呼吸衰竭的護理計劃.doc

呼吸衰竭的護理計劃呼吸衰竭(簡稱呼衰)是由于各種原因引起的肺通氣和換氣功能障礙,使機體產(chǎn)生缺氧或二氧化碳潴留所致的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、煩躁不安、精神錯亂、神志異常、心律失常、頭痛多汗、低血壓震顫、運動失調(diào)、胸廓擴張無力、呼吸抑制、鼻翼扇動、瞳孔縮小、動脈血氣分析：PaO2下降，低于8kPa（60mmHg），PaCO2升高，超過6.67kPa(50mmHg)等。其主要治療原則為保持呼吸道通暢，氧氣吸放，控制呼吸道感染，改善肺泡通氣及肺組織血液循環(huán)，維持營養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。常見護理問題有：不能維持自主呼吸；清理呼吸道無效；語言溝通障礙；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；活動無耐力；知識缺乏。不能維持自主呼吸相關因素代謝性因素，肺泡通氣不足，肺泡通氣與肺泡血流比例失調(diào)。呼吸肌疲勞。肺泡彌散功能減退。主要表現(xiàn)呼吸困難，代謝率增加。煩躁不安，憂慮。利用輔助呼吸肌增多，協(xié)同作用下降，呼吸頻率增快，節(jié)律異常，鼻翼煽動。血氣分析：氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，血氧飽和度下降。護理目標呼吸困難減輕，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，未使用輔助呼吸肌。動脈血氣分析值正常，即PaO28kPa(60mmHg),PaCO26.6kPa(50mmHg)。護理措施囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應通知醫(yī)生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。嚴密監(jiān)測呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要時按醫(yī)囑給予消炎、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進痰液排出，以利呼吸。通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開，施行機械呼吸，同時做好其相應的護理。在呼吸道保持通暢的情況下，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑靜脈滴注。指導病人堅持縮唇腹式呼吸，隨時給病人提供支持與幫助。有計劃地安排各種治療和護理操作時間，盡量保證病人充足的休息時間。重點評價呼吸型態(tài)改變情況及呼吸困難的程度（三凹征及使用輔助呼吸?。?。病人的意識水平和精神狀況。動脈血氣分析值的變化。清理呼吸道無效相關因素疲乏，咳嗽無力，呼吸衰竭致虛弱。痰液粘稠。主要表現(xiàn)不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。呼吸音、呼吸的速率、節(jié)律和深度不正常等。痰液粘稠。嗜睡或意識混亂，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇動。痰液為黃色或白色粘稠痰。護理目標保持呼吸道通暢，痰稀少且能咳出。護理措施保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風1-2次，每次15-30min。指導并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。消除或減少相關因素，促使痰液排出，保持呼吸道通暢：對于神志清醒者，鼓勵其有效咳嗽排痰。對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。對于痰多昏迷者，宜用鼻導管吸痰，一般將導管插至咽部送到氣管內(nèi)進行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨礙呼吸而抽不出者，則宜盡早施行氣管或氣管切開，再用負壓器抽吸保持呼吸道通暢。插管病人插管前若不能咳出痰液者，經(jīng)口、鼻、氣管吸痰。插管后如果出現(xiàn)異常呼吸音或氣管壓力增高時給予吸痰。吸痰時注意無菌操作。指導病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和縮唇呼吸，刺激或有意識地用力咳嗽，將痰液咳出。囑病人多飲水，每日保持攝入量在2000ml 以上。重點評價病人呼吸型態(tài)的改變?？人缘念l率，痰液的性質(zhì)、量、顏色有無改變。語言溝通障礙相關因素通氣和換氣功能障礙致呼吸困難，說話費力。動脈血氧分壓下降和二氧化碳分壓升高致腦功能障礙，意識喪失。氣管插管/氣管切開。主要表現(xiàn)呼吸困難，定向力差，說話語無倫次，雜亂無章或無力說話。神志改變：意識障礙加重，昏迷。聽力障礙：別人說話聽不見或無反應。護理目標病人能用改變后的交流方式表達自己的需要。