心悸、出汗等。 梅尼埃病。 惡心、嘔吐的伴隨癥狀與可能的臨床意義見P20 十一、腹瀉排便次數(shù)增加、糞便稀薄并帶有粘液、膿血或末消化的食物。 急性腹瀉各種病原菌感染引起的腸炎、急性中毒；其他變態(tài)反應性腸炎、甲亢、尿毒癥等。 慢性腹瀉慢性胃炎、腸結(jié)核、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性膽囊炎等。 十二、黃疸由于血清中膽紅素升高致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞或梗阻性黃疸）先天性非溶血性黃疸四類。 十三、尿頻、尿急與尿痛三者合稱膀胱刺激征尿頻排尿次數(shù)增多。 正常成人白天排尿46次，夜間排尿02次，超過此排尿次數(shù)稱為尿頻。 尿急病人一旦有尿意即要排尿，難以控制。 尿痛排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部及尿道疼痛或燒灼感。 急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱結(jié)核，輸尿管結(jié)石，前列腺炎，膀胱癌等。 十四、意識障礙人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