醫(yī)院單病種質(zhì)量控制表單(完整版).doc

通知各部門、科室：接上級文件，應(yīng)上級文件要求，我院特制訂本質(zhì)控表格。請相關(guān)科室、部門安格按照執(zhí)行。1、單病種急性心梗質(zhì)量控制表格*報告醫(yī)生： *報告時間： 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷（主要診斷）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號： * 出生日期： 年 月 日姓名： *費用支付方式A公費醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險C C商業(yè)保險 D 自費 E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時間發(fā)病時間： 年 月 日 時 分到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分或本院轉(zhuǎn)科時間： 年 月 日 時 分*入院日期： 年 月 日 時 分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時間）： 年 月 日 時 分確診（NSTEMI的時間）： 年 月 日 時 分溶栓開始時間： 年 月 日 時 分 未執(zhí)行溶栓PCI 開始時間： 年 月 日 時 分 未執(zhí)行PCIPCI 完成時間： 年 月 日 時 分PCI 完成時間： 年 月 日 時 分*出院日期： 年 月 日 時 分過程質(zhì)量AMI-1：到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)1.1 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時 分 未執(zhí)行1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林過敏 B到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首劑時間： 年 月 日 時 分1.4 或使用其他抗血小板藥 首劑時間： 年 月 日 時 分AMI-2：實施左心室功能評價2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否2.2 CDFA評價（首次）2.2.1 LVEF測量值： % 2.2.2 左室舒張末內(nèi)徑測量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺動脈高壓 A是 B否 2.2.5 肺動脈收縮壓： mmHg2.2.6 評價時間 A入院48小時內(nèi) B入院48小時后 C未執(zhí)行2.3 危險評分方法(STEMI)0-14分 請選擇（入院48小時內(nèi)最高值?。?A 2分：年齡6574歲 B 3分：年齡75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時收縮壓100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率100次/min F 2分：心功能(Killip 分級)級 G 1分：體重67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：從發(fā)病到再灌注治療時間4h 總分值： 請輸入數(shù)字2.4 危險評分方法(NSTEMI)07分 請選擇（入院48小時內(nèi)最高值！） A 1分：年齡65 歲 B 1分：3個CAD危險因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小時內(nèi)發(fā)生心絞痛2次 E 1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高 F 1分：ST段偏離基線0.5mm G 1分：先前冠脈狹窄50% 總分值： 請輸入數(shù)字2.5 NSTEMI危險分層 請選擇 A低危險組 B中危險組 C高危險組AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到達醫(yī)院30分鐘內(nèi)實施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）3.1.1 溶栓治療的適應(yīng)證 請選擇 類：2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間 12小時，年齡 75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次分鐘）患者治療意義更大。a類ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。b-1類：ST段抬高，發(fā)病時間1224小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。b-2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至15090 mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。類：雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2 有溶栓禁忌癥1-13 （在確認有禁忌證后，可直接進入AMI-3.2） 請選擇 A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 B顱內(nèi)腫瘤。C近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 D可疑主動脈夾層。 E入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180110 mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率23），已知有出血傾向。 G近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（10 min）的心肺復(fù)蘇。 H近期（ 3周）外科大手術(shù)。 I 近期（30分鐘）3.1.5 效果判定（溶栓治療后720分） 請選擇 A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落AMI-3.2：PCI于到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)實施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）3.2.1 直接PCI的適應(yīng)證 請選擇 A B a b 其他 3.2.2 補救性PCI 請選擇 A 對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B 建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進行急診冠脈造影，若TMI血流02級，應(yīng)立即行補救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者意義更大。 