護理措施評估語言溝通障礙的改變。確認可以使用的交流方式：對于呼吸困難的病人盡量減少病人說話次數(shù)；保持病室安靜，減少環(huán)境中嘈雜聲的干擾；鼓勵病人慢慢說，說話之間可以停頓，呼吸或休息一會后接著說。對于氣管插管/氣管切開，說話不清的病人給病人解釋不能說話的原因；同病人交談時要有耐心，態(tài)度和藹，創(chuàng)造一個輕松和諧氣氛，以免病人緊張或煩躁；鼓勵病人慢慢地說，并重復自己的要求，不要急躁。鼓勵病人采取任可方式向工作人員及家屬表達自己的需要。利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。盡量提問一些簡單的句子，可以讓病人用是、否或點頭、搖頭來回答。安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續(xù)性護理，減少無效交流次數(shù)。以輕松的，非指責性的方式為病人提供各種護理。重點評價病人的聽、寫、讀和理解能力，以確定病人簡便而滿意的表達方式。病人能否表達基本需要。改變交流技巧和交流方式。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關因素呼吸困難、呼衰，消耗大量能量。呼衰致代謝加速，消耗能量增加。呼衰致食欲不振，攝入量減少，以及消化呼吸功能障礙。主要表現(xiàn)嘔吐、厭食、惡心。情緒緊張，抑郁，焦慮。體重下降、肌肉松軟無力、血管脆性增加、皮膚彈性差、頭發(fā)干枯等。實驗室檢查可有血清白蛋白降低，血紅蛋白下降，有貧血表現(xiàn)。心率過快，呼吸急促，鼻翼扇動等。護理目標病人體重未下降或增加。面色紅潤，皮膚彈性好。實驗檢查，白蛋白、血紅蛋白達到正常水平。護理措施提供高蛋白，高維生素，高脂肪易消化，無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)，并囑病人少吃多餐，多進食，以維持機體能量。囑病人臥床休息，減少不必要的活動降低消耗。飯前、飯后進行口腔護理，促進病人食欲。創(chuàng)造一個舒適的進餐環(huán)境，協(xié)助病人進食。進食前安排病人體息，以保存體力。定時監(jiān)測體重，白蛋白、血紅蛋白的水平，必要時遵醫(yī)囑靜脈補充能量。提供色、香、味美皆適宜的多樣化食物，刺激病人食欲。鼓勵病人家屬帶給病人平時愛吃的食物。重點評價病人體重情況，每周測體重。監(jiān)測營養(yǎng)狀況，如血清白蛋和血紅蛋白水平。活動無耐力相關因素動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓上升致氧氣運輸功受損，供氧需要失調(diào)。肺部感染、呼吸衰竭及原發(fā)疾病致代謝增加，營養(yǎng)不良。治療頻繁，臥床間長。主要表現(xiàn)病人活動時間不長，或活動一陣后即感乏力，需停下來休息，或臥床不起。護理措施觀察病人的活動程度。去除或減少相關因素：對于焦慮病人：耐心向病人解釋病情，消除焦慮；用溫和的語言提供現(xiàn)實性保證，以減輕病人的焦慮；進行必要的解釋和鼓勵，解除其緊張和顧慮情緒，使這積極配合治療和得到充分休息；向病人講解焦慮對疾病的影響；鼓勵病人與病友聊天、聽音樂、看報紙等，以分散注意力。（2）對供氧失調(diào)的病人：遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢；活動后臥床休息，必要時吸氧，根據(jù)病情逐漸增加活動量，不可過度勞累。（3）對于虛弱和疲乏的病人：保證病人充足的睡眠；與病人共同商量制定活動計劃，先在床上活動四肢，后在床邊活動，逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜；病人外出做檢查，護士應陪同。（4）對于長期臥床病人：向病人講解活動對身體恢復的重要意義；鼓勵病人翻身，預防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；抬高床頭，讓病人坐起；病情允許時，鼓勵病人下床活動。根據(jù)病人需要將日用品放在易伸手拿到的地方。隨時觀察病人，及時了解病人，發(fā)現(xiàn)問題，為病人解決其生活需要。病人外出做檢查或上廁所派專人陪送，保證其安全?；顒忧昂蟊O(jiān)測其血壓、脈搏、呼吸等病情變化。根據(jù)不同病人制定一個可行的活動計劃，并逐漸增加其活動量。重點評價病人的活動能力及下床活動是否需要輔助工具。監(jiān)測病人活動前后心和肺狀況，并觀察活動后反應。六、缺乏知識相關因素對疾病的病程和治療不了解。未受過有關的教育，無信息來源。文化層次低。主要表現(xiàn) 自訴缺乏有關知識和技能并尋求信息。不能尋求必要的醫(yī)療幫助。對必須進行的診斷性研究、檢查、手術、治療以及醫(yī)療指導性隨診的重要性認識不清。亂求醫(yī)。曲解信息，多疑，不能配合治療和護理計劃。護理目標使病人改變行為，以便能預防疾病，促進康復或能適應疾病生活。病人能描述疾病的發(fā)病原因、經(jīng)過、產(chǎn)生癥狀的主要因素及癥狀的控制方法。護理措施向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護理方法。指導病人如何預防