姑息治療和人文關(guān)懷 優(yōu)秀課件.ppt

腫瘤治療從心開(kāi)始 淺談姑息治療與人文關(guān)懷 人作為整體 分為心理和軀體兩部分軀體 許多系統(tǒng)和子系統(tǒng)通常 忽視精神心理 重視各種臨床治療手段隨著醫(yī)學(xué)模式的改變 逐漸認(rèn)識(shí)到身心和諧的重要性 重新將分離的身心合并起來(lái) 考慮將人作為一個(gè)整體 重視心理對(duì)疾病的影響 呼喚新的醫(yī)學(xué)模式 對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn) 醫(yī)學(xué)正陷入一個(gè)怪圈 應(yīng)該刷新醫(yī)學(xué)模式 從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向 生物 心理 社會(huì) 醫(yī)學(xué)模式 20世紀(jì)的醫(yī)學(xué) 在生物探索與服務(wù)方面已經(jīng)做了太多太多的努力 但是社會(huì)與公眾非但不感激反而抱怨 責(zé)難聲越來(lái)越強(qiáng)烈 科學(xué) 喬治 C 恩格爾1977 4 心理社會(huì)腫瘤學(xué) Psycho Oncology 心理學(xué) 社會(huì)學(xué) 腫瘤學(xué) 心理社會(huì)腫瘤學(xué) 心理社會(huì)腫瘤學(xué)名副其實(shí)的先鋒 吉米 霍蘭 JimmieHolland 20世紀(jì)70年代她在美國(guó)及世界范圍內(nèi)創(chuàng)建了心理社會(huì)腫瘤學(xué)這一交叉學(xué)科 30年來(lái)她堅(jiān)持不懈的努力 使得該學(xué)科在全球范圍內(nèi)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展 我將幫助所有癌癥患者及其家屬應(yīng)對(duì)人生最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn) 尋找內(nèi)心最強(qiáng)大的資源 并找出每個(gè)人應(yīng)對(duì)逆境的最有效的方法 吉米 霍蘭 醫(yī)學(xué)不能只是裝進(jìn)試管里的各種實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)也不僅僅是裝在瓶子里的各種藥物 癌癥人性的一面 JimmieHolland 2000 醫(yī)乃人術(shù) 醫(yī)乃仁術(shù) 病人應(yīng)該是現(xiàn)實(shí)存在的 活生生的人 而非一個(gè)病灶 一個(gè)瘤子 哪怕他的瘤子已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移醫(yī)生應(yīng)該首先關(guān)注的是這個(gè) 人 這個(gè)人對(duì)自己所患疾病的心理感受 他的 肉身 正在經(jīng)受的折磨 他與常人不同的精神需求 而不能把他看成是一個(gè) 瘤子的載體 腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷 醫(yī)生習(xí)慣將病人分成 有治療價(jià)值 和 無(wú)治療價(jià)值 兩類后者恰恰是最需要享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和服務(wù)的 腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷 姑息治療與人文關(guān)懷 姑息治療的概念 WHO的定義姑息治療是對(duì)那些對(duì)治愈性治療不反應(yīng)的病人完全的主動(dòng)的治療和護(hù)理控制疼痛及有關(guān)癥狀 并對(duì)心理 社會(huì)和精神問(wèn)題予以重視其目的是為病人和家屬贏得最好的生活質(zhì)量姑息治療同樣適用于早期腫瘤病人 將姑息治療與抗腫瘤治療相結(jié)合 癌癥姑息治療的含義 姑息治療要堅(jiān)定生命的信念 并把死亡看做是一正常的過(guò)程 既不促進(jìn)也不推遲死亡 把精神和心理治療統(tǒng)一在一起姑息治療要使病人在臨終前過(guò)一種盡可能主動(dòng)地生活 使家屬能應(yīng)付及正確對(duì)待病人生存期間的一切情況 以及最后自己所承受的傷痛癌癥姑息治療反對(duì)放棄治療 反對(duì)過(guò)度治療 反對(duì)安樂(lè)死 反對(duì)任何不尊重生命的做法 對(duì)姑息治療理解的誤區(qū) 姑息治療就是晚期腫瘤的 等死 