全胸腔鏡肺葉切除術1.ppt

全胸腔鏡肺葉切除 2006年起美國NCCN肺癌診療指引 胸腔鏡肺葉切除術已被正式列入非小細胞肺癌根治手術方式 據(jù)美國胸外科醫(yī)師學會 STS 數(shù)據(jù)庫資料 美國第1例VATS肺葉切除治療肺癌是1992年 此后VATS肺葉切除占全美肺葉切除總量的比例逐年上升 2003年為5 2006年為18 2007年為20 有人推測 到2011年左右 美國境內80 以上的早期肺癌將通過VATS完成 全胸腔鏡肺葉切除現(xiàn)狀 主要為 3cm的I期周圍型肺癌或肺部孤立結節(jié) SPN 要求胸腔無嚴重粘連 肺裂發(fā)育較完全 由有豐富經(jīng)驗的外科醫(yī)師施術時 適應證可適當放寬 高齡和一般情況較差的患者更適合該種術式 全胸腔鏡肺葉切除術手術適應證 主要包括腫瘤較大 中央型肺癌 縱隔淋巴結轉移 嚴重胸腔粘連 不能耐受單肺通氣麻醉 全身情況較差 肝 腎功能和凝血功能紊亂 或不能耐受單肺通氣以及體積較大的腫瘤 直徑 5cm 包括良性腫瘤等 全胸腔鏡肺葉切除術禁忌證 由于對常規(guī)開胸手術的畏懼 極易讓SPN患者患者做出既不理性 更不科學的決策 觀察 目前臨床對SPN的常見處理方法 CT引導下的病理穿刺 肺部孤立結節(jié) SPN 細針穿刺只能吸取少許病變細胞成分做涂片 與組織病理不同 細胞學檢查無法從惡性細胞的組織結構異常以及對周圍正常結構的侵潤 侵襲角度進行觀察 細針病理穿刺是依據(jù)細胞形態(tài)而做出改變而做出判斷 而且受穿刺 取材 制片 染色等技術影響比較大 此外受感染 炎癥等干擾 非腫瘤細胞有時也失去常態(tài) 容易與惡性細胞混淆 所有這些因素都使得細胞診斷的難度遠大于組織診斷 肺部孤立結節(jié) SPN 國外362例接受細針經(jīng)胸穿刺的患者資料顯示 對于惡性疾病 細針穿刺的準確率為85 1 而良性疾病患者僅有40 能夠明確診斷 特別是對于能夠通過胸腔鏡手術活檢的周圍型孤立占位 經(jīng)皮細針穿刺的診斷準確率只有77 這意味著有五分之一的患者不能明確診斷 肺部孤立結節(jié) SPN McKenna闡述胸腔鏡肺葉切除 1 胸腔鏡下解剖性肺葉切除 縱膈淋巴結清掃2 對于完全胸腔鏡下操作或胸壁附加小切口的問題應在滿足上述條件的前提下盡量減少手術創(chuàng)傷 最低標準是胸壁的附加小切口應小于常規(guī)開胸切口 且不使用開胸器 香港大學嚴秉全教授撰文認為其定義是 主要通過注視屏幕操作 手術中很少甚至不用肋骨撐開器 支氣管和血管分開結扎的微創(chuàng)技術 全胸腔鏡肺葉切除術概念 全胸腔鏡下操作時 術者利用胸腔鏡進行觀察和操作 手術切口僅供器械進出及操作即可 無需牽開肋骨 這與小切口手術有質的區(qū)別 同時皮膚切口更小 全胸腔鏡肺葉切除術通常要求雙腔氣管插管全身麻醉 單側健肺通氣 取健側臥位 手術切口一般包括1個1 5cm長的胸腔鏡光源切口 根據(jù)病變情況選擇在腋前線第4或5肋間作1個約4cm長的操作切口和于腋后線第8肋間切1 5cm的輔助切口 通過常規(guī)手術器械和內鏡器械相結合的方法分別處理血管和支氣管來完成肺葉切除 全胸腔鏡肺葉切除術手術方法 全胸腔鏡肺葉切除術 全胸腔鏡肺葉切除術 全胸腔鏡肺葉切除術 全胸腔鏡肺葉切除術 全胸腔鏡肺葉切除術 全胸腔鏡肺葉切除術 全胸腔鏡肺葉切除術 全胸腔鏡肺葉切除術 全胸腔鏡肺葉切除術 全胸腔鏡肺葉切除術 VATS肺癌切除術并不是一個完全定型的手術 國內不同的醫(yī)學中心在手術細節(jié)上有所差異 但這些差異并不重要 重要的是都應遵循常規(guī)手術中標準的肺葉切除術包括對肺血管和支氣管分別進行結扎 解剖性徹底的肺葉切除術和徹底的淋巴結清掃的原則 全胸腔鏡肺葉切除術手術方法 2006版美國NCCN肺癌診療指引已將胸腔鏡肺葉切除術正式列入非小細胞肺癌根治手術方式McKenna等的文章顯示胸腔鏡肺葉切除安全性和根治性方面至少可以達到開胸手術水平 2009年5月悉尼大學教學醫(yī)院胸心外科TristanD Y教授包括患者2 641例 其中VATS組1 391例 開胸組1 250例 最終薈萃分析表明VATS肺葉切除對早期NSCLC安全 有效 全胸腔鏡肺葉切除術有關安全性與根治性問題 常見原因包括葉間裂分裂差或胸腔粘連 縱隔淋巴結粘連或轉移 腫瘤巨大 切割縫合器使用不當 血管出血等 在國內淋巴結干擾和肺血管意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸的最主要原因 全胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸問題 因此若全胸腔鏡肺葉切除術中遇到淋巴結界限不清 與血管粘連緊密 甚至打開動脈鞘都無法游離時 出血難以控制或發(fā)生臟器損傷 應該當機立斷轉開胸手術 這不是手術失敗 而是應當提倡的做法 全胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸 首先 它需要有良好的傳統(tǒng)開胸手術的基本技能作為基礎 一個合格的胸腔鏡醫(yī)師首先應該是一個合格的胸外科醫(yī)師 一切都要從頭學起 在學習之初 要從鏡下操作的基本功練起 就是必須要重新訓練我們的眼 適應二維操作 手 適應特殊長柄器械的遠距離操作 和鏡下解剖 局域放大的解剖知識 需要花很多時間去訓練和體味 全胸腔鏡肺葉切除術手術學習曲線 其次一個很重要的點就是找到適合自己的方法 找到了合適的方法 就能達到事半功倍的效果 相信掌握上述關鍵技巧后一定要遵守循序漸進的原則 切不可為做胸腔鏡而做 牢記病人的利益第一 以微小的創(chuàng)傷完成治療始終是外科醫(yī)生的追求目標 然而實現(xiàn)這一目的決不能以犧牲整體效果為代價 新技術應用必須超過或等同于