C 其他 3.2.3 PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師 請選擇 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 3.2.3.1 冠脈造影病變血管主要位置 請選擇 LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狹窄程度 請選擇90分鐘)主要原因 請選擇 全身情況 技術(shù)、設(shè)備 經(jīng)濟 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI與溶栓后并發(fā)癥 請選擇 腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血/血腫 肌肉內(nèi)大出血/血腫 股動脈穿刺血管大出血/血腫 股動脈穿刺后動靜脈瘺 其他動脈大出血/血腫 動脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動脈栓塞 其他并發(fā)癥3.2.8 心梗并發(fā)癥治療 請選擇 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機械并發(fā)癥治療 心肺復(fù)蘇治療 其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院 3.3.1 醫(yī)院自身原因 請選擇 A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) B無床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他3.3.2 患者自身原因 請選擇 A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險管轄范圍差異 C費用支付問題 D其他 3.3.3 實際轉(zhuǎn)院時間 年 月 日 時 分（在確認轉(zhuǎn)院時間后，本報告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）4.1 阿司匹林（無禁忌癥者） （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.1.1 住院24小時內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小時之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 請選擇 1. 阿司匹林過敏 2. 到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血 3. 華法林或Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 4.2 或 用氯吡格雷 4.2.1 住院24小時之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小時之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 -阻滯劑應(yīng)用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.3.1 住院24小時內(nèi)使用-阻滯劑 A是 B否 4.3.2 受體阻滯劑治療的禁忌證為 請選擇 A心率 60次分鐘 B動脈收縮壓 0.24秒 E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 4.3.3 相對禁忌證為 請選擇 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.4.1 住院24小時內(nèi)使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.2 住院24小時之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌證 請選擇 A AMI急性期動脈收縮壓 265 mol/L） C 有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者 E對ACEI制劑過敏者 F妊娠、哺乳婦女等 4.5 他汀類藥物 4.5.1 住院24小時內(nèi)使用 A是 B否 4.5.2 住院24小時之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）5.1 阿司匹林（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否5.2 或 氯吡格雷（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否5.3 -阻滯劑（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否5.4 ACEI/ARB（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否5.5 他汀類藥物（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）6.1 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否6.2 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否6.3 -阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否6.4 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否6.5 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否AMI-7：為患者提供健康教育7.1 健康輔導(dǎo)（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等） A是 B否 7.2 控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制） A是 B否 7.3 堅持二級預(yù)防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預(yù)防”） 請選擇 A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip級）； B方案(1) 受體阻滯劑（-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應(yīng)予使用； B方案(2) 血壓控制（Blood pressure control）：目標(biāo)1000mg）就控制到125/75mmHg； C方案(1) 降低膽固醇（Cholesterol lowing）：首要目標(biāo)LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵增加-3脂肪酸的攝取；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarette quiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運動（Exercise）：最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運動30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運動）；E方案(2)健康教育（Education）結(jié)果質(zhì)量AMI-8：平均住院日/住院費用8.1 住院費用： 總計住院費用： 元 藥費： 元 8.2 住院天數(shù) 住院 天 8.3 診療結(jié)果 請選擇 A痊愈 B好轉(zhuǎn) C無效 D自動出院 E死亡-呼吸循環(huán)衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-腦梗死 I死亡-冠狀動脈破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室間隔穿孔 L死亡-心臟破裂 M其他8.4 患者出院時狀態(tài) 請選擇 A生命體征穩(wěn)定 B血液動力學(xué)穩(wěn)定 C心電學(xué)穩(wěn)定 D心功能穩(wěn)定 E心肌缺血控制 F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇 G擇期PCI H擇期CABG I其他狀態(tài)8.5 風(fēng)險因素（既往史） 請選擇 A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓 K血液病 L嚴重心律失常 