治療姑息治療不是積極治療姑息治療的病人都是臨終病人 沒(méi)有希望了姑息治療 臨終關(guān)懷 早期姑息治療的積極作用 貫穿癌癥治療的全過(guò)程 三個(gè)階段 NCCN 一旦確診癌癥 應(yīng)在患者心中盡早建立姑息治療的概念作用 控制癥狀 改善生活質(zhì)量 延長(zhǎng)生存時(shí)間 合理資源分配 重視腫瘤患者的姑息治療 姑息治療是有效的整體治療 對(duì)癌癥患者心理 生理包括疼痛 精神狀態(tài) 生活質(zhì)量等的全面考慮 充分體現(xiàn)人性化理念 WHO專家共識(shí) 根治性治療與姑息性治療并非相互排斥 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)難以獲得根治性治療措施 有必要把更多資源用于姑息治療 研究結(jié)果 2010年 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 發(fā)表由麻省總醫(yī)院 耶魯腫瘤中心和斯米諾腫瘤醫(yī)院共同完成的關(guān)于晚期非小細(xì)胞肺癌治療的 期隨機(jī)臨床研究結(jié)果 姑息治療花費(fèi)很少 近3個(gè)月的生存優(yōu)勢(shì)足以使其和目前公認(rèn)昂貴的生物靶向相媲美 癌癥患者的心理表現(xiàn) 恐懼心理 人群中普遍存在著 談癌色變 的現(xiàn)象 認(rèn)為癌癥是不治之癥 癌癥患者對(duì)自己得了癌癥更是驚恐萬(wàn)分 給自己判了 死刑 悲觀心理 在得知自己確診為癌癥以后的患者 或在癌癥的治療的過(guò)程中出現(xiàn)病情的反復(fù) 復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的病人 可能出現(xiàn)悲觀的心理狀態(tài) 病人往往情緒極其低落而不能自拔 對(duì)未來(lái)的生活失去信心 抑郁心理脆弱心理敏感心理焦慮心理仇視心理否認(rèn)心理 反復(fù)求醫(yī) 癌癥患者焦慮抑郁發(fā)生率 抑郁焦慮情緒是最常見(jiàn)的精神心理?yè)p害之一 抑郁與焦慮對(duì)惡性腫瘤病人的治療與康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響 而惡性腫瘤又能引起和加重病人抑郁和焦慮情緒 癌癥患者焦慮抑郁發(fā)生率 2011年一項(xiàng)meta分析 包括14個(gè)國(guó)家 10 071名腫瘤患者的70項(xiàng)研究的調(diào)查結(jié)果顯示 抑郁癥的患病率16 3 其中嚴(yán)重抑郁癥14 9 焦慮的患病率10 3 MitchellAL ChanM BhattiH etal LancetOncol 2011Feb 12 2 114 5 癌癥患者焦慮抑郁發(fā)生率 國(guó)內(nèi)最新的一項(xiàng)報(bào)道 161名癌癥患者中焦慮發(fā)生率19 2 抑郁發(fā)生率50 9 輕度焦慮占16 1 輕度抑郁33 5 中重度焦慮3 1 中重度抑郁17 4 劉景麗 邱紅 劉東伯等藥品評(píng)價(jià) 2012 9 3 24 8 癌癥患者焦慮抑郁發(fā)生率 乳腺癌與肺癌 近40 及30 6 患者有抑郁及焦慮傾向胃腸道惡性腫瘤 焦慮抑郁的發(fā)生率高達(dá)44 2 香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床腫瘤學(xué)系 很多腫瘤患者常見(jiàn)的軀體主訴可能是由焦慮 抑郁等心理因素造成的 失眠早醒頭痛 背痛 各種軀體疼痛胸悶心慌食欲減退 體重下降腹脹 便秘 腹瀉容易疲勞 休息也不能緩解 忽視心理問(wèn)題 醫(yī)生不重視大多數(shù)醫(yī)生關(guān)心的更多的是如何診斷 治療 治療方案的制定等等 從而忽視了患者心理問(wèn)題專家忽視 我們應(yīng)該怎么做呢 我們的理念 腫瘤治療 從心開(kāi)始 關(guān)注患者的心理變化 注重醫(yī)患溝通 心情 感情 醫(yī)患溝通現(xiàn)狀 日本173 患絕癥病人想了解自己的預(yù)后90 更希望從醫(yī)生那里得到直接的答復(fù)60 的醫(yī)生選擇是向病人家屬告訴病情澳大利亞2癌癥已轉(zhuǎn)移的患者中 91 的人認(rèn)為 如果醫(yī)生討論病情時(shí)顯得急躁或焦慮 自己就會(huì) 不抱以希望 美國(guó)3研究表明 參與診療的要求常由病人提出 而不是由醫(yī)生提出建立合作關(guān)系的要求1 Miyashita etal PalliatSupportCare 2006 4 3892 hagerty etal Jclinoncol 2005 23 12783 street etal Medcare 2005 43 960 中國(guó)現(xiàn)狀 中國(guó)1癌癥病人非常需要相關(guān)信息和得到精神支持病人將醫(yī)生 護(hù)士 家庭成員和病友看作自己的支柱病人需要鼓勵(lì) 同情 醫(yī)療信息和實(shí)用的指導(dǎo)2病人不需要悲觀的態(tài)度 冷漠和親屬的過(guò)度保護(hù)2中國(guó)醫(yī)生進(jìn)行溝通技能評(píng)估3分?jǐn)?shù)24 78 畢業(yè)時(shí)間越長(zhǎng)的醫(yī)生得分越低 1 JELiu etal JAdvNurs 2005 52 262 2702 JELiu etal CancerNurs2005 28 348 354 3 CSChan etal MedEduc 2003 37 514 526 醫(yī)患溝通有意義嗎 溝通重要但問(wèn)題普遍存在1醫(yī)生未使病人說(shuō)出完整的主訴多數(shù)病人并不抱怨醫(yī)生的能力 而是抱怨醫(yī)患溝通 高質(zhì)量的醫(yī)患溝通產(chǎn)生積極的結(jié)果當(dāng)病人感到被傾聽(tīng)和理解時(shí) 即使問(wèn)題沒(méi)得到解決 也能減輕他們的焦慮提高病人參與醫(yī)療的程度可以 增進(jìn) 滿意度 依從性 愉快感改善醫(yī)生工作環(huán)境 治療結(jié)果減少糾紛 心理壓力1 Simpson etal BMJ 1991 303 1385 7 醫(yī)生與病人不同的角度醫(yī)患對(duì)溝通目的的理解和要求有偏差 醫(yī)生想 盡快聽(tīng)到病人的病史和主訴得到相關(guān) 事實(shí) 以準(zhǔn)確地作出診斷確定病人明白家庭護(hù)理和服藥的醫(yī)囑病人依從自己的醫(yī)囑 病人想 確信醫(yī)護(hù)人員愿意幫助自己了解自己的主要健康問(wèn)題聽(tīng)到自己疾病的預(yù)后知道自己的疾病如何治療 自己是否可以選擇 醫(yī)患溝通的目標(biāo) 建立信任 取得患方信任 儀容儀表整齊態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)患者呵護(hù)備至對(duì)患者如兄弟 鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病 消除患者緊張情緒及時(shí)化解敵意態(tài)度盡早建立信任關(guān)系 醫(yī)患溝通的目標(biāo) 通報(bào)情況 了解病情耐心細(xì)致的詢問(wèn)病史和查體確定需要輔助檢查項(xiàng)目告知診療的思路讓病人了解為什么如此診斷講明診療的原則和注意事項(xiàng)爭(zhēng)取病人和親屬的配合講明病人依從性的重要治病需要信心和耐心何時(shí)需到醫(yī)院隨診感謝病人的信任 醫(yī)患溝通的目標(biāo) 相互理解 及時(shí)進(jìn)行科普教育 讓病人能夠以科學(xué)的態(tài)度對(duì)待疾病了解同疾病相比醫(yī)療還是相對(duì)落后的了解其所患疾病的病情及其發(fā)病原理了解治病需要過(guò)程和時(shí)間了解所選治療措施有可能失敗了解醫(yī)生是人不是神 不可能治愈所有疾病通報(bào)患方你為他所做的一切你天天在關(guān)心患者的病情變化你及時(shí)采取了新的診療方法新的診療方法可能的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)護(hù)人員的努力病人的病情需要如此 一切都是為病人著想 醫(yī)患溝通技巧 第一步 開(kāi)場(chǎng) 1 自我介紹問(wèn)候病人認(rèn)識(shí)病人及陪同人員在下面的交談中可稱呼病人及家屬名字保證注意力不分散電話干擾其他人進(jìn)出 坐下來(lái)與病人進(jìn)行眼神的接觸 避免 背對(duì)著病人只關(guān)注文字材料或在電腦上進(jìn)行記錄如果需要記錄 停止談話再記錄信息關(guān)注病人的健康狀況表現(xiàn)出關(guān)心和尊重 建立和諧關(guān)系醫(yī)生 在我們討論你的疾患前 我想知道你個(gè)人的一些事情 病人 醫(yī)生 你的意思是什么呢 醫(yī)生 告訴我你認(rèn)為對(duì)自己而言重要的是什么 住哪兒 跟誰(shuí)住在一起 做什么樣的工作 閑時(shí)干什么 表現(xiàn)得自信和自如將病人引向診療過(guò)程 首先我們談?wù)劕F(xiàn)在的情況 然后做檢查 再共同制定計(jì)劃 對(duì)病人作出保密的承諾Platt Gordon 2005 FieldGuidetotheDifficultPatient 