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥 O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴重哮喘 R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T藥物/酒精濫用/依賴/精神病 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 8.6 出院時去向 請選擇 A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護理院 E回家休養(yǎng) F其他2、單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格*報告醫(yī)生： *報告時間： 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷（主要診斷）請選擇（除外病例見單病種質(zhì)量管理手冊） A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性風(fēng)濕心臟病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13，+I50 高血壓病 + 心力衰竭C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心臟病 + 心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號： *出生日期： 年 月 日姓名： *費用支付方式A公費醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險C C商業(yè)保險 D 自費 E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具 D不明診療時間發(fā)病時間： 年 月 日 時 分到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分*入院日期： 年 月 日或本院轉(zhuǎn)科時間： 年 月 日 時 分*出院日期： 年 月 日心臟再同步化治療： 年 月 日 時 分（CRT）ICD的時間： 年 月 日 時 分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）過程質(zhì)量HF-1：實施左心室功能評價1.1 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水腫 A是 B 否 1.2 CDFA評價（首次） 1.2.1 LVEF測量值： % 請輸入數(shù)字1.2.2 左室舒張末內(nèi)徑測量值： 毫米 請輸入數(shù)字 1.2.3 左室室壁瘤 A是 B 否1.2.4 肺動脈高壓 A是 B 否1.2.5 肺動脈收縮壓： mmHg 請輸入數(shù)字 1.2.6 評價時間 請選擇 A入院48小時內(nèi) B入院48小時后 C未執(zhí)行1.3 NYHA心功能分級 請選擇 級，日?；顒訜o心衰癥狀 級，日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力） 級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀 級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀1.4 6分鐘步行試驗 請選擇 距離150m為重度心衰 150450m為中重度心衰 450m為輕度心衰HF-2：到達醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑2.1 利尿劑+鉀劑禁忌癥 是 否 （確認有禁忌癥后，可直接進入HF-3）2.2患者實際獲得首劑治療時間 A入院24小時內(nèi) B入院24小時后 C未用藥 2.3 延遲治療原因 請選擇 A患者自身原因 B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務(wù)流程原因 D藥品供給 E其他HF-3：到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）3.1 ACE/ARB治療禁忌癥 請選擇 （確認有禁忌癥后，可直接進入HF-4）A AMI急性期動脈收縮壓 265 mol/L） C 有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者 D對ACEI制劑過敏者 E妊娠、哺乳婦女等 F其他 3.2患者實際獲得首劑治療時間 A入院24小時內(nèi) B入院24小時后 C未用藥 3.3 延遲治療原因 請選擇 A患者自身原因 B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務(wù)流程原因 D藥品供給 E其他HF-4：到達醫(yī)院后盡早使用-阻滯劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）4.1 受體阻滯劑治療的禁忌證為 請選擇（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-5）A心率 60次分鐘 B動脈收縮壓 0.24秒 E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 4.2 受體阻滯劑治療的相對禁忌證 請選擇 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他4.3患者實際獲得首劑治療時間 A入院24小時內(nèi) B入院24小時后 C未用藥 4.4延遲治療原因 請選擇 A患者自身原因 B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務(wù)流程原因 D藥品供給 E其他HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）5.1 適用 請選擇 A 中、重度心衰 B NYHA 或級患者 C AMI后并發(fā)心衰 D 且LVEF44%的患者亦可應(yīng)用 E 其他 5.2 主要風(fēng)險因素 請選擇 （在確認有主要風(fēng)險因素存在后，可直接進入HF-6）A血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）221.0（男性）mol/L（2.02.5mg/dl）以下B血鉀低于5.1mmol/L C 其他 5.3患者實際獲得首劑治療時間 A入院24小時內(nèi) B入院24小時后 C未用藥5.4延遲治療原因 請選擇 A患者自身原因 B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務(wù)流程原因 D藥品供給 E其他HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、-B和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示6.1 利尿劑 + 鉀劑 A是 B否 6.2 ACEI/ARB禁忌證 A是 B否 6.3 -阻滯劑 A是 B否 6.4 醛固酮拮抗劑 A是 B否 HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、-B和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示7.1 利尿劑 + 鉀劑 A是 B否7.2 ACEI/ARB劑 A是 B否7.3 -阻滯劑 A是 B否7.4 醛固酮拮抗劑 A是 B否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-9）8.1 心臟再同步化治療（CRT） 請選擇 A LVEF35%，竇性節(jié)律B 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級或級，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群120ms）（類，A級）。C 在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-98.2 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥 請選擇 A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預(yù)防心延長生存（類推薦，證據(jù)紋別：A） B 缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFC30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能或級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（類推薦，證據(jù)紋別：A）C 非缺血性心臟病患者， LVEFC30%,長期最佳藥物治療后NYHA心功能或級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（類推薦，證據(jù)紋別：B）8.3 患者獲得（CRT）治療日期 8.3.1 編碼 請選擇 ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P） ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D） ICD-9-CM-3：00.52 ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P） 8.3.2 患者實際獲得治療日期： 年 月 日8.3.3 決定指癥醫(yī)師職稱： 請選擇 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 8.3.4 操作醫(yī)師職稱： 請選擇 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1 入院評估內(nèi)容有記錄 1.正確評估患者心功能情況和自理程度 2.正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗檢查等情況，準(zhǔn)確評估患者體液潴留程度 3.評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進行健康指導(dǎo) 9.2 住院期間控制危險因素及誘發(fā)因素的宣教實施有記錄 1.控制危險因素如冠狀動脈疾病、心肌病(心肌損傷感染,酒精或毒品)或心臟負荷過重心臟病(如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等)的指導(dǎo)，病歷中有記錄 2.限鹽、適量飲食、控制液體入量 3.戒煙、戒酒、適量運動，防治呼吸道感染9.3 住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實施有記錄 1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項等方面的指導(dǎo) 2.在植入ICD之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生 9.4 出院指導(dǎo)實施有記錄 1.定期隨診和密切觀察 2.指導(dǎo)患者按時按量服藥，并告知常見的藥物副作用 3.教育患者進行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量HF-10：住院日/住院費用10.1 住院費用： 總計住院費用： 元 藥費： 元 10.2 住院天數(shù) 住院 天 10.3 診療結(jié)果 請選擇 痊愈 好轉(zhuǎn) 無效 死亡 心源性死亡10.4 風(fēng)險因素(既往史) 請選擇 A年齡65歲以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓 K血液病 L嚴重心律失常 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥 O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴重哮喘 R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T藥物/酒精濫用/依賴/精神病 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 10.5 出院時去向 請選擇 A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護理院 E回家休養(yǎng) F其他3、單病種肺炎質(zhì)量控制表格*報告醫(yī)生： *報告時間： 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷（主要診斷）請選擇（除外病例見單病種質(zhì)量管理手冊） A ICD-10 J13 鏈球菌性肺炎 B ICD-10 J14 流感嗜血桿菌性肺炎 C ICD-10 J15 細菌性肺炎，不可歸類在他處 D ICD-10 J18 肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號： *出生日期： 年 月 日姓名： *費用支付方式A公費醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險C C商業(yè)保險 D 自費 E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時間到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分*入院日期： 年 月 日*或本院轉(zhuǎn)科時間： 年 月 日 時 分*出院日期： 年 月 日過程質(zhì)量CAP-1：判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)1.1 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 請選擇 A意識障礙。 B呼吸頻率30次/min。 C Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機械通氣治療。 D動脈收縮壓90mmHg。 D 并發(fā)膿毒性休克。 E X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大50%。 F 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 1.2 入ICU標(biāo)準(zhǔn) 請選擇 A收縮壓90mmHg。 B 多葉肺炎。 C PaO2/FiO265歲1分；B呼吸頻率30次/min1分；C動脈收縮壓106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L=1分）1.4 或 嚴重指數(shù)PSI評分 請輸入數(shù)字CAP-2：氧合評估2.1 動脈血氣分析（PaO2） mmHg 請輸入數(shù)字 未查 2.2 指氧儀檢查（SatO2） % 請輸入數(shù)字 未查2.3 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計算值） 未查CAP-3：病源學(xué)診斷3.1 首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng) 請選擇 A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本 B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本 C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本 D 首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本 E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療 E未查 3.2 