醫(yī)患溝通技巧 第一步 開(kāi)場(chǎng) 2 醫(yī)患溝通技巧 第二步 主動(dòng)傾聽(tīng) 1 醫(yī)患溝通技巧 第二步 主動(dòng)傾聽(tīng) 2 鼓勵(lì)病人告知他 她所有的故事 以便識(shí)別主要問(wèn)題 還有什么問(wèn)題嗎 這些問(wèn)題中哪一個(gè)最令你煩惱 你今天想達(dá)到什么樣的目的 允許病人不被打斷地說(shuō)下去20年前就有研究表明 住院醫(yī)生平均每隔18s就打斷一次病人1近來(lái)調(diào)查 家庭醫(yī)生在病人說(shuō)23s再打斷他們2如果不被打斷 病人平均的說(shuō)話不超過(guò)90s1如果病人停頓或說(shuō)話減慢 不要顯得不耐煩3如果顯得匆匆忙忙 就算診治再正確 病人也不可能對(duì)你滿意1 HBBeckmanandRMFrankel AnnIntMed 1984 101 692 696 2 K Marvel etal Jama 1999 281 283 287 3 CTeutsch MedClinNAm 87 1115 1145 醫(yī)患溝通技巧 第二步 主動(dòng)傾聽(tīng) 3 積極地傾聽(tīng) 積極傾聽(tīng)是顯示對(duì)病人關(guān)心的一種方式語(yǔ)言和手勢(shì)如 點(diǎn)頭 嗯 我在聽(tīng) 請(qǐng)繼續(xù) 前傾向病人 顯示你在仔細(xì)傾聽(tīng) 開(kāi)放的心態(tài) 如果你習(xí)慣于每18或23s就要打斷病人談話 要克服掉在聽(tīng)完病史前就得出結(jié)論的毛病 醫(yī)患溝通技巧 第二步 主動(dòng)傾聽(tīng) 4 醫(yī)生需要觀察病人情感暗示 非言語(yǔ)溝通 身體語(yǔ)言 語(yǔ)速和語(yǔ)調(diào) 面部表情注意發(fā)現(xiàn)憤怒 擔(dān)心 沮喪反應(yīng)是否適合當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景 醫(yī)學(xué)征象 如熱燙 緋紅 乏力 疼痛痙攣Platt Gordon 2005 FieldGuidetotheDifficultPatient 病人觀察到的醫(yī)生的暗示 身體語(yǔ)言 語(yǔ)氣 面部表情顯得自信 放松不要對(duì)病人所說(shuō)的話反應(yīng)過(guò)度 如蹙額 揚(yáng)眉 轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛 醫(yī)患溝通技巧 第二步 主動(dòng)傾聽(tīng) 5 非言語(yǔ)溝通 仔細(xì)傾聽(tīng)并讓病人知道你在傾聽(tīng) 鏡像反饋法 表明你聽(tīng)懂了被告知的話 也就是說(shuō)你覺(jué)得異常疲憊已有一個(gè)多月了 那種情況肯定讓人壓力很大 是的 我認(rèn)識(shí)到你擔(dān)心 當(dāng)然 我同意 Platt Gordon 2005 FieldGuidetotheDifficultPatient 醫(yī)患溝通技巧 第二步 主動(dòng)傾聽(tīng) 6 幫助病人講述他 她故事的策略主動(dòng)鼓勵(lì)病人繼續(xù)或詳細(xì)闡述 請(qǐng)繼續(xù)講 告訴我更多的東西 能否解釋一下你所說(shuō)的頭暈指的是什么 允許沉默 不要顯得不耐煩 病人可能需要時(shí)間來(lái)組織自己的思維 使用解釋說(shuō)明的陳述方式 你好像在告訴 你睡眠困難 醫(yī)患溝通技巧 第二步 主動(dòng)傾聽(tīng) 7 心理輔導(dǎo)與治療 信心療法良好氛圍榜樣的力量 信心療法 營(yíng)造良好環(huán)境 所有患者都渴望得到愛(ài)護(hù)和關(guān)照鼓勵(lì)親屬積極參與 親人的鼓勵(lì)和支持 更能激發(fā)患者產(chǎn)生頑強(qiáng)的意志保持坦然心境 可挖掘出自身抗癌的潛在能力事半功倍 營(yíng)造良好環(huán)境 硬件 軟件 心理講座 醫(yī)患互動(dòng) 溫暖的環(huán)境齊全的設(shè)施 心理疏導(dǎo)鼓勵(lì)患者家屬參與患者相互教育效果更佳 心理疏導(dǎo) 發(fā)泄療法 轉(zhuǎn)移注意力 培養(yǎng)相應(yīng)有益于身體健康的愛(ài)好 如種花 養(yǎng)鳥(niǎo) 書(shū)法 美工 聽(tīng)音樂(lè)等 將其注意力轉(zhuǎn)移到興趣愛(ài)好中 放松身心 活躍身心 不良情緒會(huì)逐步得到改善 疏導(dǎo)情緒 減輕思想負(fù)擔(dān) 釋放郁悶 消除顧慮 讓患者宣泄