住院24小時以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng) A住ICU患者24小時以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本 B住ICU患者24小時之后采集“痰”標(biāo)本 C住ICU患者24小時以內(nèi)采集“血”標(biāo)本 D住ICU患者24小時之后采集“血”標(biāo)本 E未查3.3 合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺） 請選擇 A 經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時B懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無效時 D需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者 E其他 F不需檢查（若選此項，可直接進入CAP-4） 3.3.1 檢測項目 請選擇 A胸液常規(guī) B生化 C病原學(xué)檢查CAP-4：抗菌藥物時機4.1 患者接受首劑抗菌藥物治療時間 請選擇 A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物 4.1.1 使用抗菌藥（注射劑）日期 年 月 日 時 分4.2 使用首劑抗菌藥物治療途徑 請選擇 A im B iv C gtt D poCAP-5：起始抗菌藥物選擇5a 重癥患者起始抗菌藥物選擇(或入住ICU) （1.可先在5a-1至2項中選其中之一后，再作其他選擇。2.若是重癥患者，可跳過直接進入CAP-5b、或6、或7。）5a-1 無銅綠假單胞菌感染危險因素 請選擇 （肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素） A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 C靜脈注射無抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥 5a-2 有銅綠假單胞菌感染危險因素 請選擇 （常見病原體+銅綠假單胞菌） A具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類 B具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類 C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 D其他抗菌藥 5b 非重癥患者起始抗菌藥物選擇（1.可先在5c-1至14項其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進入CAP-6、或7。） 5b-1 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類（青霉素、阿莫西林等） B多西環(huán)素（強力霉素） C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素 E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星） F其他抗菌素 5b-2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等） A第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 B-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 C呼吸喹諾酮類 D如果患者近期（3個月內(nèi)）接受過抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對肺炎鏈球菌具有較強抗菌性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用 E其他抗菌藥 5b-3 需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等） A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D 頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥 5c 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇（1.可先在5c-1至14項其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進入CAP-6、或7。）5c-1 肺炎鏈球菌 請選擇 A PSSP-首選青霉素 B PISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林 C PRSP-首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 D其他 5c-2 流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌 請選擇 A首選阿莫西林/克拉維酸 B 氨芐西林/舒巴坦 C備選第23代頭孢菌素 D新一代大環(huán)內(nèi)酯類 E其他 5c-3 葡萄球菌（MSSA、MSCNS） 請選擇 A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素 B備選第12代頭孢菌素 5c-4 葡萄球菌（MRSA、MRCNS） 請選擇 A首選萬古霉素 B或聯(lián)合用利福平 C其他 5c-5 腸桿菌科細菌：不產(chǎn)生ESBLs菌 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭孢他啶、頭孢哌酮 B替卡西林/克拉維酸 C哌拉西林/三唑巴坦 其他 5c-6 腸桿菌科細菌：產(chǎn)ESBLs菌 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等） A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 B其他 5c-7 腸桿菌科細菌：產(chǎn)AmpC酶者 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟 B其他 5c-8 銅綠假單胞菌（輕度者） 請選擇 A首選頭孢哌酮/舒巴坦 B頭孢他啶/頭孢吡肟 C哌拉西林/三唑巴坦 D其他 5c-9 銅綠假單胞菌 請選擇 （危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素 B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮 C或丁胺卡那 D其他 5c-10 B組鏈球菌 請選擇 A首選大劑量青霉素 B阿莫西林 C氨芐西林 D其他 5c-11 厭氧菌 請選擇 A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑 B或阿莫西林、氨芐西林 C其他 5c-12 單核細胞增多性李司特菌 請選擇 A首選按阿莫西林、氨芐西林 B其他 5c-13 嗜肺軍團菌 請選擇 A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B聯(lián)用利福平、氨芐西林 C其他 5c-14 百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體 請選擇 A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B其他CAP-6：初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查6.1 初始治療72小時后評價 請選擇 A有效繼續(xù)治療（若選此項，則可直接進入CAP-7項） B無效者 6.2 重復(fù)病原學(xué)檢查常見原因 請選擇 A藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查 B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有